蔣 昭 冉雪夢

尖銳濕疣(Condylomata Acuminata，CA)是女性最常見的性傳播疾病之一，隨著人們思想觀念及生活方式的改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，是女性健康的巨大威脅。研究表明尖銳濕疣的發(fā)生和復(fù)發(fā)與人乳頭瘤病毒(Human PapillomaVirus，HPV)感染密不可分[1]，患者機(jī)體免疫功能下降，HPV難以徹底清除，故尖銳濕疣病程長、復(fù)發(fā)率高，容易反復(fù)感染，給患者帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。截至目前，針對尖銳濕疣較高的復(fù)發(fā)率仍無明確的治療方案，單純西醫(yī)治療效果不明確，現(xiàn)就尖銳濕疣復(fù)發(fā)的中醫(yī)藥防治做一綜述。

1 尖銳濕疣發(fā)病及復(fù)發(fā)機(jī)制

尖銳濕疣是一種性傳播疾病，其主要傳播方式與性行為有關(guān)。性接觸時(shí)，生殖器表皮剝脫，擦傷，含有HPV病毒的細(xì)胞進(jìn)入上皮裂痕中誘發(fā)感染是其主要發(fā)病機(jī)制。HPV是一種閉合環(huán)狀雙鏈DNA病毒，球形無包膜，容易侵襲外生殖道皮膚、黏膜等部位，具有宿主特異性。其型別較多，根據(jù)其致病程度，分為低危、中危及高危。本病發(fā)生多與低危型有關(guān)，以6及11型關(guān)系最為密切。尖銳濕疣患者HPV感染型別并不單一，可存在不同型別混合感染，危險(xiǎn)程度呈多樣化[1,2]。如梁嬌等[3]研究發(fā)現(xiàn)，低危型HPV病毒的檢出率高達(dá)92.06%，平均病毒載量高，且多見多重感染(37.3%)。HPV病毒檢測對于尖銳濕疣患者具有診斷和治療價(jià)值。因人體免疫機(jī)制的抵抗，絕大多數(shù)HPV感染可自行治愈，本病發(fā)生則系病毒持續(xù)感染，機(jī)體免疫下降。

尖銳濕疣的復(fù)發(fā)受多種因素影響，其主要有HPV病毒的亞臨床感染與潛伏感染、機(jī)體免疫機(jī)制、病毒的免疫逃逸、HPV感染型別、吸煙飲酒等不良嗜好等[4-6]。亞臨床感染與潛伏感染為患者感染HPV病毒，卻未表現(xiàn)出典型的尖銳濕疣癥狀。此類患者因無明顯癥狀，臨床上易被忽視，但患者持續(xù)攜帶HPV病毒，若機(jī)體免疫未能抵制，則尖銳濕疣反復(fù)發(fā)生。機(jī)體免疫功能下降是復(fù)發(fā)的重要原因[7]，人體對抗HPV以細(xì)胞免疫為主，研究發(fā)現(xiàn)[8]尖銳濕疣患者外周血T淋巴細(xì)胞數(shù)目及比值改變，CD4+/CD8+比例失衡，Th1/Th2漂移，細(xì)胞免疫功能下降，無法有效對抗病毒導(dǎo)致病情反復(fù)遷延。HPV型別亦可影響復(fù)發(fā)率，尖銳濕疣患者雖以低危型感染為主，高危型感染者復(fù)發(fā)率更高，其產(chǎn)生的E6蛋白可調(diào)控增殖周期，使病毒難以清除，復(fù)發(fā)率明顯上升。吸煙、熬夜、嗜酒、不良生活方式等同樣是影響尖銳濕疣復(fù)發(fā)的重要因素。

2 常規(guī)治療

目前臨床針對尖銳濕疣的常規(guī)治療以祛除疣體為主，主要方式有CO2激光治療、液氮冷凍、電灼法等[9]。常規(guī)療法雖可去除體表較為明顯的疣體，但無法清除疣體底部及周圍的病毒，復(fù)發(fā)率較高。西醫(yī)常配合以干擾素、光動力療法(ALA-PDT)、咪喹莫特乳膏、卡介菌多糖等聯(lián)合治療。金小力等[10]認(rèn)為5-ALA-PDT針對尖銳濕疣的治療雖可降低復(fù)發(fā)率，常存在疼痛難忍等不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的治療過程。王曉川等[11]也通過研究發(fā)現(xiàn)ALA-PDT雖短時(shí)治愈率較高，但長時(shí)間后復(fù)發(fā)率仍未可知。方正[12]通過對120例女性生殖道尖銳濕疣患者研究發(fā)現(xiàn)，CO2激光聯(lián)合α-干擾素栓治療，對清除HPV病毒效果較好，卻有免疫功能異常的弊端，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，白細(xì)胞下降等問題。目前臨床上單純西醫(yī)治療對復(fù)發(fā)性尖銳濕疣仍存在許多問題，如復(fù)發(fā)率高，不良作用大，刺激性強(qiáng)，費(fèi)用高等，給患者身心帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，需要尋求中醫(yī)藥的幫助。

3 中醫(yī)藥防治尖銳濕疣復(fù)發(fā)

尖銳濕疣在中醫(yī)屬“瘙瘊”“疣”的范疇，早在中國古代文獻(xiàn)《五十二病方》中就有針灸治疣的記載。瘊為疣之小者，其常位于二陰，味臊臭，亦稱“瘙瘊”?！鹅`樞·經(jīng)脈》中亦有“疣目”“千日瘡”“枯筋箭”之稱。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病的發(fā)生由內(nèi)外二因共同導(dǎo)致，《靈樞·經(jīng)脈》謂：“虛則生疣”，本病的發(fā)生則為正虛邪實(shí)?；颊叻渴虏粷嵏腥疚鄯x，邪毒侵襲二陰淺表皮膚。濕熱邪毒，性質(zhì)黏滯重濁，易留滯臟腑經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機(jī)。肝經(jīng)氣血運(yùn)行不暢，濕熱瘀阻，下注陰器，下焦?jié)駸?，與二陰邪毒搏結(jié)，發(fā)病于皮膚，久之形成瘡疣?；颊呔貌?，濕邪困脾，脾土運(yùn)化無力，水濕內(nèi)停，累及脾腎，脾腎益加虧虛，傷精耗氣，正虛邪戀，致久病不愈反復(fù)發(fā)作。肝經(jīng)下繞陰器，二陰發(fā)病常與之相關(guān)，本病辨證多為肝經(jīng)濕熱、氣滯血瘀、脾虛濕濁、肝腎虧虛[13]。治以清熱解毒，疏肝健脾，化濕消結(jié)為主。古言“正氣存內(nèi)，邪不可干”，顧護(hù)“正氣”應(yīng)貫穿整個(gè)中醫(yī)治療，久病復(fù)發(fā)患者正氣不足，扶益正氣，解毒消結(jié)為其法則。

3.1 單味中藥

3.1.1 鴉膽子鴉膽子為苦木科植物鴉膽子的干燥成熟果實(shí)，味苦，性寒，具有清熱解毒、截瘧、止痢、外用腐蝕贅疣的功效。研究發(fā)現(xiàn)[14]鴉膽子能明顯破壞HPV病毒，抑制增殖，降低尖銳濕疣復(fù)發(fā)率，且無明顯不良反應(yīng)。吳蓮娜等[15]發(fā)現(xiàn)，鴉膽子油注射液在體外對尖銳濕疣組織中的HPV有明顯殺滅作用，并可提高患者血IFN-γ水平，增強(qiáng)免疫，降低復(fù)發(fā)率。

3.1.2 紫草紫草為紫草科植物新疆紫草、紫草或內(nèi)蒙紫草的干燥根，味甘、咸，性寒，具有涼血活血、解毒透疹的功效。舒海燕等[16]發(fā)現(xiàn)紫草具有明顯的抗病毒功效。通過殺滅HPV對抗復(fù)發(fā)性尖銳濕疣。陳天雷等[17]通過免疫組織化學(xué)二步法實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，紫草可抑制凋亡抑制因子Bcl-2、survivin表達(dá)，加快感染細(xì)胞凋亡，下調(diào)VEGF表達(dá)，抑制疣體的營養(yǎng)供給，從而縮小疣體清除病毒，防治尖銳濕疣復(fù)發(fā)。

近年大量國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，中藥具有獨(dú)特的抗病毒功效，抗病毒治療是針對發(fā)病原因最直接有效的療法。西醫(yī)雖也具有有效抗病毒藥物，如更昔洛韋，但存在有生物利用率低，不良作用大的缺點(diǎn)。干擾素雖能抑制DNA病毒復(fù)制，但價(jià)格昂貴，長期復(fù)發(fā)率也未可知。中藥對抗復(fù)發(fā)尖銳濕疣具有有效率高，方便廉價(jià)，毒副作用小的優(yōu)勢，為大眾開拓了新的治療思路。

3.2 中藥復(fù)方口服在尖銳濕疣復(fù)發(fā)治療中，口服中藥復(fù)方的治法占有一席之地。中藥復(fù)方是中醫(yī)辨證審因之后，根據(jù)病情需要選擇藥物進(jìn)行配伍、賦以劑量的處方。根據(jù)不同患者，調(diào)其體質(zhì)，增其正氣，提高免疫，降低復(fù)發(fā)率。中藥復(fù)方在抗病毒同時(shí)兼具增強(qiáng)正氣功效，藥物間相輔相成，揚(yáng)長避短，彌補(bǔ)了單藥功效的局限。李靜等[18]研究發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)CO2激光氣化治療術(shù)后，加服益氣利濕解毒法聯(lián)合黃白顆粒組(黃芪15 g，柴胡9 g，龍膽草10 g，虎杖10 g，豬苓10 g，薏苡仁15 g，木賊10 g，馬齒莧15 g，莪術(shù)10 g)比常規(guī)西醫(yī)治療組，可有效緩解臨床癥狀，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，提高免疫力，控制復(fù)發(fā)。卜璋于等[19]研究發(fā)現(xiàn)，CO2激光去疣后，口服柴胡解毒湯組與肌注α-2b重組人干擾素組復(fù)發(fā)率相當(dāng)，但口服中藥組患者外周血CD4+T淋巴細(xì)胞比例升高，CD4+/CD8+比值降低，NK細(xì)胞功能活化，細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)。該方為小柴胡湯演變而來，組方：柴胡15 g，黃芩10 g，茵陳蒿15 g，土茯苓12 g，鳳尾草10 g，紫河車15 g，半夏15 g，土鱉蟲12 g，茜草10 g，蒼術(shù)10 g，海螵蛸10 g，葉下珠10 g。全方既攻外邪，又扶正氣，配伍得宜，抗病毒之余又奏增正氣之功。徐華香等[20]發(fā)現(xiàn)，CO2激光治療后聯(lián)合口服中藥，可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞分化，改善其亞群比例，抑制HPV免疫逃逸，有效減少復(fù)發(fā)。

3.3 中成藥口服中成藥是以中藥為基礎(chǔ)，經(jīng)特定工藝制作為特定劑型的藥物。與普通中藥相比，具有易于儲存，服用簡便等優(yōu)點(diǎn)，更為大眾所接受。臨床多應(yīng)用貞芪扶正膠囊，貞芪扶正膠囊主要成分為女貞子、黃芪，2種藥物均有增強(qiáng)正氣，提高免疫的功效。姜立偉等[21]對尖銳濕疣患者研究得出，常規(guī)治療(肌注α-干擾素+外涂5%5-氟尿嘧啶軟膏+外涂25%足葉草脂酊劑)基礎(chǔ)上，加服貞芪扶正膠囊可明顯減輕患者瘙癢等癥狀，縮小病損范圍，提高用藥安全，增強(qiáng)細(xì)胞免疫。雷曉玲等[22]通過實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，貞芪扶正膠囊可通過改善白細(xì)胞，血紅蛋白等功能，提高機(jī)體防御能力，進(jìn)而防治復(fù)發(fā)。李靜[23]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)加服貞芪扶正膠囊可明顯改善癥狀，提高免疫，降低復(fù)發(fā)。

3.4 中藥外用外用法是中醫(yī)常用治法之一，在尖銳濕疣的治療中常以涂擦法、外洗法、坐浴法、中藥填塞等為主。中藥外用可使藥物直接作用于患處，與病毒直接接觸，提高抗病毒效率，增強(qiáng)療效。中藥藥性相對溫和，對皮膚刺激小，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性高，患者接受度較高。陳愛麗[24]發(fā)現(xiàn)，妊娠期尖銳濕疣患者經(jīng)CO2激光治療后，中藥坐浴組(紫草20 g，赤芍20 g，龍膽草20 g，大黃10 g)復(fù)發(fā)率低于阿昔洛韋組。中藥坐浴組方以清熱解毒燥濕為原則，方中龍膽、大黃，赤芍等充分發(fā)揮消炎抗病毒功效，同時(shí)提高機(jī)體正氣，預(yù)防復(fù)發(fā)。中藥毒副作用小，對妊娠期患者安全性更高。姚嵐等[25]認(rèn)為，CO2激光治療后進(jìn)行中藥煎劑坐浴及中藥棉球填塞治療，可減輕不良反應(yīng)，促進(jìn)傷口愈合。此法可直達(dá)病所，同時(shí)改善陰道內(nèi)環(huán)境，影響HPV病毒存活，降低復(fù)發(fā)。張晶等[26]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，派特靈對低危型HPV、一重感染尖銳濕疣效果良好。派特靈為純中藥制劑，通過改變HPV生存環(huán)境進(jìn)而清除病毒，控制復(fù)發(fā)。王素林等[27]同樣認(rèn)為派特靈可有效提高療效，降低復(fù)發(fā)。

3.5 內(nèi)外聯(lián)合中藥內(nèi)服配合外用，既可根據(jù)患者不同體質(zhì)辨證施治提高免疫，同時(shí)可使有效成分直接作用于患處。內(nèi)外配合標(biāo)本同治，在局部消炎緩解癥狀的同時(shí)提高機(jī)體正氣，扶助祛邪，臨床療效可觀。劉喜軍等[28]研究發(fā)現(xiàn)，尖銳濕疣患者進(jìn)行電灼去疣后，聯(lián)合中藥內(nèi)服外洗者復(fù)發(fā)率明顯減少(內(nèi)服方：黃連、黃柏、黃芩、山梔子、大黃、萆薢、防己、木瓜、牡丹皮、大青葉各10 g，薏苡仁15 g，馬齒莧30 g，當(dāng)歸15 g；外洗方：木賊、香附、板藍(lán)根、山豆根、明礬、百部、苦參、蛇床子各30 g)。認(rèn)為中藥內(nèi)服外洗可改善復(fù)發(fā)性患者細(xì)胞因子水平，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，對抗HPV，減少復(fù)發(fā)。徐萍等[29]發(fā)現(xiàn)，尖銳濕疣患者經(jīng)過ALA-PDT聯(lián)合CO2激光治療后，加用中藥口服外用組臨床治愈率明顯提高，復(fù)發(fā)率減少。通過中藥的抗病毒，提高免疫等方式，降低復(fù)發(fā)。章莉等[30]通過對血清白細(xì)胞介素IL-2、IL-4的研究發(fā)現(xiàn)，CO2激光去疣后進(jìn)行四君子湯加減內(nèi)服外用的患者IL-2水平升高，穩(wěn)定了Th1/Th2比值的漂移，通過改善細(xì)胞免疫減少復(fù)發(fā)。

目前臨床上針對尖銳濕疣的治療方法多樣，但對其較高的復(fù)發(fā)率仍無明確的治療方式。HPV病毒難以徹底清除、免疫逃逸，細(xì)胞免疫功能下降等原因急需解決，中醫(yī)藥在消炎抗病毒、增強(qiáng)正氣、提高免疫等方面有著不可替代的優(yōu)勢，以扶正祛邪為原則，提高治愈率減少復(fù)發(fā)。同時(shí)中醫(yī)藥毒副作用小，對皮膚刺激輕，患者接受度高，今后中醫(yī)藥防治尖銳濕疣復(fù)發(fā)更值得深入研究。