顧永權(quán)，顧駿鴻，周高祥，許亮亮，賀曉

肺結(jié)核是嚴(yán)重影響人類健康的慢性呼吸道傳染病之一，學(xué)生是該病的高發(fā)人群之一[1]。由于學(xué)校里人員密集，一旦有學(xué)生感染肺結(jié)核，極易造成學(xué)校內(nèi)疫情擴(kuò)散，病例聚集性增多甚至上升為突發(fā)公共衛(wèi)生事件，嚴(yán)重影響學(xué)校教學(xué)秩序，給學(xué)生的身心健康及生長發(fā)育帶來傷害[2-3]。2019—2020年浙江省余姚市發(fā)生了4起結(jié)核病聚集性疫情，均發(fā)生在學(xué)校內(nèi)。本研究擬對這4起聚集性肺結(jié)核疫情進(jìn)行分析，來分析其發(fā)生原因及影響因素。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 浙江省余姚市2019—2020年4起肺結(jié)核聚集性疫情資料來源于《中國結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》及浙江省余姚市疾病預(yù)防控制中心的現(xiàn)場調(diào)查處置的個案表及疫情結(jié)案報告等。

1.2 病例定義及相關(guān)概念 結(jié)核病聚集性疫情：指一所學(xué)校3個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)2例或2例以上存在流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的肺結(jié)核患者。指示病例：指在一起聚集性疫情中的首例肺結(jié)核患者。密切接觸者：指與傳染性活動性肺結(jié)核病人長時間在一起共同學(xué)習(xí)、居住和生活的人，本文特指直接接觸的患者的同班（同寢室）學(xué)生和教職工。一般接觸者：是與病例在同一樓層共同學(xué)習(xí)和生活者。就診延遲時間：指患者從始發(fā)癥狀之日到首次就診時間隔。診斷延遲時間：指患者首次就診之日到確診時的間隔。時間間隔≥2周為延遲診斷[4]。

1.3 接觸者篩查方法

1.3.1 篩查方法 篩查病例同班的密切接觸者，對病例同教學(xué)樓層、宿舍樓層的一般接觸者進(jìn)行擴(kuò)大篩查。15歲以下的結(jié)核菌素試驗（PPD）篩查，大于15歲的結(jié)核菌素試驗（PPD）篩查加上胸部X光片拍片檢查；有可疑癥狀或PPD強(qiáng)陽性或胸片異常者，進(jìn)行痰涂片和培養(yǎng)檢查。

1.3.2 PPD篩查及結(jié)果判定 將0.1 ml（5 IU）結(jié)核菌素純蛋白衍生物（TB-PPD）前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射，3d后測量硬結(jié)直徑，其中觀察硬結(jié)直徑，陰性＜5 mm，陽性≥5mm，強(qiáng)陽性為≥15mm或＜15mm但有水泡、壞死或淋巴管炎者等強(qiáng)反應(yīng)。

1.4 預(yù)防性服藥 PPD強(qiáng)陽性者但排除肺結(jié)核現(xiàn)患病例者，檢查肝、腎功能及血常規(guī)，無禁忌證者給予預(yù)防性服藥，取得本人和家長同意，予3個月異煙肼（INH）0.3g+利福平（RFP）0.45～0.6 g，1次/d方案預(yù)防性治療。

1.5 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS25.0軟件分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 4起均未上升為肺結(jié)核突發(fā)公共衛(wèi)生事件，分別發(fā)生在4所公辦學(xué)校，其中初中1起，高中及職高3起。年級分布為初三1起，高二1起，高三2起。共確診13例患者，其中病原學(xué)陽性3例（23%，3/13），結(jié)核性胸膜炎1例（8%，1/13）；男7例，女6例，年齡（17.0±1.4）歲。監(jiān)測國家傳染病網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)和結(jié)核病管理信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)3起，學(xué)校主動報告1起，為高考體檢時發(fā)現(xiàn)。見表1。

表1 4起學(xué)校肺結(jié)核聚集性疫情基本情況

2.2 指示病例情況 4起聚集性疫情共有指示病例3例，2例病原學(xué)陽性，1例病原學(xué)陰性；3例均為因出現(xiàn)癥狀就診發(fā)現(xiàn)，2例因咳嗽就診，1例因低熱就診。3例指示病例就診延遲時間分別為0、62及202d，診斷延遲時間分別為2、5及46d。1起為高考體檢發(fā)現(xiàn)，共2例，均為病原學(xué)陰性患者，未找到指示病例。

2.3 感染情況 4起聚集性疫情共篩查接觸者659例，檢出患者6例;其中密切接觸者229例，PPD強(qiáng)陽性20例（8.73%）；一般接觸者430例，PPD強(qiáng)陽性5例（1.16%）；密切接觸者與一般接觸者PPD強(qiáng)陽性檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=23.47＜0.01）。

PPD強(qiáng)陽性學(xué)生中經(jīng)多次動員均未能實施預(yù)防性服藥。疫情追蹤中分別在距首發(fā)病例3個月和6個月發(fā)現(xiàn)菌陰肺結(jié)核1例和結(jié)核性胸膜炎1例，接觸者篩查時PPD均陰性，因癥就診發(fā)現(xiàn)。見表2。

表2 4起學(xué)校肺結(jié)核聚集性疫情PPD試驗篩查情況 例（%）

3 討論

學(xué)校人口密集，一旦疫情傳入，容易互相傳播[5]。引起學(xué)生肺結(jié)核發(fā)病的主要危險因素有[6-7]：（1）學(xué)生飲食不規(guī)律，偏食，學(xué)習(xí)緊張，休息時間不足，免疫力較低；（2）學(xué)生免疫系統(tǒng)還沒發(fā)育成熟，免疫力低；（3）學(xué)生課外時間少，運(yùn)動量不足，身體素質(zhì)下降；（4）教室、宿舍里人員密集，空氣流通較差，增加了感染機(jī)會。

本研究4起肺結(jié)核聚集性疫情有3起發(fā)生在高中，1起發(fā)生在初三，有以下特征：（1）4起聚集性疫情共有13例結(jié)核病病例確診，涂片陽性患者3例（23.08%，3/13）。說明疫情發(fā)現(xiàn)較早，大多數(shù)病例為早期，且無相關(guān)癥狀。（2）聚集性疫情患者年齡14～19歲，這與全國及其他地區(qū)的聚集性疫情相關(guān)報道一致[8]。（3）3起發(fā)生在畢業(yè)班，也提示初三及高三等畢業(yè)班容易出現(xiàn)結(jié)核病聚集性疫情[9]，其原因為畢業(yè)班學(xué)生學(xué)習(xí)壓力大，休息時間少，導(dǎo)致免疫力底下，感染結(jié)核菌后容易發(fā)病。（4）就診延遲及診斷延遲現(xiàn)象在3例指示病例中均有體現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生聚集性疫情以及流行的重要原因是傳染源的長期存在，學(xué)校結(jié)核商暴發(fā)流行的高危因素是就診延誤，延誤時間越長，密切接觸者的感染概率和發(fā)病危險越高[10]。由于結(jié)核病早期無癥狀或輕微癥狀，家長及學(xué)生均可能不會引起高度重視，為了不影響學(xué)業(yè)而帶病上課，導(dǎo)致傳染源長時間存在學(xué)校師生群體中[11]。本研究中1例指示病例發(fā)病于新型冠狀病毒肺炎疫情期間，學(xué)校及家長只關(guān)注患者有無發(fā)熱，對輕微的咳嗽癥狀未引起高度重視，在晨檢中發(fā)現(xiàn)患者有低熱，以可疑新型冠狀病毒肺炎轉(zhuǎn)送至發(fā)熱門診，在排除新型冠狀病毒肺炎后才診斷了菌陽肺結(jié)核。因為病例長期在班級中學(xué)習(xí)生活，引起了該班發(fā)生了聚集性疫情。（5）PPD篩查是早期發(fā)現(xiàn)可疑患者的有效方法。本研究中篩查發(fā)現(xiàn)了6例病例，僅1例病原學(xué)陽性，其他5例均為無癥狀的早期病原學(xué)陰性患者。本研究還追蹤到2例在聚集性疫情處置時PPD篩查陰性學(xué)生在3個月和6個月時出現(xiàn)癥狀被確診，提示有傳染源接觸的重點(diǎn)人群需定期復(fù)查PPD，及時發(fā)現(xiàn)陽轉(zhuǎn)情況。（6）預(yù)防服藥措施落實困難，強(qiáng)陽性者拒絕預(yù)防服藥，存在潛在發(fā)病風(fēng)險。陳奇峰等[12]的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，35名PPD篩查強(qiáng)陽性的密切接觸者因拒絕預(yù)防性抗結(jié)核治療后，有14.28%發(fā)展成為活動性肺結(jié)核患者。研究表明[13]，在結(jié)核病低流行區(qū)，對結(jié)核病潛伏感染預(yù)防性治療能將未來發(fā)病的風(fēng)險降低90%左右。

綜上所述，減少我市學(xué)生肺結(jié)核病發(fā)病，防控學(xué)校肺結(jié)核病聚集性疫情，需要采取以下措施：（1）學(xué)校的主體責(zé)任明確，建立健全學(xué)校防控體系，在疾控部門的指導(dǎo)下，認(rèn)真落實各項防控措施；（2）加強(qiáng)健康教育，開展經(jīng)常性的教育活動，提高師生及家長對結(jié)核病的認(rèn)識及預(yù)防能力；（3）積極爭取上級項目經(jīng)費(fèi)及我市本級財政經(jīng)費(fèi)，將PPD篩查列入每年的學(xué)生體檢項目，及時發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險人群并落實干預(yù)措施，減少高風(fēng)險人群結(jié)核病的發(fā)病和傳播機(jī)會，降低疫情的發(fā)生率。（4）一旦發(fā)現(xiàn)學(xué)生結(jié)核病例聚集現(xiàn)象，應(yīng)急響應(yīng)啟動要及時，現(xiàn)場疫情處置要有效，學(xué)校要嚴(yán)格落實綜合控制措施控制疫情。