周剛 徐修磊

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第一師阿拉爾醫(yī)院骨科 新疆維吾爾自治區(qū) 843300）

足背軟組織缺損是臨床上常見的外傷疾病，多發(fā)生于交通事故、工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)及其他意外事故中。當(dāng)發(fā)生足背軟組織缺損時，由于該部位皮下組織少，足背部肌腱、骨等組織常常會不可避免地外露，清創(chuàng)后缺損面積可能較大，由此導(dǎo)致軟組織修復(fù)存在一定難度[1-2]。近年來，皮瓣外科學(xué)的發(fā)展為軟組織的臨床修復(fù)提供了較多的有效方法，其中穿支皮瓣的應(yīng)用使軟組織修復(fù)重建進入了一個新的階段。腓動脈穿支皮瓣是一種新型軸型皮瓣，該皮瓣以腓動脈穿支供血，僅僅包含皮膚和薄層皮下組織的小腿外側(cè)皮瓣，設(shè)計、切取靈活，不損傷主要血管，且血管的位置較為恒定，血管變異很少，血液供應(yīng)確切，容易成活，皮瓣供區(qū)位置較為隱蔽，切取面積不大時可以直接縫合，非常符合“供區(qū)破壞損傷小、受區(qū)修復(fù)重建好”的軟組織缺損修復(fù)原則[3-4]。本研究中共收集了38 例采用腓動脈穿支皮瓣治療的足背軟組織缺損患者作為觀察對象，術(shù)后均進行一定時間的隨訪，發(fā)現(xiàn)該方法在治療足背軟組織缺損中具有良好療效，并對手術(shù)操作進行了經(jīng)驗總結(jié)，報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 觀察對象

收集2018 年12 月至2021 年3 月于新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第一師阿拉爾醫(yī)院骨科接受腓動脈穿支皮瓣治療并隨訪完成的38 例足背軟組織缺損患者作為觀察對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）外傷導(dǎo)致的足背軟組織缺損，且足背部骨與肌腱均存在外露；2）足背軟組織損傷時間至手術(shù)時間≤14d；3）患者對該手術(shù)治療方案知情同意，自愿參與本研究，并簽訂知情同意書；4）隨訪依從性較好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙患者；2）合并嚴(yán)重心肺、肝腎等重要臟器功能障礙等患者；3）合并精神疾病患者；4）難以配合本研究患者。

38 例患者中，其中男性24 例，女性14 例，年齡18～50歲，平均年齡（36.82±9.25）歲；組織損傷時間至手術(shù)時間1～7d，平均（1.73±0.56）d；左側(cè)足背軟組織缺損12 例，右側(cè)足背軟組織缺損26 例；缺損面積7cm×5cm～7cm×14cm；組織缺損原因：車禍19 例，重物砸傷9 例，擠壓傷6 例，電鋸傷4 例。本研究經(jīng)過本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實施。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法。

手術(shù)安全核查無誤。患者取平臥位，腰麻麻醉生效滿意后，拆除VSD 裝置后，彩色多普勒超聲定位患者外踝上動脈穿支位置，用碘伏消毒皮膚，鋪無菌巾，清除創(chuàng)面，切除壞死組織，以雙氧水及0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗后，測量患者創(chuàng)面的具體大小，以定位點為中心設(shè)計皮瓣后，先自前內(nèi)側(cè)切取，將腓淺神經(jīng)置于皮瓣內(nèi)，與肌膜表面剝離至趾長伸肌腱外側(cè)肌間隔內(nèi)，可見穿支血管穿出，在外踝前方肌間隙內(nèi)找到外踝前動脈，采用會師法確定穿支血管的源動脈后，將皮瓣近端及后側(cè)完全切開，形成外踝上動脈穿支皮瓣，適當(dāng)游離旋轉(zhuǎn)蒂，將皮瓣與受區(qū)縫合，查皮瓣張力滿意、蒂部緊張度好。取大腿中厚皮片植入供區(qū)，打包加壓固定，大腿取皮區(qū)油沙包扎足部創(chuàng)面，因前側(cè)關(guān)節(jié)囊破損嚴(yán)重且趾伸肌腱缺損，故予以踝關(guān)節(jié)背伸位石膏固定，清點手術(shù)器械及紗布無誤，手術(shù)順利。術(shù)中出血約120ml，未輸血，患者情況平穩(wěn)。患者均安返病房。

1.2.2 觀察指標(biāo)。

（1）觀察所有患者術(shù)后皮瓣成活情況。

（2）術(shù)后隨訪，觀察患者皮瓣血運情況。皮瓣血運評價分為3 個等級，具體為：優(yōu)：皮瓣處皮膚富有彈性且柔軟，皮膚色澤、溫度與健側(cè)相似；良：皮瓣處皮膚觸之微硬，彈性一般，色澤、溫度與健側(cè)接近；差：皮瓣處觸之較硬，不柔軟，無彈性，皮膚暗淡。統(tǒng)計皮瓣血運優(yōu)良率。

（3）術(shù)后隨訪，觀察患者皮瓣感覺功能恢復(fù)情況。采用英國醫(yī)學(xué)研究會（BMRC）感覺功能評定標(biāo)準(zhǔn)評價皮瓣感覺功能恢復(fù)情況，以S0-S4 為評估范圍：S0 為感覺完全喪失；S1為存在深部痛覺；S3 為存在淺痛覺及觸覺，并且存在較弱的兩點辨別覺；S3 為存在淺痛覺及觸覺，并且有較強的兩點辨別覺；S4 為感覺正常。

（4）術(shù)后隨訪，觀察患者足部功能情況。采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）評價標(biāo)準(zhǔn)評價患者足部功能，該評價標(biāo)準(zhǔn)總分為100 分，當(dāng)總分＜70 分為差，70-79 分為可，80-89 分為良，90-100 分為優(yōu)。統(tǒng)計足部功能優(yōu)良率。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣成活情況

38 例經(jīng)腓動脈穿支皮瓣治療的足背軟組織缺損患者中，33 例皮瓣順利成活，無腫脹、水皰形成，未見動靜脈危象發(fā)生，另外5 例皮瓣術(shù)后腫脹明顯，出現(xiàn)皮膚水皰、壞死，采用交腿皮瓣替代方案修復(fù)。腓動脈穿支皮瓣成活率為86.8%。腓動脈穿支皮瓣均無感染發(fā)生，創(chuàng)面愈合時間19～34d，平均（25.41±5.72）d。

2.2 皮瓣血運情況

術(shù)后對33 例腓動脈穿支皮瓣成活患者進行隨訪，隨訪時間為6 個月～24 個月，患者平均隨訪時間為（11.42±3.86）月。11 例（33.3%）皮瓣血運為優(yōu)，皮瓣處皮膚外形和功能均接近正常皮膚；21 例（63.6%）皮瓣血運為良，皮瓣處皮膚外形和功能雖然與正常皮膚有差異，但令患者滿意，無功能障礙；1例（5.3%）皮瓣血運差，皮瓣處存在色素沉著，而且足部功能受到一定影響。皮瓣血運優(yōu)良率為97.0%（32/33）。

2.3 皮瓣感覺功能恢復(fù)情況

采用BMRC 感覺功能評定標(biāo)準(zhǔn)評價皮瓣感覺功能恢復(fù)情況顯示，33 例腓動脈穿支皮瓣成活患者中，24 例患者恢復(fù)到S3-4 水平，其兩點辨別覺為16～25mm，平均為（22.4±3.4）mm；8 例患者恢復(fù)到S2 水平，其兩點辨別覺為26～35mm，平均為（30.3±4.7）mm；1 例患者恢復(fù)到S1 水平，無感覺功能為S0 的患者。

2.4 術(shù)后足部功能情況

采用AOFAS 評價標(biāo)準(zhǔn)評價足背軟組織缺損患者足部功能顯示，33 例腓動脈穿支皮瓣成活患者中，優(yōu)13 例（39.4%），良15 例（45.4%），可4 例（12.1%），差1 例（3.0%），優(yōu)良率為84.8%（28/33）。

3 討論

隨著皮瓣外科學(xué)的不斷進展，穿支皮瓣逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用，為足背軟組織缺損修復(fù)治療提供了新的選擇。其中腓動脈穿支皮瓣是足背軟組織缺損患者的常用修復(fù)方式，該皮瓣具有受區(qū)修復(fù)重建好、供區(qū)損傷小的顯著優(yōu)勢[5]。而如何進一步提高腓動脈穿支皮瓣治療足背組織缺損療效，減少皮膚壞死發(fā)生仍然是臨床上關(guān)注的熱點問題。

本研究中，我們共選取了38 例足背軟組織缺損患者作為觀察對象，所有患者均給予腓動脈穿支皮瓣治療，隨訪后發(fā)現(xiàn)，33 例皮瓣順利成活，另外5 例皮瓣術(shù)后腫脹明顯，出現(xiàn)皮膚水皰、壞死。腓動脈穿支皮瓣患者皮瓣均順利成活。而所有腓動脈穿支皮瓣成活患者中皮瓣血運優(yōu)良率和足部功能優(yōu)良率較高，皮瓣感覺功能恢復(fù)情況可，表明腓動脈穿支皮瓣是足背軟組織缺損患者的有效治療手段，皮瓣容易成活，皮瓣血運良好，并且能有效改善患者足部功能。

在本研究進行的腓動脈穿支皮瓣修復(fù)治療中，我們選擇了外踝上動脈穿支，即最常見的腓動脈穿支。對5 例出現(xiàn)皮膚壞死的病例分析后發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)皮膚壞死可能與換藥不當(dāng)、在臨近月經(jīng)期手術(shù)等原因有關(guān)，因此在進行腓動脈穿支皮瓣治療時應(yīng)避免在月經(jīng)期及其前后手術(shù)，并嚴(yán)格規(guī)范換藥流程。

另外，我們還發(fā)現(xiàn)，在該手術(shù)過程中，應(yīng)當(dāng)注意以下事項：（1）術(shù)前進行超聲探測確定穿支血管的出現(xiàn)部位和口徑，盡量減少手術(shù)操作的盲目性；（2）皮瓣切取面積一般需要比較缺損區(qū)域?qū)?.5cm，如果患者比較肥胖則切取面積需要比較缺損區(qū)域?qū)?.0cm；（3）手術(shù)操作過程中皮瓣縫合不宜過緊，這樣在愈合過程中隨著腫脹消退，皮瓣不會過于臃腫。