周璐青，盧洪勝，曹學(xué)全，鄭增光

橫紋肌肉瘤（RMS）為惡性腫瘤，該病在成年人中少見(jiàn)，兒童和青少年為好發(fā)人群[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）（2013）軟組織腫瘤首次將其按形態(tài)學(xué)分為4種亞型：腺泡型、胚胎型、多形性及梭形細(xì)胞/硬化性[2]。梭形細(xì)胞/硬化性橫紋肌肉瘤（SRMS/ScRMS)此亞型極為罕見(jiàn)，鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，本文對(duì)6例SRMS患者的臨床資料進(jìn)行分析，對(duì)其臨床病理特點(diǎn)、免疫組化、診斷及鑒別診斷進(jìn)一步探究，避免誤診及漏診，以提高對(duì)該疾病的認(rèn)知及診斷水平?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2020年12月就診于浙江省腫瘤醫(yī)院的6例SRMS患者的臨床及病理資料，通過(guò)查閱病歷及電話(huà)進(jìn)行隨訪，隨訪8～92個(gè)月，時(shí)間截止到2020年12月31日。

1.2 方法 標(biāo)本均經(jīng)10%中性緩沖甲醛固定，脫水浸蠟，包埋切片，4 m厚度連續(xù)切片，分別行HE染色及免疫組織化學(xué)EnVision兩步法染色，抗體Desmin、MyoD1、Myogenin、S-100、h-caldesmon、SOX-10、CK和Ki-67均購(gòu)自羅氏公司。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 6例患者中男3例，女3例；年齡10～72歲，中位年齡33.5歲。病變部位：頭頸部3例（左鼻腔鼻竇1例、舌部2例），右陰囊1例，右小腿1例，右胸腹壁1例。6例均手術(shù)治療，4例術(shù)后行輔助性放化療，2例單純手術(shù)切除，術(shù)后無(wú)其他治療。其中1例死亡，1例局部多次復(fù)發(fā)，2例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，2例未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。見(jiàn)表1。

表1 6例SRMS/SCRMS患者的臨床病理資料

2.2 鏡檢 腫瘤邊界欠清，向周?chē)忠u性生長(zhǎng)，瘤細(xì)胞主要由長(zhǎng)梭形細(xì)胞組成，胞漿豐富紅染，細(xì)胞核小、細(xì)長(zhǎng)，核深染，核仁不明顯或有小核仁，偶見(jiàn)核分裂象，呈束狀、席紋狀排列（封四彩圖3）。部分病例可見(jiàn)散在橫紋肌母細(xì)胞（封四彩圖4）。

2.3 免疫表型 6例腫瘤細(xì)胞均表達(dá)MyoD1（封四彩圖5），6例不同程度表達(dá)Desmin（封四彩圖6）和Myogenin，S-100、h-caldesmon、SOX-10及CK均不表達(dá)，Ki-67增殖指數(shù)5%～30%。

3 討論

SRMS于1992年首次由Cavazzana等[3]提出，腫瘤多見(jiàn)于兒童及青少年，好發(fā)睪丸旁，無(wú)疼痛感，腫瘤具有橫紋肌母細(xì)胞分化特點(diǎn)，形態(tài)學(xué)上腫瘤由大量梭形細(xì)胞組成，呈束狀排列方式。該亞型預(yù)后比胚胎型好。Mentzel等[4]、Folpe等[5]于2000年及2002年先后報(bào)道了ScRMS，均發(fā)生于成人，形態(tài)較特殊，內(nèi)含較多玻璃樣間質(zhì)，梭形細(xì)胞區(qū)域中可見(jiàn)硬化性間質(zhì)區(qū)域，在硬化性區(qū)域中亦可見(jiàn)梭形成分，說(shuō)明這兩種疾病關(guān)系密切。WHO（2013）軟組織腫瘤分類(lèi)將這二者合為一個(gè)新的獨(dú)立亞型，稱(chēng)為SRMS/ScRMS。多數(shù)病例常以一種形態(tài)為主。SRMS/ScRMS好發(fā)于四肢，其次是頭頸部。SRMS/ScRMS男性多見(jiàn)，在兒童和成人均有此特點(diǎn)，發(fā)病年齡為3個(gè)月至79歲。本組6例發(fā)病年齡10～72歲，中位年齡33.5歲；其中男3例，女3例。發(fā)病部位主要位于頭頸部（3例），四肢、胸腹壁及陰囊各1例。發(fā)病年齡與文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道基本一致，性別及發(fā)病部位與文獻(xiàn)報(bào)道略有出入，可能跟病例數(shù)較少有關(guān)。

SRMS/ScRMS鏡檢特點(diǎn)：梭形細(xì)胞區(qū)域腫瘤細(xì)胞由梭形到卵圓形細(xì)胞構(gòu)成，呈束狀、編織狀結(jié)構(gòu)。硬化性病變區(qū)域中可出現(xiàn)假血管樣的生長(zhǎng)模式，含有大量玻璃樣變的基質(zhì)，部分間質(zhì)可呈黏液樣、軟骨樣或骨樣。橫紋肌母細(xì)胞是特征性的診斷標(biāo)志。橫紋肌母細(xì)胞細(xì)胞核常偏位、染色質(zhì)較深，細(xì)胞胞質(zhì)顆粒狀紅染。SRMS/ScRMS腫瘤細(xì)胞常表達(dá)橫紋肌標(biāo)志物Desmin、Myogenin、MyoD1，不表達(dá)上皮標(biāo)志（CK、EMA等）及神經(jīng)源性標(biāo)志（S-100、SOX-10等）。本組6例腫瘤細(xì)胞表達(dá)MyoD1，不同程度表達(dá)Myogenin和Desmin，S-100、SOX-10、CK均陰性，Ki-67增殖指數(shù)5%～30%，與文獻(xiàn)[8]報(bào)道相符。

SRMS/ScRMS腫瘤主要由梭形細(xì)胞組成，需與具有梭形細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)的其他腫瘤相鑒別。（1）惡性蠑螈瘤（MMT）：是惡性外圍神經(jīng)鞘瘤（MPNST）伴有肌源性分化的一個(gè)亞型，該腫瘤高度惡性。臨床上多起源于周?chē)窠?jīng)或有神經(jīng)鞘膜分化，其具有血管周?chē)?xì)胞聚集現(xiàn)象及細(xì)胞豐富區(qū)和稀疏區(qū)交替分布的特點(diǎn)，?？梢?jiàn)良性神經(jīng)鞘瘤區(qū)域，具有散在橫紋肌肉瘤成分；與SRMS/ScRMS免疫組化均表達(dá)橫紋肌標(biāo)記（如desmin、Myogenin等），但同時(shí)需表達(dá)S100[9]，可與SRMS/ScRMS相鑒別。（2）促結(jié)締組織增生性惡性黑色素瘤：腫瘤細(xì)胞梭形，呈簇狀排列，腫瘤表面?？梢?jiàn)交界性黑色素病變，免疫組化表達(dá)S-100、SOX10，不表達(dá)橫紋肌源性標(biāo)記，與SRMS/ScRMS恰恰相反。（3）平滑肌肉瘤：多發(fā)于中老年人的盆腔、腹膜后和腹腔，由梭形細(xì)胞呈束狀排列，部分細(xì)胞核兩端鈍圓，胞質(zhì)豐富嗜酸性，無(wú)橫紋肌母細(xì)胞，核分裂像?！?/10 HPF。（4）纖維肉瘤：與SRMS/ScRMS一樣，亦好發(fā)于四肢，多見(jiàn)于中老年患者，腫瘤細(xì)胞特征性結(jié)構(gòu)為人字或魚(yú)骨狀，細(xì)胞異型性大，且免疫組化不表達(dá)橫紋肌源性標(biāo)記。（5）纖維瘤病：嬰幼兒纖維瘤病，好發(fā)年齡為1～2歲，好發(fā)于腋窩、四肢和腹股溝等，好發(fā)于肌組織內(nèi)或鄰近的筋膜，邊界欠清，間質(zhì)內(nèi)含較多黏液，免疫組化可表達(dá)SMA，但MyoDl、Myogenin均陰性。侵襲性纖維瘤病，成人多見(jiàn)，侵襲性生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞長(zhǎng)梭形，細(xì)胞異型性較小，核分裂象少見(jiàn)，間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)較多膠原纖維，免疫組化-catenin核陽(yáng)性為該疾病特異性指標(biāo)。（6）梭形細(xì)胞癌：該腫瘤好發(fā)于肺、食管等部位，腫瘤細(xì)胞幾乎均由梭形細(xì)胞構(gòu)成，但細(xì)胞異性大，明顯核仁，核分裂像多見(jiàn)，與本組病例細(xì)胞特點(diǎn)差異大。同時(shí)免疫組化上皮標(biāo)記CK陽(yáng)性。

SRMS/ScRMS主要治療手段是手術(shù)切除，配合術(shù)后化學(xué)療法和放射療法，對(duì)少數(shù)瘤體較大完整切除困難者，術(shù)前行輔助性放化療，2例僅為單純手術(shù)切除，術(shù)后無(wú)特殊治療。本組病例平均隨訪50個(gè)月，1例患者死亡，其他均帶瘤或無(wú)病生存。目前此疾病國(guó)內(nèi)外報(bào)道病例少，其臨床病理學(xué)特征及生物學(xué)行為不明確，尚需收集大樣本進(jìn)一步探究。