張勤致，陽建國(guó)

重型顱腦損傷患者生命體征及血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，如何控制顱內(nèi)壓及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)是臨床治療中的重要環(huán)節(jié)，而有效的顱內(nèi)壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)則為臨床治療成功的前提。目前重型顱腦損傷多模態(tài)功能監(jiān)測(cè)技術(shù)及理念，特別是微創(chuàng)聯(lián)合監(jiān)測(cè)技術(shù)已為多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可[1]，脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量（PICCO)及顱內(nèi)壓（ICP）等微創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)亦已為大家所接受[2]。而加強(qiáng)對(duì)患者多模態(tài)微創(chuàng)聯(lián)合監(jiān)測(cè)的規(guī)范化、專業(yè)化、流程化護(hù)理管理，對(duì)于正確測(cè)量PICCO、ICP等參數(shù)數(shù)值，減少導(dǎo)管留置時(shí)間、住院時(shí)間及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，提高家屬護(hù)理滿意度，改善患者預(yù)后具有重要意義。為此，本文探討了臨床護(hù)理路徑在重型顱腦損傷多模態(tài)微創(chuàng)聯(lián)合監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用效果，以期為臨床提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集湖州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2016年1月至2020年3月治療的重型顱腦損傷患者91例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的頭部外傷史，傷后有意識(shí)障礙；（2）頭顱CT影像顯示有顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫和腦干損傷等；（3）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分；（4）患者家屬對(duì)本研究方案知情同意，并簽有知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）于1周內(nèi)因治療無效死亡者；（2）既往有嚴(yán)重性基礎(chǔ)疾患者；（3）嚴(yán)重多發(fā)傷致多器官功能不全者；（4）因家屬原因，放棄相關(guān)系統(tǒng)性治療者；（5）因各種原因中途放棄相關(guān)治療，提前出院者；（6）出院后失聯(lián)者；（7）病情隨訪未達(dá)到6個(gè)月者。依據(jù)術(shù)后護(hù)理方法不同而分為兩組：對(duì)照組（44例）及觀察組（47例），對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理方法干預(yù)，觀察組予臨床護(hù)理路徑方法干預(yù)。兩組患者年齡、性別、GCS評(píng)分、瞳孔散大、顱腦傷情、術(shù)中初始顱內(nèi)壓及手術(shù)治療方法差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。該研究治療及護(hù)理方案通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 臨床資料比較

1.2 方法 所有患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室予PICCO、ICP等多模態(tài)微創(chuàng)聯(lián)合監(jiān)測(cè)，同時(shí)根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果實(shí)施機(jī)械通氣治療、液體治療、血管活性藥物治療、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、控制顱內(nèi)壓、優(yōu)化腦灌注及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等相應(yīng)治療。

對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理方法：做好置PICCO管前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好穿刺所需物品，正確連接設(shè)備并排氣備用；做好置管配合，熟悉置管流程，預(yù)見性地提供每一步驟所需物品，密切配合醫(yī)生順利完成置管操作，有力地保障了患者的安全；做好ICP、PICCO的導(dǎo)管護(hù)理，保證所有導(dǎo)管連接通暢，避免折疊、扭曲，妥善固定，避免導(dǎo)管堵管，導(dǎo)管護(hù)理過程中嚴(yán)格無菌操作，保證ICP導(dǎo)管頭皮出口端及PICCO動(dòng)脈導(dǎo)管的穿刺點(diǎn)均用無菌敷料覆蓋；做好參數(shù)監(jiān)測(cè)及病情觀察，床位護(hù)士及時(shí)預(yù)見性捕捉有價(jià)值的臨床信息，通知醫(yī)師采取措施；做好并發(fā)癥的護(hù)理，發(fā)現(xiàn)ICP導(dǎo)管引流不通暢時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)師疏通，PICCO導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生血栓堵塞管道時(shí)，床位護(hù)士應(yīng)及時(shí)抽出血塊加以疏通，沖洗管道時(shí)嚴(yán)防空氣栓塞，ICP導(dǎo)管頭皮出口端及PICCO導(dǎo)管皮膚穿刺處出現(xiàn)紅腫、滲血、滲液，應(yīng)及時(shí)予消毒，如患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，應(yīng)立即拔管；做好拔管護(hù)理，防止拔管后滲出。

觀察組在上述常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取臨床護(hù)理路徑進(jìn)行護(hù)理干預(yù)：（1）患者入住急診監(jiān)護(hù)室或重癥醫(yī)學(xué)科后，安排專人護(hù)理（即床位護(hù)士或責(zé)任護(hù)士），責(zé)任護(hù)士立即對(duì)家屬進(jìn)行宣教，責(zé)任護(hù)士應(yīng)充分了解患者病情，并制定相應(yīng)的臨床護(hù)理路徑表，并將制定好的臨床護(hù)理路徑表發(fā)給家屬讓其詳細(xì)了解，同時(shí)讓家屬簽署臨床護(hù)理路徑知情同意書；（2）在PICCO動(dòng)脈導(dǎo)管置留前，責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)師對(duì)家屬做好PICCO監(jiān)測(cè)的相關(guān)知識(shí)介紹及答疑，并對(duì)家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高家屬對(duì)ICP、PICCO等多模態(tài)微創(chuàng)聯(lián)合監(jiān)測(cè)的必要性以及安全性的認(rèn)識(shí)，消除家屬的不良情緒，爭(zhēng)取家屬的積極配合；（3）PICCO置管通常于術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行，置管前準(zhǔn)備及置管配合詳細(xì)情況同對(duì)照組，但與對(duì)照組不同的是責(zé)任護(hù)士必須嚴(yán)格按照制定好的臨床護(hù)理路徑表上進(jìn)行，并且每完成一個(gè)步驟護(hù)士必須簽字確認(rèn)；（4）術(shù)后第1天，每小時(shí)檢查1次PICCO、ICP導(dǎo)管的固定情況，確保導(dǎo)管通暢，同時(shí)詳細(xì)記錄導(dǎo)管的位置、外露刻度、導(dǎo)管是否滑動(dòng)、與頭部ICP導(dǎo)管相連的引流袋的高度及腦脊液引流量等信息；每小時(shí)進(jìn)行1次鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)分，確保患者處于最佳鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜狀態(tài)；（5）術(shù)后第2天，由護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行全面督查及指導(dǎo)，查看各項(xiàng)臨床護(hù)理路徑措施執(zhí)行情況以及護(hù)理記錄情況，對(duì)護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題，進(jìn)行認(rèn)真分析討論，找出解決問題的方法；（6）術(shù)后第3天，重新評(píng)估導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)級(jí)別，重新調(diào)整固定導(dǎo)管；PICCO導(dǎo)管皮膚穿刺處應(yīng)每天更換3M透明敷貼，ICP導(dǎo)管頭皮出口端為無菌紗布覆蓋，責(zé)任護(hù)士應(yīng)提醒醫(yī)師打開敷料了解頭皮穿刺部位固定、滲出及是否紅腫等情況，及時(shí)消毒、換藥及妥善固定ICP導(dǎo)管；常規(guī)留取腦脊液化驗(yàn)，了解顱內(nèi)病情，留取ICP引流袋腦脊液時(shí)需嚴(yán)格無菌操作；（7）術(shù)后第4天開始，做好并發(fā)癥的護(hù)理，如導(dǎo)管的通暢堵塞護(hù)理，穿刺部位的紅腫、滲血、滲液護(hù)理，預(yù)防導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管護(hù)理，預(yù)防顱內(nèi)感染護(hù)理等；（8）患者頭部病情穩(wěn)定，顱內(nèi)壓有效控制時(shí)可考慮拔除ICP監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，拔管后密切關(guān)注頭皮滲出及紅腫情況，并作相應(yīng)記錄；患者血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)正常，可考慮拔除PICCO導(dǎo)管，動(dòng)脈導(dǎo)管拔除后按壓15～30 min，并加壓包扎，予1.0～1.5 kg沙袋壓迫6～8 h，同時(shí)觀察肢體溫度、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況[3]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用及導(dǎo)管留置時(shí)間，堵管、血栓、菌血癥、顱內(nèi)感染及非計(jì)劃性拔管等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，記錄家屬護(hù)理滿意度評(píng)分（100分為滿分，分?jǐn)?shù)越高說明滿意度越高）以及6個(gè)月后GCS。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般恢復(fù)情況比較 觀察組平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用及導(dǎo)管留置時(shí)間均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組一般恢復(fù)情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生堵管2例，血栓1例，菌血癥或顱內(nèi)感染2例。對(duì)照組發(fā)生堵管8例，血栓6例，菌血癥或顱內(nèi)感染8例，非計(jì)劃性拔管4例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2≥4.239，P＜0.05）。

2.3 兩組護(hù)理滿意度、預(yù)后比較 觀察組家屬護(hù)理滿意度（93.78±4.56）分高于對(duì)照組（87.22±5.03）分（t=7.087，P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月，觀察組GCS評(píng)分良好25例，中殘12例，重殘3例，植物生存5例，死亡2例，恢復(fù)良好率為78.72%（37/47）；對(duì)照組良好16例，中殘9例，重殘6例，植物生存4例，死亡9例，恢復(fù)良好率為56.82%（25/44）。觀察組恢復(fù)良好率高于對(duì)照組（2=5.022，P＜0.05）。

3 討論

臨床護(hù)理路徑是根據(jù)臨床實(shí)際需要而制定的一種護(hù)理模式，按照路徑表使患者接受系統(tǒng)的、流程化的護(hù)理干預(yù)[4]，是一種科學(xué)高效的護(hù)理新模式，具有計(jì)劃性、針對(duì)性、可視性及可操作性[5]。有學(xué)者研究顯示，臨床護(hù)理路徑能減少PICCO監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的留置時(shí)間，還可明顯減少堵管、血栓、動(dòng)脈導(dǎo)管感染及非計(jì)劃性拔管等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。筆者認(rèn)為PICCO是用于液體管理的新技術(shù)，其監(jiān)測(cè)多項(xiàng)重要血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，在穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)及控制容量方面具有重要的臨床意義。臨床護(hù)理路徑能減少PICCO監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的留置時(shí)間，說明臨床護(hù)理路徑有助于較早穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)又能有效控制顱內(nèi)壓、優(yōu)化腦灌注，因而有助于較早拔除頭部ICP監(jiān)測(cè)導(dǎo)管。由此可見，臨床護(hù)理路徑不僅能減少PICCO監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的留置時(shí)間，還能減少ICP監(jiān)測(cè)導(dǎo)管的留置時(shí)間。眾所周知導(dǎo)管拔除時(shí)間越早，相應(yīng)的堵管、血栓、導(dǎo)管感染及非計(jì)劃性拔管等發(fā)生概率就越少。本研究中觀察組PICCO與ICP導(dǎo)管留置時(shí)間較對(duì)照組明顯降低，堵管、血栓、菌血癥、顱內(nèi)感染及非計(jì)劃性拔管等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，這與觀察組采取臨床護(hù)理路徑有密切的關(guān)系。

研究顯示，臨床護(hù)理路徑能降低患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用，提高家屬滿意度，改善患者預(yù)后[6-7]。筆者分析如下：臨床護(hù)理路徑使診療、護(hù)理工作有序，減少遺漏項(xiàng)目，縮短患者住院天數(shù)；避免了工作的遺漏和人為的延遲，減少了工作的盲目性，使護(hù)理工作變得有預(yù)見性及有針對(duì)性，減少了護(hù)理意外事件的發(fā)生；有利于各項(xiàng)工作的協(xié)調(diào)，提高了工作效率，使患者在最短時(shí)間內(nèi)獲得高質(zhì)量的診療護(hù)理.減少了資源浪費(fèi)，從而降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用；責(zé)任護(hù)士對(duì)家屬的尊敬，與家屬的積極溝通，不但能獲得家屬的積極配合與理解，還能提高家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)院的滿意度；降低患者住院天數(shù)本身就有利于降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。該研究中觀察組平均住院天數(shù)及住院醫(yī)療費(fèi)用較對(duì)照組明顯降低，家屬滿意度、患者恢復(fù)良好率較對(duì)照組好，與上述學(xué)者的研究結(jié)果一致。筆者認(rèn)為，除上述原因外，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，特別是顱內(nèi)感染及菌血癥的發(fā)生率下降是患者住院天數(shù)及住院醫(yī)療費(fèi)用降低、患者預(yù)后改善的重要原因。