蔡瑩瑩，楊朝蓉，陳夢(mèng)云，楊素敏，謝漫

循證護(hù)理(evidence-based nursing,EBN)是指護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)的過(guò)程中，明智、審慎地獲取、運(yùn)用最佳證據(jù)，并結(jié)合其專業(yè)判斷、患者愿望及臨床情景做出最佳臨床護(hù)理決策，以改善患者臨床結(jié)局、提高其生存質(zhì)量、節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源的過(guò)程[1-2]。這就要求護(hù)理人員需要具備提出循證護(hù)理問(wèn)題、生成證據(jù)、綜合證據(jù)、傳播證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)等一系列綜合知識(shí)與技能[3]。但多項(xiàng)研究[4-8]表明：我國(guó)護(hù)理人員循證知識(shí)與技能仍處于較低水平，嚴(yán)重阻礙了循證護(hù)理實(shí)踐的開展。因此，護(hù)理管理者需要根據(jù)實(shí)際情況，探索出一套具有針對(duì)性、系統(tǒng)化的循證護(hù)理培訓(xùn)方案及模式[9-11]，以滿足不同層次護(hù)理人員的需求。ADDIE教學(xué)模型包括分析(analyze)、設(shè)計(jì)(design)、開發(fā)(development)、實(shí)施(implement)、評(píng)價(jià)(evaluation)五個(gè)階段[12]。因其具有良好的整體性、系統(tǒng)性和動(dòng)態(tài)性[13]，目前已應(yīng)用在護(hù)理創(chuàng)新培訓(xùn)[14]、人文關(guān)懷能力培訓(xùn)[15]、崗前培訓(xùn)[16]等方面并取得一定成效。因此，筆者將ADDIE教學(xué)模型運(yùn)用于循證護(hù)理培訓(xùn)中，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019年11月，在揭陽(yáng)市人民醫(yī)院34個(gè)臨床科室中，由每個(gè)科室推薦1～2名護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；臨床工作年限≥3年；目前仍從事臨床護(hù)理工作；自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：因病假、事假、產(chǎn)假、進(jìn)修等其他原因無(wú)法參加全部課程者；護(hù)理進(jìn)修生。最終，共48名護(hù)士參與本研究。其中男2名，女46名；年齡≤30歲16名，31～39歲25名，40歲及以上7名；大專學(xué)歷11名，本科學(xué)歷37名；護(hù)士2名，護(hù)師18名，主管護(hù)師28名；工作年限<5年10名，5～10年11名，>10年27名；內(nèi)科22名，外科13名，其他科室(包括婦科、兒科、手術(shù)室、急診等其他臨床科室)13名；專科護(hù)士24名，非?？谱o(hù)士24名。

1.2 方法

1.2.1 組建ADDIE教學(xué)模型培訓(xùn)小組

由我院分管科研工作的副院長(zhǎng)1名和護(hù)理部主任1名擔(dān)任指導(dǎo)專家，分管護(hù)理科研及教學(xué)工作的護(hù)理部副主任1名擔(dān)任組長(zhǎng)，完成英國(guó)循證實(shí)踐課程的碩士研究生2名擔(dān)任副組長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)省級(jí)循證護(hù)理實(shí)踐培訓(xùn)的護(hù)士7名擔(dān)任組員。其中，護(hù)師2名，主管護(hù)師5名，副主任護(hù)師4名，主任醫(yī)師1名；本科學(xué)歷10名，研究生學(xué)歷2名。

1.2.2 基于ADDIE教學(xué)模型的循證護(hù)理培訓(xùn)方案(圖1)

圖1 基于ADDIE教學(xué)模型的循證護(hù)理培訓(xùn)方案

1.2.2.1 分析(analyze)2019年9月，通過(guò)專家咨詢及文獻(xiàn)查閱等方法制訂《臨床護(hù)士循證護(hù)理培訓(xùn)調(diào)查表》，內(nèi)容包括循證護(hù)理培訓(xùn)現(xiàn)狀、循證護(hù)理培訓(xùn)需求兩部分。同時(shí)，采用《中文版循證護(hù)理實(shí)踐障礙量表》[17]進(jìn)行臨床護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐障礙因素現(xiàn)狀調(diào)研；該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，將每個(gè)條目從“非常不贊同”至“非常贊同”依次賦值1～5分，分?jǐn)?shù)越高代表該條目在循證護(hù)理實(shí)踐中阻礙越大。采用問(wèn)卷星的形式對(duì)參與本研究的48名護(hù)士進(jìn)行調(diào)研。分析調(diào)研結(jié)果可得知，護(hù)士自身能力的不足、臨床實(shí)踐指導(dǎo)的缺乏阻礙了循證護(hù)理實(shí)踐的開展。這主要是因?yàn)榧韧难C護(hù)理培訓(xùn)以零散的理論學(xué)習(xí)為主，83.33%(40/48)的護(hù)士沒(méi)有參加過(guò)系統(tǒng)的循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)。盡管如此，護(hù)士對(duì)循證護(hù)理實(shí)踐仍然持較為積極的態(tài)度，認(rèn)為科研對(duì)護(hù)理實(shí)踐存在積極的意義，愿意嘗試以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。同時(shí)，91.67%(44/48)的護(hù)士愿意接受循證護(hù)理培訓(xùn)，且100%的護(hù)士希望能通過(guò)理論授課、小組討論、工作坊、案例分析、導(dǎo)師指導(dǎo)臨床實(shí)踐等多形式的教學(xué)活動(dòng)獲取知識(shí)并提升能力。

1.2.2.2 設(shè)計(jì)(design)2019年10月，以分析階段的調(diào)研結(jié)果為基礎(chǔ)，在參考相關(guān)文獻(xiàn)[1,4,18]的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)出“夯基礎(chǔ)、強(qiáng)實(shí)踐”的循證護(hù)理培訓(xùn)方案(見(jiàn)表1)。

表1 循證護(hù)理培訓(xùn)方案

1.2.2.3 開發(fā)(development)2019年11月，根據(jù)設(shè)計(jì)階段擬定的循證護(hù)理培訓(xùn)方案進(jìn)行培訓(xùn)前教學(xué)準(zhǔn)備工作。內(nèi)容包括培訓(xùn)小組成員教學(xué)能力的培訓(xùn)及考核、教案的撰寫、課件的制作、培訓(xùn)小組講課集中演練、課程作業(yè)的設(shè)計(jì)。

1.2.2.4 實(shí)施(implement)根據(jù)設(shè)計(jì)階段擬定的循證護(hù)理培訓(xùn)方案及開發(fā)階段準(zhǔn)備的教學(xué)材料，于2019年11月至2020年7月實(shí)施基于ADDIE教學(xué)模型的循證護(hù)理培訓(xùn)，具體實(shí)施過(guò)程如下：①完善培訓(xùn)管理體系：完善“指導(dǎo)專家(副院長(zhǎng)/護(hù)理部主任)—組長(zhǎng)(護(hù)理部副主任)—導(dǎo)師(培訓(xùn)小組其他成員)—各小組學(xué)員”培訓(xùn)管理體系。副院長(zhǎng)及護(hù)理部主任作為指導(dǎo)專家，負(fù)責(zé)循證護(hù)理領(lǐng)域?qū)I(yè)疑難問(wèn)題的解答和指導(dǎo)；護(hù)理部副主任作為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌整體循證護(hù)理培訓(xùn)方案的實(shí)施；培訓(xùn)小組其他成員作為導(dǎo)師，負(fù)責(zé)相應(yīng)小組學(xué)員的作業(yè)指導(dǎo)、反饋、臨床循證實(shí)踐項(xiàng)目的全程指導(dǎo)(包括選題、文獻(xiàn)檢索、撰寫開題報(bào)告、項(xiàng)目實(shí)施等)及問(wèn)題解答；②完善基于作業(yè)分享的動(dòng)態(tài)反饋機(jī)制：每次課程結(jié)束后學(xué)員均需以個(gè)人或小組的形式完成課后作業(yè)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成后提交給各自的導(dǎo)師，由導(dǎo)師一對(duì)一進(jìn)行作業(yè)批改，提供反饋意見(jiàn)。每次課程開始前，將利用15～20分鐘的時(shí)間進(jìn)行作業(yè)分享，主要包括兩個(gè)方面：一是匯總各位導(dǎo)師在批改作業(yè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，于下次課程開始前進(jìn)行集中的答疑解惑；二是在所有上交的作業(yè)中選取1～2份優(yōu)秀作業(yè)，由個(gè)人或小組代表分享作業(yè)內(nèi)容及學(xué)習(xí)心得。

1.2.2.5 評(píng)價(jià)(evaluation)評(píng)價(jià)階段包括形成性評(píng)價(jià)和總結(jié)性評(píng)價(jià)[12]。形成性評(píng)價(jià)貫穿于培訓(xùn)方案的分析、設(shè)計(jì)、開發(fā)、實(shí)施各個(gè)階段，即：分析階段，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)護(hù)士循證護(hù)理培訓(xùn)現(xiàn)狀、需求及循證護(hù)理實(shí)踐障礙因素；設(shè)計(jì)階段，由培訓(xùn)小組成員評(píng)價(jià)循證護(hù)理培訓(xùn)方案是否滿足護(hù)士循證護(hù)理培訓(xùn)現(xiàn)狀及需求；開發(fā)階段，由獲得省級(jí)教育護(hù)士資格的教育專家評(píng)價(jià)此階段的教學(xué)準(zhǔn)備工作是否滿足護(hù)士循證護(hù)理培訓(xùn)需求、符合循證護(hù)理培訓(xùn)方案的設(shè)計(jì)；實(shí)施階段，導(dǎo)師在作業(yè)批改、課程意見(jiàn)收集過(guò)程中，評(píng)價(jià)培訓(xùn)方案的實(shí)施是否滿足護(hù)士的培訓(xùn)需求、遵循設(shè)計(jì)好的培訓(xùn)方案以及開發(fā)的課件、教案。培訓(xùn)小組成員將根據(jù)形成性評(píng)價(jià)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)方案，確保培訓(xùn)方案能滿足護(hù)士的培訓(xùn)需求并順利實(shí)施。

總結(jié)性評(píng)價(jià)是在培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括循證護(hù)理實(shí)踐障礙評(píng)分和循證實(shí)踐知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分兩部分：①循證護(hù)理實(shí)踐障礙評(píng)分采用《中文版循證護(hù)理實(shí)踐障礙量表》[17]，該量表包括科研報(bào)道的質(zhì)量(8個(gè)條目)、研究報(bào)道的時(shí)效性與系統(tǒng)性(6個(gè)條目)、開展循證護(hù)理的資源條件(9個(gè)條目)、護(hù)士對(duì)循證護(hù)理的主觀態(tài)度及能力(7個(gè)條目)4個(gè)維度，共30個(gè)條目，以Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，將每個(gè)條目從“非常不贊同”至“非常贊同”依次賦值1～5分，分?jǐn)?shù)越高代表該條目在循證護(hù)理實(shí)踐中阻礙越大。②循證實(shí)踐知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分采用漢化翻譯的循證護(hù)理知信行量表(the evidence-based practice questionnaire,EBPQ)[19]，該量表包含3個(gè)維度25個(gè)條目：知識(shí)(14個(gè)條目)、態(tài)度(5個(gè)條目)、行為(6個(gè)條目)。采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，“從不”/“最差”至“經(jīng)常”/“最好”依次賦值1～7分，得分范圍25～175分，得分越高，說(shuō)明護(hù)士循證實(shí)踐知識(shí)、態(tài)度、行為越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后48名護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐障礙評(píng)分

培訓(xùn)后，48名護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐障礙的4個(gè)維度評(píng)分與培訓(xùn)前相比均下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 培訓(xùn)前后48名護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐障礙評(píng)分比較(分，

2.2 培訓(xùn)前后48名護(hù)士循證實(shí)踐知識(shí)、行為評(píng)分及總分

培訓(xùn)后，48名護(hù)士循證實(shí)踐知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分、總分均高于培訓(xùn)前(均P<0.001)；培訓(xùn)前后循證實(shí)踐態(tài)度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.602)，見(jiàn)表3。

表3 培訓(xùn)前后48名護(hù)士循證實(shí)踐知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分及總分比較(分，

3 討論

3.1 基于ADDIE教學(xué)模型的循證護(hù)理培訓(xùn)有助于減少護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐障礙

湯磊雯等[20]強(qiáng)調(diào)：因臨床護(hù)士循證實(shí)踐能力的參差不齊，循證護(hù)理培訓(xùn)需要根據(jù)培訓(xùn)對(duì)象的能力及需求設(shè)置有針對(duì)性的培訓(xùn)方案。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)后48名護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐障礙的4個(gè)維度評(píng)分與培訓(xùn)前相比均下降。分析原因，一方面，本研究運(yùn)用ADDIE教學(xué)模型，在培訓(xùn)前期進(jìn)行調(diào)研以了解護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐障礙的主要因素；分析調(diào)研結(jié)果，以護(hù)士的培訓(xùn)需求為導(dǎo)向，通過(guò)培訓(xùn)方案的設(shè)計(jì)、開發(fā)及實(shí)施以解決護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐中較為突出的障礙，具有更強(qiáng)的針對(duì)性和有效性，能針對(duì)各個(gè)循證護(hù)理實(shí)踐障礙逐一擊破，避免了“廣撒網(wǎng)”而收效甚微的情況發(fā)生。另一方面，基于ADDIE教學(xué)模型的循證護(hù)理培訓(xùn)不僅注重系統(tǒng)的理論培訓(xùn)，還強(qiáng)調(diào)導(dǎo)師制的臨床循證實(shí)踐項(xiàng)目的指導(dǎo)。循證護(hù)理實(shí)踐的順利開展，不僅要求護(hù)理人員具備專業(yè)的循證護(hù)理知識(shí)與技能、獲取來(lái)自研究的最佳證據(jù)，同時(shí)考慮患者的偏好和需求，還要分析應(yīng)用證據(jù)的臨床情景等因素[1]，分析、解決證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的障礙因素以促進(jìn)最佳證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化。因此，本研究在臨床循證實(shí)踐項(xiàng)目的指導(dǎo)階段，采取導(dǎo)師制，有利于導(dǎo)師根據(jù)學(xué)員在證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中遇到的障礙因素進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)，以真實(shí)的案例促進(jìn)學(xué)員對(duì)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和理解。同時(shí)，有研究表明循證護(hù)理培訓(xùn)應(yīng)該具有持續(xù)性，即持續(xù)關(guān)注各個(gè)臨床循證實(shí)踐項(xiàng)目的推廣情況，以定期跟蹤、反饋學(xué)員的情況[20]。鑒于此，筆者認(rèn)為在后續(xù)的護(hù)士循證護(hù)理培訓(xùn)過(guò)程中，可通過(guò)ADDIE教學(xué)模型的運(yùn)用，不斷分析每次培訓(xùn)后的循證護(hù)理實(shí)踐障礙中各條目的評(píng)分變化，再次篩選出評(píng)分較高的條目，進(jìn)而設(shè)計(jì)、開發(fā)并實(shí)施更優(yōu)化的培訓(xùn)方案，以更有針對(duì)性地解決循證護(hù)理實(shí)踐中各類型障礙。

3.2 基于ADDIE教學(xué)模型的循證護(hù)理培訓(xùn)有助于提高護(hù)士循證實(shí)踐知識(shí)、行為

趙亦欣等[21]研究顯示，目前我國(guó)護(hù)士循證護(hù)理培訓(xùn)以集中時(shí)間的理論授課為主，仍存在培訓(xùn)形式單一、培訓(xùn)體系不完善等問(wèn)題。首先，培訓(xùn)形式單一不利于提高護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性；其次，培訓(xùn)體系的不完善導(dǎo)致在培訓(xùn)完成后，護(hù)士循證實(shí)踐能力得不到持續(xù)提升，護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐的開展得不到有力的制度保障。因此，本研究將具有良好系統(tǒng)性、動(dòng)態(tài)性的ADDIE教學(xué)模型運(yùn)用于循證護(hù)理培訓(xùn)中，護(hù)士的循證實(shí)踐知識(shí)、行為評(píng)分均高于培訓(xùn)前。分析原因，一方面，ADDIE教學(xué)模型以分析護(hù)士的培訓(xùn)需求及現(xiàn)狀作為前提，進(jìn)而結(jié)合講授法、工作坊、小組討論、翻轉(zhuǎn)課堂、導(dǎo)師指導(dǎo)臨床實(shí)踐等多種教學(xué)方法設(shè)計(jì)出“夯基礎(chǔ)、強(qiáng)實(shí)踐”的培訓(xùn)方案，能滿足護(hù)士“優(yōu)化課程設(shè)置”、“培訓(xùn)方式多樣化”的需求[22]，再進(jìn)行教學(xué)資源的開發(fā)和培訓(xùn)方案的實(shí)施，最后通過(guò)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)培訓(xùn)方案實(shí)施的有效性，并對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果再次進(jìn)行分析，即重新進(jìn)入ADDIE教學(xué)模型的分析階段，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，這不僅能提高護(hù)士學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，更有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存的教學(xué)問(wèn)題，提升教學(xué)效果及質(zhì)量。另一方面，ADDIE模型的評(píng)價(jià)階段貫穿于全過(guò)程，能動(dòng)態(tài)地收集各級(jí)成員(包括指導(dǎo)專家、組長(zhǎng)、導(dǎo)師)和護(hù)士(學(xué)員)對(duì)培訓(xùn)方案的分析、設(shè)計(jì)、開發(fā)、實(shí)施、評(píng)價(jià)各個(gè)階段的意見(jiàn)和反饋，這有助于根據(jù)各級(jí)成員的需求及實(shí)際情況動(dòng)態(tài)地調(diào)整培訓(xùn)方案，使培訓(xùn)方案不斷優(yōu)化，避免了各種阻礙因素妨礙方案的順利實(shí)施及培訓(xùn)結(jié)束后才發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)過(guò)程中存在的問(wèn)題而無(wú)法及時(shí)得到解決的弊端。

雖然培訓(xùn)完成后，護(hù)士循證實(shí)踐態(tài)度得分有所提升，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與湯磊雯等[20]研究一致。說(shuō)明護(hù)士的循證實(shí)踐態(tài)度并沒(méi)有隨著培訓(xùn)的開展而得到明顯改善。這主要是因?yàn)檠C實(shí)踐知識(shí)可以通過(guò)培訓(xùn)快速提升，且循證實(shí)踐知識(shí)的提升會(huì)促進(jìn)循證實(shí)踐行為的發(fā)生；而循證實(shí)踐態(tài)度不僅受循證實(shí)踐知識(shí)掌握程度的影響，還與獲得的循證實(shí)踐支持力度強(qiáng)弱有關(guān)[19]，即與護(hù)士在循證護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中是否得到同事、領(lǐng)導(dǎo)的支持及政策的保障等有關(guān)，同時(shí)還需要潛移默化的循證護(hù)理氛圍的熏陶[20]。這提示護(hù)理管理者應(yīng)通過(guò)完善循證護(hù)理實(shí)踐機(jī)制，建立與績(jī)效掛鉤的循證護(hù)理管理體系等措施，營(yíng)造良好的循證護(hù)理實(shí)踐氛圍，促使護(hù)士循證實(shí)踐態(tài)度的改變，從而進(jìn)一步推動(dòng)護(hù)士循證實(shí)踐知識(shí)的提升和循證實(shí)踐行為的發(fā)生。

綜上所述，將ADDIE教學(xué)模型應(yīng)用于護(hù)士循證護(hù)理培訓(xùn)中，能有效減少護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐障礙，增強(qiáng)護(hù)士循證實(shí)踐的知識(shí)，改善護(hù)士循證實(shí)踐的行為，具有一定的借鑒意義，值得臨床推廣和應(yīng)用。然而，本研究的局限在于樣本量較少，此模式在提升護(hù)士循證護(hù)理能力中的運(yùn)用仍需后續(xù)大樣本量的研究，以期建立完善的循證護(hù)理培訓(xùn)管理體系。