袁齊，趙萍，馮家銀

(恩施自治州中心醫(yī)院中醫(yī)部名醫(yī)堂，湖北 恩施 445000)

充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)病因復雜，呼吸道感染、心律失常、體力消耗等均可能是誘發(fā)CHF的重要因素[1]。CHF多發(fā)于有心血管疾病患者及高齡人群，早期CHF表現(xiàn)不明顯，隨著疾病不斷進展，患者常出現(xiàn)氣促、乏力、下肢水腫等臨床癥狀，降低患者生活質(zhì)量[2-3]。因此，對CHF患者實施安全有效的治療方式至關重要。CHF的治療主要以祛除誘因、針對病因、對癥支持治療等綜合方案為主，以緩解患者臨床癥狀，延緩疾病進展，降低住院率及病死率，提高患者生活質(zhì)量[4-5]。目前，西醫(yī)治療CHF的藥物及非藥物干預方法較為完備，藥物主要包括利尿劑、硝酸酯類藥物等，非藥物干預主要包括吸氧、限制鈉鹽攝入量、手術(shù)治療等，經(jīng)上述方案干預后患者癥狀得到緩解，但不良反應多，患者生活質(zhì)量仍處于較低水平，在改善CHF遠期預后方面仍存在不足[6]。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，中醫(yī)治療被應用于CHF患者中，中醫(yī)要求根據(jù)患者病因、身體狀況等綜合情況采取針對性治療措施，主要手段包括中成藥、穴位貼敷等[7]。但單獨應用中醫(yī)或西醫(yī)治療CHF效果欠佳，研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療CHF可快速緩解患者病情，提高患者心臟功能[8]?，F(xiàn)就CHF中西醫(yī)結(jié)合治療的研究進展予以綜述。

1 CHF的發(fā)病機制

1.1西醫(yī)發(fā)病機制 既往認為，CHF的發(fā)病機制主要為“心-腎”異常，即心功能障礙、腎血流灌注不足，臨床治療多以強心、利尿為主[9]。但大量應用利尿劑會引起痛風，增加電解質(zhì)紊亂的發(fā)生風險，進而導致心律失常。20世紀80年代，學者認為CHF發(fā)生的主要機制為心循環(huán)障礙，其發(fā)生發(fā)展不僅與鈉、水潴留有關，還與外周血管收縮密切相關[10]。因此，在強心、利尿的基礎上，聯(lián)合使用血管擴張劑治療能在短期內(nèi)改善患者癥狀，但在促進患者長期預后方面效果不佳，病死率仍處于較高水平。臨床認為，CHF是各種原因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生變化，心室重構(gòu)參與CHF的發(fā)生，血流動力學異常是CHF的主要表現(xiàn)，臨床治療應以改善短期血流動力學轉(zhuǎn)為長期修復心肌生物學為主[11]。近年來研究證實，炎癥反應參與CHF的發(fā)生、發(fā)展，患者體內(nèi)各種炎癥細胞因子的釋放導致疾病不斷進展及惡化[12]。在過度炎癥反應下，機體內(nèi)發(fā)生心肌重構(gòu)，損傷心肌細胞及組織，進而激活神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，最終促使心力衰竭的發(fā)生及發(fā)展[13]。

1.2中醫(yī)發(fā)病機制 中醫(yī)認為，CHF屬于“胸痹”“心悸”“喘證”等范疇，疾病的發(fā)生與勞傷過度、復感外邪有關，形成的根本原因為心臟臟器受損，心臟氣血陰陽衰竭，危及五臟六腑，進一步導致內(nèi)生邪實(瘀血痰濁、寒濕凝滯等)，為本虛標實之證，本虛為氣虛，常伴有陰虛、陽虛；標實為血瘀，常伴有水阻、痰、飲等，多在勞累時加重，治療應以活血化瘀、益氣養(yǎng)陰為主[13]。研究認為，CHF的病機為痰、瘀、虛，其中痰責于脾，瘀責于心肺，虛責于正氣不足，可見CHF的發(fā)生與心、肺、腎等關系較為密切，而腎陽不足是CHF的根本病機[14]。

2 CHF的中西醫(yī)結(jié)合治療

西藥治療CHF利于減輕患者臨床表現(xiàn)，但藥物本身存在不良反應，長期單獨應用效果不佳[15]。郁正菊[16]研究發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上，聯(lián)合中醫(yī)治療不僅可有效改善患者水腫、胸痛、乏力等癥狀，還可逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，療效顯著優(yōu)于單純西藥治療?？梢?，中醫(yī)在CHF治療中具有重要作用。

目前，中醫(yī)治療CHF尚無統(tǒng)一標準，治療方法主要包括中成藥、針灸、穴位貼敷等[17]。張革萍和苗迎春[18]采用復方真武湯治療CHF患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，真武湯組患者的治療效果優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療組，且治療后腦鈉肽水平低于常規(guī)西醫(yī)治療組?？梢?，與常規(guī)西醫(yī)治療相比，中醫(yī)治療CHF可加強心肌收縮，對減輕炎癥反應具有一定作用，治療效果更佳。分析其原因可能為，真武湯中具有人參、丹參等中藥，其中人參具有保護心肌、抗心肌缺血等作用；丹參具有活血化瘀、安神除煩等功效，可改善血液循環(huán)，具有抗凝血、抗氧化及抗血栓形成等作用[19]。但該研究也存在一定的局限性，如僅對氣虛血瘀型CHF患者治療，未觀察真武湯治療其他證型CHF患者的效果，故其結(jié)論尚待證實。

2.1湯劑結(jié)合西藥 傳統(tǒng)西藥在明確CHF的病理基礎上，為患者治療提供客觀依據(jù)，但單獨應用后效果不佳，不良反應多，且患者住院率仍較高[20]。而中醫(yī)治療CHF歷史悠久，治療效果顯著，具有多途徑、多靶點等優(yōu)勢，目前已廣泛應用于CHF的治療[21]。近年中西醫(yī)結(jié)合成為CHF治療的一種重要模式，在中醫(yī)治療的基礎上，同時實施西醫(yī)治療，不僅可促進中西醫(yī)藥效同時發(fā)揮，快速改善患者病情，還可有效縮短患者治療及住院時間，提高患者生活質(zhì)量[22]。中醫(yī)治療手段多樣，臨床對中西醫(yī)結(jié)合的規(guī)范化治療提出新要求，應根據(jù)CHF不同病因、心功能分級、誘因及病變部位等情況制訂中醫(yī)治療方案，以提高兩者聯(lián)合治療的效果。

湯劑是我國獨特的疾病治療手段，注重整體調(diào)治，可從多靶點干預CHF的發(fā)病機制，延緩疾病進展。湯劑不僅可平衡各臟腑陰陽，協(xié)調(diào)臟器之間關系，且注重個體間差異，根據(jù)患者的不同病因、癥狀等采取個性化治療措施；此外，湯劑治療的關鍵在于辨證施治，可在改善患者臨床癥狀的基礎上調(diào)理體質(zhì)，改善患者長期預后[23]。據(jù)報道，湯劑在治療CHF過程中，與常規(guī)西藥結(jié)合后可發(fā)揮協(xié)同作用，不僅利于減少藥物使用量，還可縮短病程，減少不良反應，改善患者預后[24]。張人之和陳民[25]將加味四逆湯用于治療心腎陽虛型CHF患者發(fā)現(xiàn)，與單獨西醫(yī)治療相比，中西醫(yī)結(jié)合效果更確切；治療后，結(jié)合組的射血分數(shù)和中醫(yī)證候積分均低于西醫(yī)組。提示加味四逆湯與西醫(yī)結(jié)合治療CHF，更利于提高患者心功能，減輕臨床癥狀。分析原因可能為，加味四逆湯包括附子、紅參、桂枝、丹參、當歸、茯苓等藥物，其中附子可增加心排血量，發(fā)揮強心作用；紅參可補元氣、補脾肺，善于通血脈，具有強心、擴張周圍血管等作用；桂枝溫經(jīng)通脈，可增加冠狀動脈供血，改善心肌供血及供氧；丹參活血通經(jīng)，利于改善缺血再灌注損傷等[26]。但目前關于中醫(yī)辨證缺乏統(tǒng)一性，上述研究的樣本量及觀察時間有限，同時中藥成分復雜，為研究作用機制帶來難度，故具體結(jié)論需進一步證實。

2.2中成藥結(jié)合西藥 CHF的發(fā)病涉及神經(jīng)內(nèi)分泌、微血管、血液等多種因素，因此尋找有效的中醫(yī)治療方式具有重要意義。隨著中醫(yī)的不斷發(fā)展，中成藥不斷被臨床應用于CHF的治療中，中成藥是以中藥材為原料制成的各種片劑、膠囊等，在中醫(yī)理論下，用于治療疾病的中藥制品。近年研究發(fā)現(xiàn)，中成藥聯(lián)合西醫(yī)治療CHF效果理想，可改善患者臨床癥狀，提高心功能[27]。如王學武和楊愛萍[28]選取99例CHF患者作為研究對象，其中44例接受常規(guī)西醫(yī)治療，剩余患者接受通心絡膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療；結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合治療組患者的心功能、血管內(nèi)皮功能指標均優(yōu)于單獨西醫(yī)治療組?？梢?，通心絡膠囊與西醫(yī)聯(lián)合治療CHF，心功能改善更為明顯，效果顯著。分析其原因可能為，通心絡膠囊屬于中成藥，主要由人參、水蛭、赤芍、土鱉蟲等組成，其中人參可補脾益肺，水蛭活血化瘀，赤芍活血祛瘀，土鱉蟲破血逐瘀，全方配伍可活心血、通心絡。研究顯示，通心絡膠囊可降低血液黏稠度，同時可抗血小板聚集；此外，該藥物還可保護血管內(nèi)皮功能，抑制血管重構(gòu)，改善重構(gòu)造成的病理變化[29]。但上述研究也存在局限性，如未對CHF患者辨證施治，且觀察時間為12周，故關于通心絡膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療CHF的遠期預后還需進一步研究證實。

2.3針灸結(jié)合西藥 針刺是中醫(yī)特色的疾病治療手段，因與艾灸相輔相成，故常以針灸并用，具有活血通絡的功效。溫針灸以針刺為基礎，利用艾灸的溫熱作用，將針刺與艾灸聯(lián)合使用，具有活血化瘀、痛經(jīng)活絡、補氣等功效[30]。據(jù)報道，針刺腧穴可維持經(jīng)絡、臟腑功能的穩(wěn)定；針刺血海可利濕消腫、活血健脾；針刺足三里可燥化脾濕；諸穴合用，可養(yǎng)心活血[31]。針灸與西醫(yī)聯(lián)合應用于CHF效果顯著，可提高患者日常生活能力[32]。如郭雪峰等[33]為觀察溫針灸與西醫(yī)聯(lián)合治療CHF的效果，選取60例患者進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后中西醫(yī)結(jié)合組效果更為顯著，且中西醫(yī)結(jié)合組的6 min步行距離長于西醫(yī)組，左心室射血分數(shù)高于西醫(yī)組。分析原因可能與溫針灸將針刺刺激與艾灸熱力相結(jié)合，通過多途徑調(diào)節(jié)機體神經(jīng)內(nèi)分泌水平，進而改善患者血流量、糾正心律失常等機制有關[34]。但目前關于針灸治療CHF還存在一定問題，如臨床研究大多采用隨機對照原則，但隨訪時間普遍較短，可靠性不高；此外，針灸治療時選穴尚缺乏統(tǒng)一標準，醫(yī)師操作手法不一，可能影響效果；未來的臨床研究應延長隨訪時間，建立統(tǒng)一規(guī)范的選穴及操作標準，以增強療效。

2.4穴位貼敷結(jié)合西藥 穴位貼敷是中醫(yī)治療疾病的經(jīng)典方式之一，以中醫(yī)經(jīng)絡學說理論為基礎，將中藥制成丸、散、膏等貼敷于相應穴位，使得藥物透過肌膚表面，傳到經(jīng)絡、臟腑等，藥物經(jīng)皮吸收發(fā)揮藥效，起到舒經(jīng)通絡的作用[35]。穴位貼敷具有副作用小、應用便捷、容量負荷小等優(yōu)勢。與口服藥物相比，穴位貼敷治療CHF可較大程度地減少多余液體攝入，且該種方法在藥物吸收、穴位刺激的共同作用下，不僅可提高治療效果，還可減少對肝、腎功能的損傷，不良反應少[36]。此外，穴位貼敷直達病處，能夠彌補內(nèi)治法的不足，且可減少藥材浪費，具有較高的經(jīng)濟效益。黃火劍等[37]研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)西醫(yī)治療相比，穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)治療CHF患者，各項心功能指標改善更為明顯，且患者生活質(zhì)量評分顯著升高。可見，在西藥治療的基礎上，聯(lián)合穴位貼敷治療CHF可進一步改善患者心功能，利于提高患者生活質(zhì)量。分析原因可能為，穴位貼敷將溫熱刺激、經(jīng)絡穴位傳導、藥物透入功能等相互結(jié)合，可調(diào)節(jié)靜脈，起到行氣血、調(diào)陰陽等作用[38]。但該研究未觀察穴位貼敷治療CHF的不良反應發(fā)生情況，其安全性尚需進一步驗證。

2.5其他中醫(yī)方式結(jié)合西藥 穴位注射是中醫(yī)的治療手段之一，其可將經(jīng)絡、穴位、藥物結(jié)合，提高臨床療效。穴位注射是指在適當穴位上注射小劑量藥物，可在短時間內(nèi)產(chǎn)生強力的藥效，達到治療疾病的目的[39]。穴位注射用于治療CHF患者可有效保護心肌細胞結(jié)構(gòu)，促進能量代謝，提高心功能[40]。馬文苑等[41]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎上，聯(lián)合參附注射液穴位注射用于CHF患者效果確切，可改善心功能、提高運動能力。可見，穴位注射利于提高CHF患者的心功能，改善患者的日?；顒幽芰?。這可能與穴位注射參附注射液利于減少心力衰竭藥物對血流動力學的影響，提高西藥在CHF中的應用效果有關。除穴位注射外，近年中藥浴足也被用于CHF的治療中，因足部有足陰經(jīng)及足陽經(jīng)，與人體組織及器官對應，故中藥浴足成為中醫(yī)治療的重要手段。中藥浴足中水溫較高，溫度刺激及藥物相互作用，可擴張患者外周血管，增加排汗量，達到增加臟器血供量的目的，對改善患者心功能具有積極意義[42]。郭靈娟[43]研究報道，中藥浴足給藥途徑較為安全有效，治療CHF具有一定的應用價值。但中藥浴足治療CHF的遠期效果還需進一步證實，且臨床仍應挖掘其他可治療CHF的中醫(yī)方式，以為今后CHF的中西醫(yī)治療提供更多選擇。

3 小 結(jié)

西醫(yī)單獨治療CHF效果有限，而中醫(yī)是臨床治療各種疾病的重要手段。中醫(yī)具有整體思維，可協(xié)調(diào)臟器之間關系，注重個體間差異，能夠采取個性化治療措施，用于治療CHF具有一定優(yōu)勢，不僅可改善臨床癥狀，還可促進長期預后。中醫(yī)治療CHF的主要手段包括湯劑、中成藥、針灸等，各種方案與西醫(yī)常規(guī)治療結(jié)合后，可發(fā)揮協(xié)同作用，既能減少藥物用量及不良反應，還能提高患者生活質(zhì)量，近年被廣泛用于心力衰竭的治療中。隨著中醫(yī)學研究的深入，相信中西醫(yī)結(jié)合治療CHF會使患者有更大獲益。但今后仍應加強中醫(yī)對CHF的大樣本、多中心試驗研究，建立一套合理的中醫(yī)療效評價系統(tǒng)，對中醫(yī)治療效果進行客觀評價，并延長隨訪時間，觀察中西醫(yī)結(jié)合治療CHF的遠期效果。