張駿，陳定爽，劉東旭

股骨頸骨折作為臨床上常見的骨折，多由于較強(qiáng)的暴力引起的高能量損傷引起[1]。股骨頸部位的骨折往往導(dǎo)致該處的骨折發(fā)生明顯移位，易出現(xiàn)粉碎骨塊，同時(shí)血運(yùn)破壞嚴(yán)重容易導(dǎo)致骨折不愈合且股骨頭壞死的發(fā)生率高[2]。目前治療股骨頸骨折同時(shí)降低并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性，最有效的辦法就是骨折的解剖復(fù)位[3]。股骨頸骨折切開復(fù)位可依據(jù)入路方式分為：前側(cè)入路、后側(cè)入路以及外側(cè)入路。不同的手術(shù)入路對(duì)軟組織損傷及股骨頭頸部血供的影響不盡相同[4]。本研究擬通過以8具新鮮成人尸體下肢標(biāo)本作為研究對(duì)象，探討不同入路的對(duì)股骨頸骨折手術(shù)操作和血運(yùn)損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院8具新鮮成人尸體下肢標(biāo)本作為研究對(duì)象，男女各4具。所有研究對(duì)象經(jīng)人眼和X線透視確認(rèn)標(biāo)本并未出現(xiàn)畸形、腫瘤、手術(shù)史及創(chuàng)傷等，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度并沒有異常。本研究得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 在實(shí)驗(yàn)前室溫下自然解凍，依據(jù)不同入路的解剖途徑，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行解剖模擬操作。3種手術(shù)的操作順序?yàn)橄冗M(jìn)行直接前側(cè)入路和Waston-Jones（W-J）入路，再行Ganz入路。所有入路操作方法按照相關(guān)文獻(xiàn)的標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行[5-7]。

1.2.1 直接前側(cè)入路 取標(biāo)本仰臥位，平行墊高骨盆。切口由髂前的上棘遠(yuǎn)外側(cè)開始，沿闊筋膜向腓骨頭方向依次切開皮膚及皮下組織?？v行將闊筋膜張肌筋膜層切開，鈍性分離縫匠肌和闊筋膜張肌。向內(nèi)側(cè)牽開股直肌，將關(guān)節(jié)囊切開讓髖關(guān)節(jié)徹底暴露，試驗(yàn)后縫合傷口。

1.2.2 W-J入路 取標(biāo)本側(cè)臥位。切口位于大轉(zhuǎn)子后緣后方，自股骨大轉(zhuǎn)子位置沿著股骨方向切一個(gè)縱向的切口，切開闊筋膜張肌，然后分離臀大肌內(nèi)的肌肉纖維，暴露出深層的平面。接下來將閉孔內(nèi)肌和梨狀肌剝離顯露髖關(guān)節(jié)，將關(guān)節(jié)囊切開讓髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋脫位，試驗(yàn)后傷口逐層縫合。

1.2.3 Ganz入路 以大轉(zhuǎn)子作為中心，從髂后上側(cè)向下位置經(jīng)過大轉(zhuǎn)子至大腿的外側(cè)中線位置向下作一個(gè)切口。逐層切開皮下組織，確定外側(cè)的肌后部，大轉(zhuǎn)子的厚度確保在1.5 cm，向前推分離的臀中肌以及大轉(zhuǎn)子，至髖關(guān)節(jié)前方，完全暴露臀小肌，并將臀小肌的肌腱切斷，還需要完全顯露關(guān)節(jié)囊的前部、上部及后上部。順著股骨頸的長(zhǎng)軸向外側(cè)位置切開關(guān)節(jié)囊，切開后屈曲外旋股骨，并完成髖關(guān)節(jié)的脫位，在髖臼和股骨頭之間的間隙提供股骨頭的完全視野。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄3組切口長(zhǎng)度、深度及用時(shí)。觀察術(shù)中對(duì)股骨頭供血血管的損傷情況，觀察的血管包括旋股外動(dòng)脈、旋股內(nèi)動(dòng)脈和臀上動(dòng)脈。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析和t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

直接前側(cè)入路切口長(zhǎng)度最短，W-J入路次之，Ganz入路手術(shù)切口長(zhǎng)度最長(zhǎng)。直接前側(cè)入路手術(shù)時(shí)間較W-J入路和Ganz入路長(zhǎng)。見表1。直接前側(cè)入路手術(shù)7例損傷到旋股外動(dòng)脈，對(duì)旋股內(nèi)動(dòng)脈和臀上動(dòng)脈沒有直接損傷。W-J入路切開部分前方關(guān)節(jié)囊，血管均未出現(xiàn)明顯損傷。Ganz入路有5例損傷到臀上動(dòng)脈，對(duì)旋股外動(dòng)脈和旋股內(nèi)動(dòng)脈沒有影響。

表1 3組實(shí)驗(yàn)手術(shù)操作對(duì)比

3 討論

直接前側(cè)入路由縫匠肌與闊筋膜張肌及股直肌與臀中肌的間隙（Hueter間隙）進(jìn)入，是神經(jīng)及肌肉間隙入路的一種，術(shù)中將旋股外側(cè)動(dòng)脈結(jié)扎[8]。本研究發(fā)現(xiàn)在直接前側(cè)入路術(shù)中僅損傷到一支旋股外動(dòng)脈，且該動(dòng)脈對(duì)股骨頭血運(yùn)沒有直接影響。Ganz入路是近年來治療股骨頭骨折切開復(fù)位的新方法，可顯露股骨頭頸部的全貌，也不會(huì)損傷旋股股骨方向做縱行切口，將闊筋膜張肌切開，沿闊筋膜張肌和臀中肌肌間隙進(jìn)入[10]。因?yàn)楣晒穷^血供主要沿著股骨頸分布，而不是關(guān)節(jié)囊，所以切開部分前方關(guān)節(jié)囊不會(huì)影響股骨頭血液供應(yīng)[11]。本研究中，在對(duì)標(biāo)本進(jìn)行試驗(yàn)的過程中，W-J入路對(duì)上述3種血管均沒有明顯損傷，提示W(wǎng)-J入路對(duì)股骨頭血供的保護(hù)較好。

在股骨頸骨折切開復(fù)位手術(shù)中，手術(shù)切口的大小、切口深度以及手術(shù)時(shí)間都能對(duì)手術(shù)成功和術(shù)中出血量造成影響[11]。通過對(duì)比不同入路之間手術(shù)操作特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)，直接前側(cè)入路在切口長(zhǎng)度上最短，這也能從側(cè)面減少術(shù)中患者的出血量；Ganz入路的切口較長(zhǎng)但手術(shù)時(shí)間較短，能減少術(shù)中出血量；而W-J入路則在血管保護(hù)上存在一定的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)于復(fù)雜的股骨頸骨折，不同的手術(shù)入路治療股骨頸骨折，各有利弊。在具體手術(shù)過程中還應(yīng)該要遵循個(gè)體化治療，將股骨頸骨折患者的個(gè)性和共性統(tǒng)籌考慮，以達(dá)到優(yōu)化手術(shù)減少對(duì)供血血管損傷的目的。