王焜煜，孔為民

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院婦瘤科，北京 100006)

子宮內膜癌是發(fā)生于子宮內膜的惡性腫瘤，也是婦科三大惡性腫瘤之一，在世界范圍內居女性惡性腫瘤第6位[1]。多數患者在治療后可獲得長期生存，總體5年生存率約為70%[2]。而患者的生活質量也是其所接受的醫(yī)療保健服務有效性的一個重要指標，因此對于長期生存的患者，提高生活質量顯得尤為重要。近年來，隨著循證醫(yī)學發(fā)展及醫(yī)學模式不斷成熟，患者的生活質量應從多方面綜合提高。目前，子宮內膜癌患者治療后仍會出現一些并發(fā)癥或問題，包括胃腸道并發(fā)癥(惡心、腹瀉和腸梗阻等)、泌尿系統并發(fā)癥(尿頻、排尿困難和膀胱排空障礙等)[3]、更年期癥狀[4]、疲勞[5-6]、性功能障礙(包括性交困難、性欲低下、陰道干燥和陰道短而緊)[7]、淋巴水腫、周圍神經炎以及心理癥狀(如焦慮和抑郁)等[8]。這些問題嚴重影響患者治療后的生活質量。因此，如何評定并提高患者的生活質量成為廣大婦產科醫(yī)師亟待解決的問題。現就子宮內膜癌治療后患者生活質量研究進展予以綜述。

1 生活質量的定義

生活質量是在世界衛(wèi)生組織提出的新健康概念(即人們在精神、軀體上以及社會生活中處于一種較為完好的狀態(tài)，而不僅是停留在無患病以及衰弱)基礎上構建的，這是醫(yī)學模式由傳統“生物醫(yī)學”模式逐漸向“生物-心理-社會”綜合模式方向變化的體現[8]。從醫(yī)學角度看，生活質量是一個主管、多維、動態(tài)的以健康概念為基礎的概念，但范圍更廣泛。生活質量的具體內容主要包括生理、心理、社會功能以及物質狀態(tài)四部分，是全面評價健康狀況的概念。子宮內膜癌不僅會對健康女性正常的生理功能產生負面影響，還會引起心理功能和社會生活功能的改變，生理、心理、社會功能三方面狀態(tài)評估的降低會導致患者對自身的滿意度降低，進而影響生活質量。目前，臨床醫(yī)學領域生活質量的研究主要集中于慢性病以及腫瘤患者生活質量的評定。

2 子宮內膜癌治療后影響患者生活質量的因素

2.1軀體因素

2.1.1癌痛對患者生活質量的影響 癌痛是指腫瘤在局部侵襲正常組織時發(fā)出的需要調節(jié)或修復的信息傳導至神經中樞時產生的感覺。癌痛不僅會導致機體產生一系列生理病理反應，還會使患者遭受失眠、抑郁、焦慮等困擾，增加患者的身心痛苦。癌癥各階段疼痛的總體發(fā)生率約為50.7%，其中進展期或終末期患者癌痛的發(fā)生率約為66.4%，且38%的患者主訴有中度以上疼痛，而絕大多數患者的癌痛并未得到有效治療[9]。目前臨床上使用最廣泛的治療癌痛的藥物為阿片類藥物，通過使用不同的劑型或通過不同給藥途徑可控制藥物不良反應，延長鎮(zhèn)痛的作用時間，改善鎮(zhèn)痛效果。

2.1.2手術對患者生活質量的影響 目前，子宮內膜癌的治療仍以手術為主。子宮內膜癌術后切口是疼痛發(fā)生的重要原因，而手術方式及淋巴結清掃范圍等均可影響術后的疼痛程度[10]。同時，手術導致的相關并發(fā)癥的發(fā)生也可嚴重影響患者的生活質量。一般手術并發(fā)癥包括感染、失血、發(fā)熱(如尿路感染、腹膜炎)、瘺管、下肢深靜脈血栓等，而術中還可能損傷盆腔自主神經，導致結直腸功能紊亂、膀胱麻痹以及性功能減退等并發(fā)癥；術中淋巴結清除術可導致淋巴水腫；絕經前子宮內膜癌患者術中同時行卵巢切除術可導致心血管疾病、骨質疏松、內分泌紊亂等[11-12]。

2.1.3放療對患者生活質量的影響 放療可以殺傷照射野內及手術區(qū)域內子宮內膜癌病灶，降低局部復發(fā)率，提高局部控制率和生存率，是目前治療子宮內膜癌的一種主要輔助治療方法。但放療易對局部造成影響，引起相關并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥包括胃腸道毒性(慢性腹瀉、放射性直腸炎、小腸炎和瘺的形成)、泌尿系統毒性(放射性膀胱炎)、生殖系統損害(卵巢功能損害、生殖損害)以及盆腔組織纖維化等，同時還可能出現嘔吐、乏力等不良反應，嚴重影響患者的生活質量[13-14]。

2.1.4化療對患者生活質量的影響 化療是子宮內膜癌常見的臨床輔助治療方法，也能有效控制子宮內膜癌的生長、擴散和轉移。目前，以紫杉烷類+鉑類為主的標準化療方案常與放療聯合應用于晚期癌癥的治療。但化療藥物在殺滅惡性腫瘤細胞的同時也具有一定的細胞毒性作用，會對人體正常細胞造成影響?；熆梢砸鹦?、肝、肺、胃腸道、胰腺及卵巢等重要器官嚴重甚至不可逆轉的不良反應[15]。化療相關并發(fā)癥主要包括消化系統癥狀(如惡心、嘔吐)、血液系統癥狀(貧血、中性粒細胞減少、血小板減少等)、電解質紊亂、營養(yǎng)不良、神經系統癥狀(末梢神經炎、共濟失調等)、呼吸系統癥狀(肺纖維化等)以及靜脈血栓栓塞與感染等[16]，嚴重影響患者生活質量。

2.2心理功能和社會功能 除了生理功能，子宮內膜癌患者治療后也伴隨心理和社會功能方面的困擾。心理變化包括生氣、壓抑和負罪感以及對疼痛、病情的擔憂，甚至恐懼死亡、擔心配偶背叛、擔憂失去女性特征等，多主要表現為抑郁和焦慮，嚴重降低患者的生活質量。生理和心理功能的負面變化也會影響患者的社會功能[17]。社會功能受損主要體現在3個方面：①工作方面，如較差的工作狀態(tài)，甚至失業(yè)等，Mamguem Kamga等[18]研究發(fā)現，34%的婦科腫瘤患者認為癌癥對其工作有負面影響，而73%的患者認為在治療后工作能力受損；②家庭方面，如家人情感支持不足、家人應對疾病的經濟及精神壓力等；③社會方面，如社會角色/關系無法適應，缺乏社會支持和對社會的滿意度降低等。

2.3物質狀態(tài) 通過測定人們的客觀條件指標，如人口出生率/病死率、居民收入和消費水平、就業(yè)情況、居住條件、受教育程度、衛(wèi)生設備和條件以及社會安全或社會保障等，可以在物質狀態(tài)層面評估患者的生活質量。經濟因素、文化程度以及職業(yè)均可影響子宮內膜癌患者治療后的生活質量。Gao等[19]選取118例子宮內膜癌患者進行問卷調查，結果顯示，每月收入是顯著影響生活質量的因素。此外，患有婦科腫瘤的婦女在接受治療后工作能力降低，而工作被證明可以提高健康相關的生活質量[18]。子宮內膜癌患者治療后生存率較高，社區(qū)和衛(wèi)生單位的協助康復有助于患者恢復信心，重返工作崗位，恢復正常的社交生活，同時可改善患者經濟水平，提高生活質量。

3 子宮內膜癌治療后患者生活質量的評定方法

子宮內膜癌患者生活質量的評定手段主要包括非量表研究方法和量表研究方法，其中量表是主要的測量工具。

3.1子宮內膜癌特異性量表

3.1.1歐洲癌癥研究與治療組織的子宮內膜癌特異性量表和三層次需求調查問卷 歐洲癌癥研究與治療組織的子宮內膜癌特異性量表是針對24種疾病的特定疾病調查表，是對歐洲癌癥研究與治療組織的生活質量核心量表 (European Organization for Research and Treatment of Cancer quality-of-life questionnaire-Core 30，EORTC QLQ-C30)的補充。歐洲癌癥研究與治療組織的子宮內膜癌特異性量表由3項性功能評估量表(性興趣、性活動和性享受)、5個多項目癥狀量表(淋巴水腫、泌尿科癥狀、胃腸道癥狀、身體形象和性/陰道問題)以及5個單項癥狀量表(背部和骨盆疼痛、手腳發(fā)麻/麻木、肌肉疼痛、脫發(fā)和味覺變化)組成[20]；三層次需求調查問卷則使用3種并行的方法評估了子宮內膜癌患者12種潛在的重要需求(身體功能、角色功能、性、抑郁、憂慮、注意力、社交功能、疲勞、惡心、疼痛、呼吸困難和食欲下降)[21]。以上量表可以從個體功能、不適癥狀、認知功能等方面對子宮內膜癌患者治療后的生活質量進行較為全面的評估，量表得分高低可以反映患者真實生活狀態(tài)，進而為提高生活質量提供方向和依據。

3.1.2癌癥治療功能評價系統 (functional assessment of cancer therapy-general，FACT-G) FACT-G是評價子宮內膜癌患者治療后生活質量的另一常用量表，其通過對身體、功能、情感和社會幸福感的測評，形成一個一般生活質量的綜合視圖，同時也是一個由 23個相應的中文條目構成的量表[22]。FACT-G與EORTC QLQ-C30類似，均是通過幾個子量表來評估生活質量，其中包括生理指標、疼痛和一般性心理健康狀況等。研究認為，中文版FACT-G有較好的效度、信度、反應度，因此該量表可在我國癌癥患者測定生活質量中使用[23]。

3.2子宮內膜癌非特異性量表

3.2.1EORTC QLQ-C30 EORTC QLQ-C30是一份癌癥通用的30項問卷，涵蓋了15個領域。EORTC QLQ-C30由5個多項目功能量表(身體、角色、認知、情感和社會)、3個多項目癥狀量表(疼痛、疲勞、惡心和嘔吐)、1個多項目全球健康和生活質量量表以及部分單個項目(呼吸困難、食欲不振、睡眠障礙、便秘和腹瀉以及疾病和治療的費用影響)組成，已在多種癌癥得到充分驗證，并在心理計量學上具有很高的可靠性[24]。雖然沒有特異性子宮內膜癌模塊，但EORTC QLQ-C30量表調查方面較全，可通用于多種疾病治療后的生活質量評估，得出具有臨床意義的結果。

3.2.2健康調查簡表 (36-Item Short Form Health Survey questionnaire，SF-36) SF-36是一種評價生活質量的普適性量表，由36個多項選擇題組成，分別對身體和心理健康進行了8個方面的描述，其中SF-36的物理組成部分包含患者身體功能、角色身體、身體疼痛以及一般健康相關的項目；精神成分評估項目包含活力、社會功能、角色情感以及心理健康；另外，SF-36還包含一項對健康狀況的自我評估，此項目不用于對上述8個方面量表進行評估，而是調查患者近6個月健康狀況的變化[25]。Berretta等[26]使用SF-36對腹腔鏡或剖腹手術治療Ⅰ型子宮內膜癌患者的圍手術期并發(fā)癥和術后生活質量進行評估發(fā)現，與接受剖腹手術的患者相比，接受腹腔鏡檢查的患者生活質量更好。

3.2.3美國國立衛(wèi)生研究院患者報告結果測量信息系統(The National Institutes of Health patient-reported outcomes measurement information system，NIH PROMIS) NIH PROMIS于2005年首次發(fā)布[22]，旨在標準化專業(yè)人員所使用的用于評估的工具。增加NIH PROMIS的使用有助于建立共識并促進不同研究之間的比較，以合成新的信息，形成一個功能強大的數據采集存儲和管理平臺。NIH PROMIS系統是癥狀和生活質量的自我測評標準化工具系統，總結了患者自我報告結果測量信息系統在健康衛(wèi)生領域的應用現狀、測量學檢驗進展以及與其他測量工具相關性的研究現狀，可多方面客觀評價患者生存質量，以便更好地促進患者參與，改善醫(yī)患關系。

3.2.4歐洲五維健康量表(EuroQol five dimensions questionnaire，EQ-5D) EQ-5D共包含6個條目，涵蓋了行動能力、自我照顧能力、日常生活能力、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁5個維度，每個維度又分為無任何困難、有些困難、有嚴重困難三個水平[27]。蔡一凡等[28]認為，EQ-5D的測量內涵主要是與健康相關的生活質量，包括生理、心理健康兩部分。Lundin等[29]在一項關于子宮內膜癌早期開放性手術與機器人子宮切除術后患者生活質量的前瞻性隨機研究中應用了EQ-5D，結果顯示，與開放性手術相比，行機器人子宮切除術的患者生活質量更好。

3.3非量表評定方法 非量表評定方法主要內容為患者一般資料，通常根據研究目的由研究人員自制而成。Huang等[30]研究宮頸癌、乳腺癌患者治療后生活質量時提到了非量表評定方法，內容分為兩個主要部分，一部分由受訪者填寫，另一部分由醫(yī)護人員在查看患者的病歷后完成，其中受訪者填寫的內容包括健康狀況(如疾病史)、生活方式(如吸煙、飲酒和運動)和人口統計信息(如性別、受教育程度、婚姻狀況、生活條件和家庭收入)，而由醫(yī)護人員完成的部分主要包括患者的治療情況，如診斷日期、癌癥分期、治療方法以及癌癥是否復發(fā)或轉移等。非量表評定方法通常以調查問卷的形式進行，內容主要包括患者的基本信息和需評估癌癥的相關資料。非量表評定方法加入了生活方式、物質及精神狀態(tài)等對子宮內膜癌患者的影響，是臨床工作中較為實用且個體性強的量表方案。

4 提高子宮內膜癌患者治療后生活質量的措施

4.1完善治療方式

4.1.1改進手術方式 手術范圍是影響患者術后生活質量的一個關鍵因素。針對年輕子宮內膜癌患者保留卵巢功能的治療是目前研究熱點之一。在手術中順利保留卵巢且不損害卵巢生理功能，對滿足患者生活需求同時提高生活質量具有重要意義[31]。目前前哨淋巴結活檢已取代系統性盆腔淋巴結清掃，越來越多地應用于早期宮頸癌的治療[32]。較小的淋巴結切除范圍可降低術后淋巴囊腫、下肢淋巴水腫、外陰淋巴水腫等的發(fā)生率[33]。阮祥燕等[34]在我國率先開展的卵巢凍存術，為保護卵巢功能、卵巢再次移植提供了新思路。黃呂成和翟建波[35]研究發(fā)現，對于Ⅱ期子宮內膜癌(侵犯宮頸間質)患者可以行保留盆腔自主神經的廣泛子宮切除術，可有效保留患者排尿功能，改善術后性生活質量，促進患者早日恢復正常生活。另外，微創(chuàng)手術也已用于早期子宮內膜癌，包括陰式手術、腹腔鏡手術、機器人手術等。與傳統開腹手術相比，微創(chuàng)手術手術瘢痕小、術后恢復速度快、術中出血量少、并發(fā)癥發(fā)生風險低，在滿足形象相對美觀的同時，還可在一定程度上改善患者的生活存質量[36]。關于微創(chuàng)手術是否更優(yōu)于傳統開腹手術，研究結果不盡相同。Salehi等[37]研究表明，在對高危子宮內膜癌患者行全面分期術后的12個月中，剖腹手術與機器人輔助手術患者的生活質量相似。

4.1.2改進放化療方案 放療是目前子宮內膜癌主要的治療手段之一，包括根治性放療、輔助性放療和姑息性放療。放療可導致皮膚、胃腸道以及泌尿系統等近期和遠期的并發(fā)癥，常見的如放射性膀胱炎、放射性直腸炎等均可長期影響患者的生活質量。目前三維適形放療等新技術可以精確地利用CT、磁共振成像等影像學技術進行體積規(guī)劃，重建三維的腫瘤靶區(qū)，使腫瘤得到適合其形狀的照射。因此，三維適形放療可最大限度地減少對周圍器官的放射劑量，廣泛應用可顯著減少傳統放療的并發(fā)癥發(fā)生[38]。此外，子宮內膜癌患者術后調強放療可以更好地分布腫瘤靶區(qū)劑量，提高腫瘤病灶在三維的局部受量，降低危及器官受量，從而減少各種放療并發(fā)癥發(fā)生，獲得更高的生活質量[39]。為減少化療不良反應，提高患者化療后的生活質量，化療方案、藥物種類及劑量的個體化應用也應受到臨床醫(yī)師的關注。

4.1.3其他 中醫(yī)藥可能對子宮內膜癌術后患者的并發(fā)癥有輔助治療作用。許歆等[40]研究表明，復元克瘤湯用于子宮內膜癌術后化療患者的輔助治療，可顯著緩解患者的臨床癥狀、體征，改善藥物不良反應和生活質量，并降低復發(fā)轉移的風險。方曉玲和徐研文[41]研究表明，針灸聯合放松訓練可有效緩解晚期癌痛患者的不良心理，減輕癌痛癥狀，提高患者的生活質量。治療子宮內膜癌的分子靶向藥物主要是以磷脂酰肌醇-3-激酶、蛋白激酶B、哺乳動物雷帕霉素靶蛋白、血管內皮生長因子、酪氨酸激酶、表皮生長因子受體、人類表皮生長因子2等為靶點[42]，靶向藥物具有的特異性可使治療局限于腫瘤細胞，避免傳統治療導致的相關并發(fā)癥。免疫治療通過增強機體免疫系統功能殺傷腫瘤細胞，常用于治療選擇有限的晚期癌癥患者。另外，Koutoukidis等[43]認為，在子宮內膜癌治療后，醫(yī)護人員應適時地為患者提供個體化的飲食及運動方案，以提高患者的生活質量并改善預后。

4.2心理社會干預 心理干預是一種心理治療手段，通過給予心理情感上的支持，減少患者相關心理應激反應；強化認知行為干預則是通過分階段干預來滿足不同階段患者的需求，心理干預能夠提高患者康復的積極性[44]。心理干預主要包括健康教育、情感支持和情緒管理3個方面。社會干預包括給予患者社會支持，幫助患者適應社會角色與社會關系變化，國家出臺相關政策以緩解子宮內膜癌患者經濟、工作壓力等。

4.3護理干預 護理干預的具體方法主要包括健康教育、癥狀(疼痛、出血、感染等)護理、營養(yǎng)護理、藥物教育、生理康復(如盆底肌肉訓練)、情緒釋放管理、家庭跟進監(jiān)測等。帥緯緯等[45]研究發(fā)現，適度給予子宮內膜癌化療患者認知護理干預和舒適護理可在一定程度上預防或減輕焦慮等不良情緒的影響，提高自尊感，進而提高患者生活質量。護理干預可分為：①家庭護理。家庭護理是在居家條件下為患者提供個體化的護理服務，能更好地滿足患者及家屬的需求，同時能與患者和家屬建立良好的護患關系[46]。②循證護理。結合臨床及科研的總結，從患者實際情況出發(fā)進行整體護理。王晶[47]研究發(fā)現，運用循證護理對癌癥患者進行心理護理可有效緩解癌癥患者的負面心理狀態(tài)，使患者積極配合治療，有助于改善病情，延長生命。③延續(xù)護理，對不同健康照顧場所(從醫(yī)院到家的轉換)及同一健康照顧場所(同醫(yī)院不同科室間轉換)患者進行協作性、連續(xù)性護理。有研究對子宮內膜癌患者術后的心理狀態(tài)及生活質量等評分進行比較發(fā)現，對子宮內膜癌患者實施延續(xù)性護理干預可有效緩解患者的不良情緒，改善患者心理狀態(tài)，提高生活質量[48-49]。

5 小 結

惡性腫瘤的治療目的不僅僅是延長患者的生存時間，對改善患者的生活質量也同樣重要。與其他婦科常見惡性腫瘤相比，子宮內膜癌的5年生存率較高，大多數子宮內膜癌被診斷為早期(Ⅰ期為80%)，5年生存率>95%[2]。因此，子宮內膜癌治療后存活患者基數較大，需要加以關注。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和治療方法的改進，“生物-心理-社會” 醫(yī)學模式也被應用于子宮內膜癌患者身心和諧統一的康復中，使患者更好地融入社會，從而整體提高患者的生活質量。同時，家庭、醫(yī)院及社會三方均應對子宮內膜癌患者給予高度重視，共同努力提升患者客觀生存條件及主觀幸福感。