張意珍，馬蘇亞，謝曉紅，杜祖升，方曄

移植腎功能延遲恢復(fù)（DGF）是腎移植術(shù)后早期主要并發(fā)癥之一，增加了術(shù)后急慢性排斥反應(yīng)發(fā)生率，對(duì)人腎長(zhǎng)期存活存在明顯影響，早期對(duì)癥治療對(duì)逆轉(zhuǎn)腎功能至關(guān)重要[1]。超聲造影（CEUS）能夠顯示移植腎的微小血管，反應(yīng)微循環(huán)血流灌注情況，具備無(wú)創(chuàng)、無(wú)腎毒性及可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。本研究擬探討CEUS定量分析移植腎血流灌注特征，為臨床早期診斷DGF提供重要的參考依據(jù)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2020年8月寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院收治的行心臟死亡供體（DCD）腎移植術(shù)患者50例，男31例，女19例；年齡16～68歲，平均（44.9±11.3）歲。收集患者的24 h尿量及肌酐等臨床資料，選取DGF患者15例作為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）術(shù)后早期日尿量＜1 200 ml；（2）術(shù)后第1周需要血透或腹透；（3）未行透析治療，但術(shù)后第7天血肌酐值＞400 mol/L；（4）術(shù)后1周內(nèi)連續(xù)3d血肌酐下降＜10%。另選取臨床診斷腎功能恢復(fù)正常（NGF）患者35例作為對(duì)照組，排除對(duì)超聲對(duì)比劑過(guò)敏和合并嚴(yán)重心、肝、肺及腦等疾病患者。

1.2 儀器與方法 采用邁瑞Resona7S型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)SC6-1和L11-3，頻率分別為1.7～5.2及3.0～8.3 MHz。對(duì)比劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue，主要成份為六氟化硫微泡。

所有患者均在術(shù)后第3天行超聲檢查，取平臥位，常規(guī)超聲測(cè)量移植腎大小、各級(jí)腎動(dòng)脈收縮期峰值流速（PSV）和阻力指數(shù)（RI）。CEUS分2次進(jìn)行，第一次采用凸陣探頭，選取朝向腎門(mén)且能顯示吻合口及移植腎最大面積的切面作為觀察切面，第二次采用線(xiàn)陣探頭，選取移植腎中部且顯示面積最大的切面作為觀察切面。啟動(dòng)CEUS增強(qiáng)模式，采用雙幅對(duì)比模式，分別經(jīng)肘部靜脈快速團(tuán)注1.2及1.6ml對(duì)比劑，隨即注入5.0ml0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖管，同時(shí)開(kāi)啟計(jì)時(shí)器，連續(xù)錄像約2min，存儲(chǔ)圖像并進(jìn)行分析。

第一次檢查分析移植腎有無(wú)血管并發(fā)癥及整體血流灌注，第二次檢查利用圖像分析軟件建立時(shí)間-強(qiáng)度曲線(xiàn)（TIC），獲取感興趣區(qū)血流灌注參數(shù)：造影劑到達(dá)時(shí)間（AT）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、達(dá)峰強(qiáng)度（PI）、曲線(xiàn)下面積（），所有曲線(xiàn)的擬合優(yōu)度＞75%。本研究選取包膜下腎皮質(zhì)、近髓腎皮質(zhì)、腎髓質(zhì)及葉間動(dòng)脈作為感興趣區(qū)，分別以c1、c2、m、i代表對(duì)應(yīng)參數(shù)，與葉間動(dòng)脈的對(duì)比劑灌注時(shí)間差分別表示為ATc1-iATc2-iATm-i、TTPc1-i、TTPc2-i及TTPm-i。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。通過(guò)ROC曲線(xiàn)分析各個(gè)參數(shù)的靈敏度及特異度。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組常規(guī)超聲參數(shù)比較 兩組移植腎體積、各級(jí)腎動(dòng)脈PSV、葉間動(dòng)脈和弓形動(dòng)脈RI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05），觀察組腎門(mén)處及段動(dòng)脈RI較對(duì)照組高（均＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組TIC曲線(xiàn)灌注參數(shù)比較 與對(duì)照組相比，觀察組包膜下腎皮質(zhì)、近髓腎皮質(zhì)和腎髓質(zhì)AT、TTPAT及TTP均延長(zhǎng)，PI減低，AUC減少（均＜0.05）；葉間動(dòng)脈僅AT、TTP延長(zhǎng)（均＜0.05）。見(jiàn)封四彩圖7及表2。

表2 兩組TIC曲線(xiàn)灌注參數(shù)比較

表3 5種診斷DGF效能指標(biāo)ROC曲線(xiàn)分析

3 討論

同種異體腎移植術(shù)是終末期腎病患者的最佳治療手段，DCD作為腎源一定程度緩解了器官緊張的局面，但受者術(shù)后出現(xiàn)移植物無(wú)功能或DGF的概率明顯較活體供腎升高[2]。DGF是早期急性腎損傷的一種表現(xiàn)，提高了移植物發(fā)生感染、排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。穿刺活檢作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，因容易引起出血等并發(fā)癥且重復(fù)性差而不易被患者接受。目前臨床上主要依靠血肌酐、尿蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及常規(guī)超聲對(duì)腎功能進(jìn)行粗略評(píng)估，其靈敏度和特異度不高。增強(qiáng)CT具有放射污染、腎毒性等原因較少應(yīng)用于臨床；MRI操作復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)及不能用于金屬植入物患者等原因，亦較少應(yīng)用于移植腎功能監(jiān)測(cè)。

腎動(dòng)脈阻力指數(shù)檢測(cè)是評(píng)估移植腎功能的重要手段，Elec等[3]報(bào)道DGF與RI增高相關(guān)。本研究中DGF組腎門(mén)處和段動(dòng)脈RI明顯升高，而葉間動(dòng)脈和弓形動(dòng)脈RI雖較NGF組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。原因可能為皮質(zhì)區(qū)血流流速較慢，皮質(zhì)邊緣區(qū)血流較少，彩色多普勒對(duì)低速及微小血管的血流顯示不敏感，另外容易受測(cè)量部位、腹壓、血流與聲速的夾角、免疫抑制藥應(yīng)用等多種因素影響，不能客觀反應(yīng)移植腎的微循環(huán)情況。

目前國(guó)內(nèi)外已有較多報(bào)道肯定了CEUS在移植腎急慢性排斥反應(yīng)的應(yīng)用價(jià)值[4-5]，但對(duì)于DGF的研究報(bào)道較少。DGF發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，術(shù)后腎小管缺血-再灌注損傷是主要因素之一，早期多發(fā)生于腎小動(dòng)脈，常規(guī)超聲難以診斷，CEUS能夠清晰顯示移植腎的微小血管，動(dòng)態(tài)觀察腎臟的血液灌注過(guò)程及血流分布情況，不受呼吸、腹壓、血流方向等影響，通過(guò)定量參數(shù)分析能夠客觀、精確地反應(yīng)移植腎的真實(shí)血供，減少不同醫(yī)師定7性觀察產(chǎn)生的誤差。

本研究選取4個(gè)部位作為感興趣區(qū)，發(fā)現(xiàn)各個(gè)感興趣區(qū)均能不同程度地反應(yīng)移植腎血流灌注差異，尤其腎皮質(zhì)的參數(shù)差異最明顯，可能與腎血供分布相關(guān)。研究顯示，時(shí)間參數(shù)對(duì)診斷DGF的價(jià)值較強(qiáng)度參數(shù)高，DGF組患者不同感興趣區(qū)對(duì)比劑AT和TTP均明顯延長(zhǎng)，TIC曲線(xiàn)上升緩慢，原因可能為發(fā)生DGF時(shí)腎單位損傷，腎小動(dòng)脈內(nèi)膜炎致血管狹窄或閉塞,微循環(huán)阻力增加，對(duì)比劑顯影延遲，與Araújo等[6]研究結(jié)果不同。為減少不同個(gè)體間血液循環(huán)速度不同及操作者因素導(dǎo)致的時(shí)間誤差，本研究以葉間動(dòng)脈為參考區(qū)，分別計(jì)算包膜下腎皮質(zhì)、近髓腎皮質(zhì)和髓質(zhì)與葉間動(dòng)脈的對(duì)比劑到達(dá)時(shí)間差和達(dá)峰時(shí)間差，發(fā)現(xiàn)時(shí)間差對(duì)評(píng)估腎功能的價(jià)值更高，尤其ATc1-i≥1.65 s為診斷界值時(shí)敏感度和特異度高達(dá)86.7%和94.3%。由于對(duì)比劑微泡代謝速度不同可能導(dǎo)致峰值強(qiáng)度存在本底誤差，故本研究采用統(tǒng)一路徑注射對(duì)比劑，取穩(wěn)定性和可重復(fù)性好的移植腎中段作為檢查區(qū)域盡量減少誤差，另本研究采用超寬帶非線(xiàn)性CEUS成像，發(fā)射次數(shù)少，聲場(chǎng)輻照少，能夠減少微泡的破壞。研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)和髓質(zhì)PI明顯減低，AUC減少，而葉間動(dòng)脈改變不明顯，分析原因可能為早期腎功能異常僅表現(xiàn)為遠(yuǎn)端微小血管改變，故遠(yuǎn)端小動(dòng)脈分布區(qū)域的血流灌注量減少，這與黃偉俊等[7]研究結(jié)果一致。

本研究CEUS分兩次進(jìn)行，首次檢查明確有無(wú)動(dòng)靜脈狹窄、局部梗塞及腎周血腫，用于判斷DGF病因是血管性或非血管性；其次進(jìn)行定量參數(shù)分析，移植腎位置淺表，凸陣探頭對(duì)細(xì)節(jié)分辨率不高，而高頻探頭可以清晰顯示皮髓質(zhì)分界點(diǎn)，精確定位感興趣區(qū)，避免測(cè)量位置的交叉重疊，使數(shù)據(jù)更有說(shuō)服力。

綜上所述，CEUS通過(guò)TIC能夠定量分析移植腎微循環(huán)血流灌注的真實(shí)水平，尤其包膜下腎皮質(zhì)與葉間動(dòng)脈的對(duì)比劑灌注到達(dá)時(shí)間差，能夠早期、客觀、精確地反應(yīng)腎移植術(shù)后功能延遲，協(xié)助臨床盡早干預(yù)，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。