劉耀輝，吳澤濤

自發(fā)性孤立性腸系膜上動脈夾層動脈瘤（SIDSMA）是指夾層僅局限于腸系膜上動脈而主動脈未受累的一類急腹癥。過去文獻認(rèn)為此類疾病屬于罕見病，隨著CTA的普及，此類疾病檢出率不斷增高，在東亞地區(qū)較常見，多見于伴有高血壓、抽煙史的男性[1]。SIDSMA的發(fā)病機制尚不清晰，有文獻指出腸系膜上動脈前凸部位的血流動力學(xué)因素是發(fā)病的重要原因之一[2]。目前臨床上普遍使用的分型包括Sakamoto分型[3]和Yun分型[4]，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血管外科按照真腔的受累程度，進一步提出了改良分型[5]。在治療方面，無癥狀的SIDSMA普遍推薦保守治療，但保守治療過程中是否使用抗血小板或抗凝藥物存在爭議。有癥狀的SIDSMA的手術(shù)指征目前仍存在爭議。如果沒有腸道缺血壞死表現(xiàn)，有癥狀的SIDSMA也首選保守治療，若保守治療過程中患者持續(xù)腹痛無改善、CT提示夾層或是血栓進展可轉(zhuǎn)為血管腔內(nèi)治療[6]。如有已有腸道壞死表現(xiàn)，應(yīng)盡早外科手術(shù)切除。本文回顧性分析寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院2019年4月至2021年1月13例SIDSMA患者的資料，探討金屬裸支架及彈簧圈治療SIDSMA的安全性及有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 13例SIDSMA均有不同程度的腹痛癥狀，7例來源于急診，6例來源于普通門診。所有患者均有腹部增強CT或腸系膜血管CTA明確診斷。13例均為男性，年齡43～77歲，平均（56±13）歲；4例合并高血壓，1例合并肺癌，2例合并腎結(jié)石，2例合并肝囊腫。6例發(fā)病時間不超過24 h，另7例發(fā)病時間在24～72h之間。按照Sakamoto分型[3]：1例I型，5例II型，7例III型。真腔狹窄程度78%～95%。5例腸系膜上動脈夾層破口較大，平均（11.7±4.9）mm，假腔直徑較寬，平均（7.0±3.8）mm。

1.2 方法 術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、腸系膜上動脈CTA等檢查，接受禁食、能量支持、抑酸護胃、降血壓等治療。常規(guī)消毒鋪巾，取右側(cè)股總動脈Seldinger法逆行穿刺，置入5F鞘，插管至腸系膜上動脈開口處造影，定位腸系膜上動脈夾層破口，評估真假腔關(guān)系。送入導(dǎo)絲及單彎導(dǎo)管，插管至腸系膜上動脈遠端，造影證實位于腸系膜上動脈真腔內(nèi)。交換加硬導(dǎo)絲，跟進自膨式金屬裸支架（圖1），遠段完全覆蓋夾層破口。對于瘤腔或破口較大的患者，在微導(dǎo)絲配合下微導(dǎo)管進入腸系膜上動脈夾層動脈瘤瘤腔內(nèi)，釋放直徑4～6mm彈簧圈若干（圖2）。再次造影見腸系膜上動脈血流恢復(fù)通暢夾層破口封堵良好后，撤出所有導(dǎo)管及導(dǎo)絲，局部加壓包扎。術(shù)后常規(guī)禁食24～48 h，恢復(fù)排氣排便后開始進食流質(zhì)。筆者科室習(xí)慣術(shù)后予以低分子肝素4000單位皮下注射抗凝治療，2次/d，出院后予以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板1個月，后續(xù)終生單藥抗血小板治療。

圖1 置入自膨式金屬裸支架

圖2 于夾層假腔內(nèi)置入彈簧圈栓塞

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后密切觀察患者腹痛癥狀、食欲、排氣排便情況。監(jiān)測患者白細胞、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)。48 h復(fù)查腸系膜上動脈CTA評估動脈管腔重塑情況。

2 結(jié)果

12例順利完成手術(shù)，術(shù)后腹痛明顯緩解。1例術(shù)中發(fā)生劇烈進展，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)去除撕裂的內(nèi)膜片，后期恢復(fù)良好，未發(fā)生明顯腸道壞死。手術(shù)成功率為92.30%（12/13）。術(shù)后所有患者均獲得定期隨訪，隨訪時間1～12個月。手術(shù)時間50～120 min，其中行金屬裸支架聯(lián)合彈簧圈治療的5例手術(shù)時間為100～120 min。13例中除了中轉(zhuǎn)開放的1例之外，其余12例術(shù)后復(fù)查CT均顯示通暢的腸系膜上動脈真腔，假腔內(nèi)殘留少許血栓或完全消失（圖3）。術(shù)后3個月時，5例聯(lián)合彈簧圈栓塞治療的患者均未出現(xiàn)夾層進展、假腔擴大的表現(xiàn)（圖4）。

圖3 術(shù)后1個月復(fù)查腸系膜上動脈CTA提示假腔幾乎消失

圖4 術(shù)后3個月復(fù)查提示真腔通暢，假腔明顯縮小，彈簧圈顯影

3 討論

隨著CT的普及，SIDSMA的檢出率逐年升高。但腸系膜上動脈夾層動脈瘤的具體發(fā)病機制仍有待研究。男性、高血壓、抽煙等因素似乎和SIDSMA密切相關(guān)。近年來SIDSMA的報道多見于中國東南沿海、韓國及日本等地區(qū)[7]，這提示SIDSMA的發(fā)病與基因也有的一定聯(lián)系，但是目前仍缺乏大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查。SIDSMA的患者中91%的患者有急性腹痛癥狀，但因發(fā)病率相對較低，急診科與普外科醫(yī)生容易漏診；26%的SIDSMA患者無任何臨床表現(xiàn)，僅在體檢腹部CT時意外發(fā)現(xiàn)[8]。

在治療方面，對于無癥狀的SIDSMA，國際指南推薦保守治療。具體措施包括禁食、補液、護胃及降低血壓等。是否在SIDSMA的保守治療過程中予以抗凝或抗血小板治療是目前存在爭議的問題。過去臨床大多予以抗血小板或抗凝治療，以減少血栓形成從而減輕腸道缺血癥狀，同時預(yù)防腸系膜上動脈完全閉塞、腸道缺血壞死等情況。最近有臨床研究和系統(tǒng)綜述指出保守治療SIDSMA過程中使用抗血小板或抗凝藥物并無明顯受益，反而可能影響腸系膜上動脈夾層破口和假腔的修復(fù)，有可能促進夾層繼續(xù)撕裂。對于有癥狀的SIDSMA，何時進行血管腔內(nèi)治療或外科手術(shù)目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。出現(xiàn)腸道壞死、穿孔表現(xiàn)是外科手術(shù)切除腸管、重建血管的絕對適應(yīng)癥。如果CTA提示腸系膜上動脈真腔明顯受壓狹窄，腸道缺血壞死風(fēng)險極高，則應(yīng)該盡早進行血管腔內(nèi)治療。因此，為了突出真腔受累情況，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院提出了改良分型，夾層動脈瘤被定義為腸系膜上動脈直徑超過正常直徑的50%，盡早干預(yù)真腔明顯狹窄的患者有助于減少腸道缺血壞死的發(fā)生率。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血管外科團隊建議將真腔狹窄超過70%作為血管腔內(nèi)治療的手術(shù)指征。由于支架異物的植入，接受血管腔內(nèi)治療的患者一般需終生抗血小板治療[9]。

符合手術(shù)指征的腸系膜上動脈夾層動脈瘤首選血管腔內(nèi)治療，但目前仍沒有最佳方案。筆者所在醫(yī)院目前采用自膨式金屬裸支架以及彈簧圈治療SIDSMA。一般而言，腸系膜上動脈夾層假腔內(nèi)壓力不高，自膨式金屬裸支架封閉破口后，雖然仍可能有血流進出破口，但流量會極大減少，繼而血栓形成機化，夾層逐漸愈合。因裸支架上網(wǎng)孔的存在，及時覆蓋部分動脈分支，也不會影響腸道血液供應(yīng)。其次裸支架直徑較覆膜支架小，質(zhì)地更加柔軟，操作更加容易，術(shù)中輸送更加快速，能盡早開放真腔恢復(fù)腸道供血。部分患者夾層破口較大，裸支架植入后假腔仍見明顯血流，筆者通常采用微導(dǎo)管超選至假腔內(nèi)，置入直徑3～6mm彈簧圈若干枚，通常能取得良好的治療效果。有研究指出覆膜支架能夠即刻完全封堵夾層破口，消滅假腔，效果確切[10]。但是覆膜支架輸送系統(tǒng)直徑較大，加上腸系膜上動脈走行較迂曲，需要更大的支撐力，對手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗要求較高。如果覆膜支架過長，覆蓋過多的分支血管，有導(dǎo)致腸道缺血壞死的風(fēng)險。我科目前采用裸支架結(jié)合彈簧圈治療SIDSMA，13例均獲得定期的術(shù)后隨訪。1例術(shù)中再發(fā)夾層劇烈撕裂，導(dǎo)致真腔全段閉塞，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)重建腸系膜上動脈。其余12例術(shù)后腹痛均獲得明顯緩解，1月后復(fù)查CTA均提示假腔明顯縮小或因血栓填充而閉塞，真腔保持通暢。術(shù)后個3月復(fù)查CTA時，腸系膜上動脈管腔均獲得良好重塑。

綜上所述，無癥狀和有癥狀但沒有腸道壞死表現(xiàn)，且真腔狹窄少于30%的SIDSMA患者，首先考慮保守治療。保守治療過程中是否可凝或抗血小板目前存在爭議，已有文獻指出不推薦抗凝或抗血小板治療[11]。若患者保守治療癥狀無緩解或繼續(xù)加重，及時復(fù)查CTA并轉(zhuǎn)為血管腔內(nèi)治療。金屬裸支架治療腸系膜上動脈夾層動脈瘤在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。對于破口或假腔過大的患者，覆膜支架封堵效果確切[11]，但對手術(shù)醫(yī)生操作要求較高，存在覆蓋分支動脈導(dǎo)致腸道缺血壞死風(fēng)險。金屬裸支架結(jié)合彈簧圈封堵破口的同時對假腔予以填塞，雙重作用減少假腔血流，治療效果確切，有極大的臨床應(yīng)用價值。