張博，王金忠，王旭璐

隨著我國社會人口老齡化的加劇，老年患者行下肢骨科手術占比不斷上升。部分老年患者伴有嚴重腰腿痛病史，或長期使用抗血小板、抗凝血藥物等，無法進行椎管內(nèi)麻醉操作，全身麻醉成為這類患者的首選麻醉方式。老年患者多合并心、肺及腦等器官病變，基礎情況差，因此選擇合適的全身麻醉方式是提高老年患者麻醉質(zhì)量的關鍵。本研究擬探討雙管喉罩（PLMA）復合無肌松全身麻醉應用于老年患者下肢骨科手術的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年1月至2020年12月浙江省杭州市第九人民醫(yī)院收治的采用全身麻醉下行下肢骨科手術患者100例，入選標準：（1）年齡≥65歲，男女不限；（2）ASA分級為II～III級。排除標準：（1）麻醉藥物過敏者；（2）評估為困難氣道者；（3）過度肥胖，存在嘔吐反流及誤吸風險者；（4）本身存在咽喉部感染或其他病理改變者；（5）存在嚴重心、肝及腎等重要臟器疾病者。

采用隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，各50例。對照組男28例，女22例；平均年齡（73.1±4.2）歲；體質(zhì)量（65.2±6.8）kg；ASA分級為Ⅱ級47例，Ⅲ級3例。觀察組男30例，女20例；平 均 年 齡（75.3±6.4）歲；體 質(zhì) 量（63.1±7.4）kg；ASA分級為Ⅱ級45例，Ⅲ級5例。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組術前常規(guī)禁食8 h、禁水4 h。入室后監(jiān)測血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、心電圖、有創(chuàng)血壓及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。經(jīng)面罩吸純氧5 min后，對照組采用氣管插管肌松全身麻醉：依次靜脈推注咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg、丙泊酚0.5～1 mg/kg、羅庫溴銨0.5～0.8mg/kg及舒芬太尼0.5～1 g/kg麻醉誘導，3～5 min后插入氣管導管，經(jīng)聽診確定氣管導管位置良好，行機械通氣。通過丙泊酚及瑞芬太尼靶控輸注進行麻醉維持，根據(jù)手術情況間斷追加羅庫溴銨。

觀察組采用PLMA復合無肌松全身麻醉：麻醉誘導過程中不使用羅庫溴銨，其余藥物同對照組，誘導后置入雙管喉罩，2次不成功者改氣管內(nèi)插管，并從本組剔除，判斷喉罩位置標準：（1）正壓手控通氣無明顯阻力和無異常氣流聲從口腔發(fā)出；（2）PETCO2波形正常；（3）聽診頸前區(qū)無漏氣雜音；（4）聽診雙肺呼吸音與術前相同；通過丙泊酚及瑞芬太尼靶控輸注進行麻醉維持，術中保留患者自主呼吸，并根據(jù)自主呼吸情況使用PSV及SIMV模式給予呼吸支持。

兩組均調(diào)整麻醉維持藥物，穩(wěn)定BIS值45～55，PETCO2維持在35～45 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），術中維持液體出入量大致平衡，并根據(jù)血流動力學情況不斷調(diào)整瑞芬太尼和丙泊酚用量，平均動脈壓（MAP）和心率（HR）維持在基礎值的80%～120%。若術中HR＜50次/min，靜注阿托品0.5 mg；若HR＞120次/min，靜注艾司洛爾0.3 mg/kg；若MAP＜基礎值的80%，靜注麻黃堿5 mg；若MAP＞基礎值的120%，靜注烏拉地爾0.2 mg/kg。手術完成后，停止使用麻醉藥物。評估拔除氣管內(nèi)插管（喉罩）標準：患者意識完全清醒，肌張力恢復正常，握拳有力，自主呼吸平穩(wěn)，可遵囑抬頭時間＞5 s，吸空氣5 min左右末梢血氧飽和度（SpO2）≥95%。符合拔管指征后將喉罩或氣管導管拔出，待Aldrete改良評分達10分后送患者至病房[1]。

1.3 觀察指標 記錄兩組麻醉誘導前（T0）、置入氣管導管（喉罩）后1 min（T1）、切皮時（T2）、拔除氣管導管（喉罩）時（T3）的HR、MAP和SpO2。記錄從手術完成到拔除氣管導管（喉罩）時間，觀察并記錄蘇醒拔管期患者嗆咳、躁動情況以及術后咽喉疼痛發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 HR、MAP和SpO2比較 兩組T0和T2時間點HR和MAP差異均無統(tǒng)計學意義（t≤1.24，均P＞0.05），對照組T1和T3時間點HR和MAP顯著高于觀察組（t≥2.37，均P＜0.05），兩組各時間點SpO2差異均無統(tǒng)計學意義（t≤1.03，均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組各時間點HR、MAP及SpO2比較

2.2 拔管時間及不良反應情況 對照組者手術完成到拔除氣管導管（喉罩）時間 為（29.5±8.9）min，觀 察 組 為（13.3±5.9）min，差異有統(tǒng)計學意義（t=10.73，P＜0.05）。對照組蘇醒拔管期發(fā)生嗆咳33例，躁動13例，術后咽喉疼痛17例；觀察組蘇醒拔管期發(fā)生嗆咳10例，躁動3例，術后咽喉疼痛8例；兩組上述不良反應發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義（2≥4.32，均P＜0.05）。

3 討論

老年患者下肢骨科手術是臨床比較常見的外科手術，硬膜外麻醉也是這類手術常選用的麻醉方式，但硬膜外麻醉對患者和手術類型有一定的要求和限制[2]。隨著麻醉水平的提升和麻醉安全理念的不斷更新，老年患者下肢骨科手術麻醉方式不再只限制于椎管內(nèi)麻醉，全身麻醉也不再成為老年患者的“禁忌”，在保證手術安全的前提下，選擇對老年患者影響最小的全身麻醉方式是目前臨床麻醉需解決的重要問題。

與傳統(tǒng)的氣管插管全身麻醉相比，PLMA復合無肌松技術不使用肌松劑，避免了麻醉后肌松殘余的不良反應，包括肌張力未完全恢復造成的老年患者手術后蘇醒延遲、低氧血癥、咳嗽無力及術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等[3]。本研究結果表明，不使用肌松藥可使復蘇時間縮短，蘇醒質(zhì)量高，且老年患者下肢骨科手術對肌松要求不高，無肌松喉罩技術完全能夠滿足此類手術需求[4]。PLMA屬于第三代喉罩，也稱為食管引流型喉罩，相較于第一代普通喉罩與第二代氣管插管型喉罩，PLMA采用了雙管結構并改進了套囊，增加了一根對食管起密封和引流作用的引流管，通過引流管很容易放置胃管從而將誤吸的發(fā)生率降至最低[5]。PLMA通氣管采用與人體喉部解剖弧度相匹配的預成型設計，操控性更強，置入更簡單快速。而氣管插管操作時由于喉鏡的置入以及插管時對聲門和氣管的強烈刺激，可導致明顯的血流動力學波動[6]。本研究結果顯示，對照組插管時HR及MAP明顯高于觀察組（均P＜0.05），這與喉罩置入時不刺激聲帶及氣管黏膜感受器，降低了交感神經(jīng)的興奮作用相關[7]。同時兩組患者在各時間點SpO2差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），說明PLMA復合無肌松技術可安全保障老年患者下肢骨科手術的術中通氣，滿足患者的氧合需要。同時，觀察組術后咽喉疼痛的發(fā)生率也明顯低于對照組，這可能與PLMA置入后不需要充氣，套囊內(nèi)壓力低，對咽喉腔壁的壓迫小有關[8]。

綜上所述，PLMA復合無肌松全身麻醉用于老年患者下肢骨科手術可減少由于插管操作導致的心血管應激反應，且麻醉用藥少，術畢蘇醒快，拔管后嗆咳、躁動及咽喉痛等短期不良反應發(fā)生率低，值得臨床推廣。