裘曉棟，陳芝武，林光豪，鄭鈞水，楊專，王揚劍，魏鵬

皮膚體表惡性腫瘤是指發(fā)生在身體表淺部位的惡性腫瘤，除含皮膚腫瘤外，尚包括其他淺層組織發(fā)生的腫瘤，在臨床上十分常見[1]。皮膚體表惡性腫瘤呈侵襲性生長，與周圍組織邊界不清，手術(shù)治療時需擴大切除腫瘤本身及其周圍一定距離和深度的組織[2]，因此術(shù)后組織缺損往往較大，創(chuàng)面也常因張力較大而難以直接縫合，尤其是在皮膚、皮下組織致密的軀干部。臨床上對于手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)面，常選擇植皮、局部皮瓣轉(zhuǎn)位及游離皮瓣等方式來修復(fù)[3]，這些方案不但延長了治療周期，增大感染的風(fēng)險[4]，而且存在供區(qū)感覺缺失，美觀程度較差，加重患者痛苦，增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)等缺點[5]。為解決上述問題，許多學(xué)者開始嘗試性地采用皮膚牽張器來持續(xù)牽引傷口皮膚，以達到關(guān)閉創(chuàng)面的目的[6]。本研究擬探討皮膚牽張器在軀干部惡性腫瘤切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年10月至2018年11月寧波市第一醫(yī)院收治的軀干部惡性腫瘤切除術(shù)后創(chuàng)面缺損患者11例，其中男5例，女6例；年齡22～61歲，平均（52.0±8.6）歲。腫瘤位于腰背部7例，其中隆突性纖維肉瘤2例，皮膚鱗狀上皮癌2例，皮膚基底細胞癌2例，皮膚鱗狀上皮癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例；胸腹部4例，其中皮膚鱗狀上皮癌2例，皮膚基底細胞癌2例。腫瘤切除后創(chuàng)面大小為4.5cm×6.0cm～2.0cm×25.5cm。手術(shù)時機為確診后1周內(nèi)即行腫瘤擴大根治術(shù)，發(fā)現(xiàn)腫瘤至手術(shù)切除間隔1～12個月，平均（5.0±2.6）個月。術(shù)前均行胸部CT及腹部B超檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶。5例患者已在術(shù)前行活檢明確腫物性質(zhì)，所有手術(shù)標(biāo)本均行常規(guī)病理切片確診。

1.2 手術(shù)方法 均在全身麻醉下實施手術(shù)。術(shù)前確診為皮膚鱗癌、皮膚隆突纖維肉瘤者擴大切除周圍3 cm組織，術(shù)前確診為基底細胞癌者擴大切除周圍2cm組織，術(shù)中確診為皮膚隆突纖維肉瘤、基底細胞癌者切取深度為肌膜下層肌肉表面（圖1～2），鱗癌者切除至肌肉深層[7]。腫瘤切除后的創(chuàng)面四周及基底均送冰凍切片，確保切除范圍內(nèi)無腫瘤細胞殘留，之后予苯扎氯銨溶液、0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗術(shù)野。更換手套及器械，加鋪無菌巾，創(chuàng)面徹底止血，納入病例腫瘤切除后創(chuàng)面均難以直接閉合，確認周圍皮膚完整后，于張力最大處安裝皮膚牽張器，牽拉方向應(yīng)平行創(chuàng)面長軸，若創(chuàng)面長軸較長，則安裝多副牽張器，距創(chuàng)緣兩側(cè)2cm處各以1.0或1.5克氏針經(jīng)真皮下穿出皮膚，連接牽張器，上緊螺母固定牢靠，調(diào)節(jié)牽力至皮膚充分緊張（圖3），局部以負壓封閉引流材料覆蓋創(chuàng)面以確保無菌。

圖1 術(shù)前設(shè)計切除范圍

圖3 術(shù)后1周皮膚牽張器閉合創(chuàng)面

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后持續(xù)牽引，牽力選擇以使周圍皮膚充分緊張而未出現(xiàn)疼痛為止，確保皮膚保持在健康的最大牽張狀態(tài)。密切觀察皮緣松緊度及皮緣血供，如有皮緣松弛，重新調(diào)節(jié)牽力拉緊皮膚；若出現(xiàn)皮緣缺血，則減小牽力避免進一步損傷。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，牽拉1～2周確認能直接閉合創(chuàng)面后拆除皮膚牽張器，適當(dāng)游離皮下組織后，縫合創(chuàng)緣皮膚及皮下組織。

2 結(jié)果

10例術(shù)后均I期愈合（圖4～6），其中2例出現(xiàn)牽拉部位疼痛（視覺疼痛評分約6分），觀察局部血運正常后予利多卡因凝膠鎮(zhèn)痛治療好轉(zhuǎn)；1例治療過程中發(fā)生皮膚輕度撕脫，予調(diào)整牽力后緩解；1例因針孔感染于治療過程中拆除牽張器，余創(chuàng)面7.0 cm×2.5 cm大小，予以換藥治療，術(shù)后1個月創(chuàng)面完全愈合。11例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均（14.0±5.74）個月，1例因釘?shù)栏腥咎崆敖Y(jié)束牽拉，創(chuàng)面以局部換藥處理愈合外，其余10例術(shù)后恢復(fù)均良好，局部無破潰，無繼發(fā)感染，腫瘤均未復(fù)發(fā)，切口線性瘢痕形成，切口處感覺較周圍組織正常；末次隨訪患者均對治療效果滿意。

圖4 術(shù)后3周切口瘢痕形

3 討論

自1976年Barrer等[8]首先報道皮膚牽張法用于皮膚缺損的修復(fù)后，之后出現(xiàn)了多種形式的皮膚牽張器。皮膚牽張器充分利用皮膚延展性，將較大的張力分散傳導(dǎo)至周圍的軟組織，為創(chuàng)面的修復(fù)提供了更加富余的淺表組織，使創(chuàng)面得以直接及良好的閉合[9]，有效地彌補了植皮、局部皮瓣轉(zhuǎn)位及游離皮瓣修復(fù)等傳統(tǒng)術(shù)式存在的缺陷，有效避免二次手術(shù)，縮短術(shù)后愈合時間，同時也達到局部美觀的效果[10]。

值得注意的是，使用皮膚牽張閉合器時，創(chuàng)緣需保證有足夠多健康、活動度良好的皮膚組織，以確保牽張后創(chuàng)面能夠閉合。牽張器的放置應(yīng)平行于創(chuàng)緣長軸，以達到最佳的牽拉效果，術(shù)后予以調(diào)整牽力縮小創(chuàng)面，即使上述手段無法順利閉合創(chuàng)面，也可顯著減小植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移的面積；術(shù)后每日利用牽張器拉緊皮膚1～2次至皮膚松弛，調(diào)節(jié)牽力時需注意觀察局部皮膚顏色變化，防止?fàn)苛^大會造成局部缺血，進而導(dǎo)致皮膚壞死，如發(fā)現(xiàn)皮膚缺血蒼白、皮膚撕脫，應(yīng)適當(dāng)放松牽張器。本研究治療過程中部分患者出現(xiàn)牽張?zhí)幪弁?，需立即觀察創(chuàng)緣情況，若無缺血、及皮膚撕脫等并發(fā)癥存在，考慮局部鎮(zhèn)痛處理；皮膚牽張過程中部分患者出現(xiàn)局部感染，應(yīng)取局部滲液培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素治療，同時針對局部每日行換藥處理，如感染持續(xù)不能控制，需及時拆除皮膚牽張閉合器，徹底清創(chuàng)，后續(xù)考慮植皮或皮瓣移植覆蓋剩余創(chuàng)面。

圖2 術(shù)中測量創(chuàng)面面積

圖5 術(shù)后半年局部色素沉

圖6 術(shù)后常規(guī)病理提示隆突性皮膚纖維肉瘤

既往有研究表明，皮膚牽張器對皮膚的牽拉作用可以增加血管內(nèi)皮生長因子和透明質(zhì)酸分泌[11]，血管內(nèi)皮生長因子特異性地作用于血管內(nèi)皮細胞，促進其增殖的同時促進細胞分化，新生血管的快速形成提高了創(chuàng)緣兩端的血管及氧供[12]，降低了感染的風(fēng)險且減少創(chuàng)面愈合時間。透明質(zhì)酸具有高度親水性，具有較好的保濕作用，可使創(chuàng)面處于濕潤環(huán)境，同時促進上皮細胞的遷移，促進血管生成，從而加快創(chuàng)面的愈合[13]。本研究中1例因創(chuàng)面感染而拆除皮膚牽張閉合器患者余創(chuàng)面經(jīng)保守治療后完全閉合，可能與前期皮膚牽張閉合器的應(yīng)用激發(fā)血管內(nèi)皮生長因子和透明質(zhì)酸分泌相關(guān)。

以往的研究中皮膚牽張閉合器同時存在以下不足：（1）使用皮膚牽張閉合器造成局部換藥不便，影響無菌操作的進行。臨床上采用聯(lián)合負壓封閉引流可有效降低局部感染的發(fā)生[11]。（2）使用皮膚牽張器過程中若牽力控制不佳，部分患者術(shù)后瘢痕明顯，影響美觀。這需術(shù)后密切調(diào)節(jié)牽力，使組織收到充分有效的牽拉，盡可能地減小閉合創(chuàng)緣后的張力。（3）因皮膚牽張閉合器需長期外固定，且需一定的使用空間，不易患者早期康復(fù)鍛煉[14]，且限制了其于面頸部、腋窩、大腿內(nèi)側(cè)及足部等部位的應(yīng)用。部分臨床工作者針對不同部位的缺損，發(fā)明相應(yīng)的皮膚牽張閉合器便于臨床應(yīng)用，未來更加簡便、實用的皮膚牽張閉合器的出現(xiàn)將使其適用于全身不同部位組織缺損的修復(fù)。綜上所述，皮膚牽張器手術(shù)具有操作簡便、成功率高及治療周期短的特點，可以考慮作為軀干部惡性腫瘤切除術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)有效方法。