吳 賽，毛紅蓉，彭若軒，肖書熠

(湖北中醫(yī)藥大學 針灸骨傷學院，湖北 武漢 430065)

在黨中央堅強領(lǐng)導下，中國人民萬眾一心、眾志成城，在遏制新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)這一突發(fā)疫情中取得了重大戰(zhàn)略成果。隨著新冠肺炎患者治愈出院人數(shù)的增多，新冠肺炎患者恢復期的治療也成為一個需要重點關(guān)注的問題。截至2020年6月9日24時，國內(nèi)累計治愈出院病例78 357例，境外輸入累計治愈出院病例1 732例[1]。根據(jù)大量治愈出院患者的表現(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，即使患者核酸檢測轉(zhuǎn)陰，但出院后仍然存在不同程度的肺功能受損、間質(zhì)性肺炎和肺纖維化改變，以及乏力、納差、情緒異常等不適[2]。國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳陸續(xù)印發(fā)了《新冠肺炎出院患者康復方案(試行)的通知》《新冠肺炎出院患者健康管理方案(試行)的通知》，對患者出院前的準備、出院后的康復管理、健康監(jiān)測以及各項康復功能的評估和治療等問題制定了基本的指導方案。2020年5月13日，國家衛(wèi)生健康委員會等多部門聯(lián)合印發(fā)了《新冠肺炎出院患者主要功能障礙康復治療方案》，不僅對呼吸、心臟、軀體、心理四方面功能障礙的臨床表現(xiàn)、功能評估、康復干預方案進行了專業(yè)闡述，而且還歸納總結(jié)了中醫(yī)在新冠肺炎出院患者恢復期康復治療上的方藥和適宜技術(shù)，并與2020年2月國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳和國家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合印發(fā)的《新型冠狀病毒肺炎恢復期中醫(yī)康復指導建議(試行)》(以下簡稱《中醫(yī)康復指導建議》)相契合，兩者均突出強調(diào)了中醫(yī)藥療法對于新冠肺炎恢復期患者尤其是肺功能改善方面獨有的治療效果。根據(jù)目前有限的新冠肺炎死亡患者尸檢和病理觀察結(jié)果[3]可知，患者肺臟呈不同程度實變，肺泡腔內(nèi)可見纖維蛋白性滲出物，肺泡隔血管可見透明血栓，部分肺泡腔滲出物機化和肺間質(zhì)纖維化。而既往研究表明，艾灸療法對于恢復機體凝血-纖溶系統(tǒng)平衡可發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用，故運用艾灸療法通過調(diào)控凝血-纖溶系統(tǒng)，改善新冠肺炎恢復期患者肺功能的優(yōu)勢值得研究探討，現(xiàn)報告如下。

1 艾灸介入新冠肺炎恢復期患者治療的優(yōu)勢

1.1 艾灸治療疫病的歷史和現(xiàn)代依據(jù)

自古以來，艾灸療法對疫病的治療就有其特殊價值，歷代醫(yī)家對艾灸抗疫法均十分推崇。南宋聞人耆年《備急灸法》中就講到“針艾之術(shù)”組合使用療效更佳，但相對于針刺，艾灸更易為人們接受且易操作，故覺“惟灼艾為第一” 。《本草綱目》《神灸經(jīng)綸》和《本草正》中均提及艾灸可“連通十二經(jīng)脈，溝通氣血，攻逐寒濕、治療百病”。孫思邈的《備急千金要方》《千金翼方》也講到“化膿灸預防瘟疫”“艾灸治熱病”等精妙之法。葉天士《溫熱論》中對溫病后期機體狀態(tài)和治療案要的記載中提到：“恐爐煙雖熄，灰中有火也，須細察精詳，方少少與之，慎不可直率而往也?！?因此，即使在疫病患者的恢復期，仍應注意邪去正虛，恐易復感邪氣，須以中醫(yī)艾灸之法緩緩療養(yǎng)，固本培元，瘥后防復。在以往抗擊疫病的過程中，如流行性出血熱[4]、SARS[5]，艾灸在疫病患者恢復期的治療價值逐漸得到認可，更有灸法防治傳染性疾病“治十中十，治百中百”之說。在此次疫情期間，諸多醫(yī)者均高度強調(diào)了應用艾灸療法防治新冠肺炎的可行性[6]，由中國針灸學會更新的兩版《新型冠狀病毒肺炎針灸干預的指導意見》(以下簡稱《針灸指導意見》)中也突出強調(diào)了艾灸在新冠肺炎恢復期患者康復中的重要地位。

1.2 艾灸的功效成分對肺系疾病治療的價值

艾灸憑借其溫通作用以及艾煙和揮發(fā)油成分特有的功效，能有效改善肺通氣功能、提高免疫力、抑制和殺滅病毒，緩解不良情緒，在新冠肺炎患者的康復治療中發(fā)揮著不可估量的作用。灸法通過溫熱的穴位刺激，使溫熱之氣由穴位傳至經(jīng)絡(luò)，直達臟腑，連通十二經(jīng)脈，具有回陽固脫、溫陽散寒、瀉熱拔毒、活血化瘀、調(diào)和營衛(wèi)之功，兼有“寓通于補、以補促通、通不致虛、補不留邪”之性[7]，且有研究證明，艾灸可以通過增加特異淋巴細胞，誘生和促誘生具有抗病毒功能的干擾素[8-9]，提高患者CD+3、NK細胞含量、提升CD+4/CD+8比值[10]，對人體免疫功能進行雙向調(diào)節(jié)，進而改善肺功能，緩解呼吸系統(tǒng)癥狀。鮑作義等[11]在研究SARS病毒對溫度的耐受性實驗中發(fā)現(xiàn)，在冷藏和室溫下，冠狀病毒活性穩(wěn)定，當溫度超過37℃時，隨著溫度升高，病毒滴度下降。艾條在燃燒過程中，艾葉自身的艾煙和揮發(fā)油中的多種成分可有效抑制和殺滅多種病毒，舒緩支氣管平滑肌，具有廣譜抗病毒和止咳平喘、抗過敏的作用[12]，對降低氣道氣流阻力、改善肺活量等指標具有明顯的促進作用[13]。此外，從祖國醫(yī)學角度分析，艾葉本屬芳香辛燥之物，可活血化瘀、通絡(luò)散疾、通關(guān)開竅、化濕醒脾，對機體新陳代謝、殺菌排毒以及心血管和局部微循環(huán)的調(diào)節(jié)具有明顯效果[14]，由此可推斷，艾灸的熱療效應和艾葉有效成分的抗病毒、改善微循環(huán)機制對消滅新型冠狀病毒和改善肺功能有一定作用。另外，艾灸特有的鎮(zhèn)靜安神功效可以及時緩解新冠肺炎恢復期患者焦慮、抑郁的情緒狀態(tài)，幫助他們盡快回歸正常的生活狀態(tài)。

2 凝血-纖溶系統(tǒng)與肺功能之間的聯(lián)系

結(jié)合新冠肺炎死亡患者尸體解剖和病理檢驗的推論，以及近期國內(nèi)外對新冠肺炎患者凝血功能的研究可以發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎恢復期患者肺功能降低，與其血液中血漿纖溶酶原激活物抑制物1(Plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1)、組織型纖溶酶原激活劑(Tissuetype plosminogen activator，t-PA)、單核細胞趨化蛋白1(Monocyte chemoattractant protein，MCP-1)、組織因子(Tissue factor，TF)等水平的升降密切相關(guān)[3，15-16]。PAI-1和t-PA是纖溶系統(tǒng)的一對關(guān)鍵酶，對凝血-纖溶系統(tǒng)平衡的調(diào)節(jié)不容小覷。兩者的異常變化可以深刻影響肺泡上皮細胞的修復效率，其中對纖溶活性具有抑制作用的PAI-1更占主導地位，肺內(nèi)PAI-1表達的上調(diào)對炎癥性肺損傷的修復至關(guān)重要。當PAI-1出現(xiàn)高表達或t-PA作用減弱時，血液由此呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，極易誘發(fā)血栓形成并影響角質(zhì)化細胞、支氣管上皮細胞遷移的速率[17]。TF作為輔因子，可同時啟動內(nèi)、外兩條凝血途徑[18]，是血管內(nèi)皮損傷和血液高凝的標志物，同時，TF通過誘導MCP-1發(fā)揮促炎作用，造成炎癥與高凝的惡性循環(huán)，也可加劇血液高凝狀態(tài)形成局部血栓[19]?？傊?，上述因子水平失常所引起的機體凝血-纖溶系統(tǒng)失衡，進一步導致了肺部毛細血管內(nèi)血栓及大量纖維蛋白沉淀的形成，機體肺通氣功能降低，肺功能整體嚴重變差。有關(guān)研究表明[20]，凝血功能障礙也可能是新冠肺炎致死的要因之一，這也可以解釋部分新冠肺炎死亡患者血管內(nèi)出現(xiàn)透明血栓的現(xiàn)象。

大量研究證明，PAI-1對呼吸系統(tǒng)的影響遠不止于此。根據(jù)新冠肺炎死亡患者尸檢和新冠肺炎患者恢復期肺部檢查的結(jié)果可知，如同嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征(Severe acute respiratory syndrome，SARS)和中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)恢復期患者一樣，肺纖維化也是新冠肺炎恢復期疾病發(fā)展的重要狀態(tài)和階段，治療和延緩肺纖維化進程可以在一定程度上改善肺功能低下的問題。有關(guān)實驗研究結(jié)果顯示[21-22]，PAI-1的基因密度與肺纖維化的程度呈正相關(guān)，由此推斷纖溶系統(tǒng)可能獨立參與了肺纖維化的發(fā)病。在肺損傷的情況下，促凝活性的升高引導PAI-1促進成纖維細胞增殖和膠原合成。同時，PAI-1的大量分泌和活性升高使PA活性降低，兩者的異常變化直接影響到纖溶系統(tǒng)的活性，破壞了凝血-纖溶系統(tǒng)的平衡，導致不能完全清除已經(jīng)形成的纖維蛋白，從而加速肺纖維化的進展[23-24]。另外，肺泡腔中的肝細胞生長因子(HGF)在肺泡上皮修復和肺損傷后肺組織重建方面起重要作用，然而PAI-1對u-PA的抑制卻能進一步影響基質(zhì)中HGF的活化[25]，即從另一方面抑制了延緩肺纖維化進程的一個關(guān)鍵因子。綜合來看，PAI-1在調(diào)控纖溶系統(tǒng)推動肺纖維化進程方面占有核心地位。

此外，PAI-1在哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)和肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展機制中也扮演著不可忽略的角色。相關(guān)研究表明[18,26]，哮喘的加重很大程度上是由于PAI-1介導的炎性細胞遷移，慢性炎癥導致氣道損傷，纖維蛋白含量增加，進而加重氣道重塑，乃至危及生命，同時在嚴重哮喘病人氣道中發(fā)現(xiàn)大量表達PAI-1的肥大細胞浸潤，證明PAI-1在慢性哮喘的組織重構(gòu)過程中占主導地位。另外，有實驗研究證明[27]，在過敏性哮喘病人痰液中PAI-1含量的明顯升高與肺功能不良密切相關(guān)。張虎等[28]研究論述了PAI-1與COPD疾病發(fā)展的相關(guān)性，提到COPD是以氣道炎癥和重塑為主要特征，以NF-κB的活化和HDAC2活性受損為炎癥反應的主要特點，但有研究證明，在COPD的疾病進展過程中，PAI-1與HDAC2存在負相關(guān)的活性關(guān)系，PAI-1水平的升高與肺功能呈負相關(guān)[29]，可以對NF-κB、IL-8、LTB4等相關(guān)重要炎癥標志物進行調(diào)控。綜之，PAI-1在肺功能改善和呼吸系統(tǒng)相關(guān)癥狀緩解方面至關(guān)重要。

3 艾灸對凝血-纖溶系統(tǒng)的調(diào)控機制

從整體看，艾灸作用于經(jīng)絡(luò)穴位之處，通過激活經(jīng)脈氣血可加快血液流動，改善局部微循環(huán)，防止血栓形成。艾灸所具有的溫經(jīng)通絡(luò)、祛瘀生新、調(diào)理陰陽的作用對血瘀證的治療頗有裨益，而血瘀證的形成與凝血-纖溶系統(tǒng)的失衡密不可分[30]。不論是整體功效還是微觀研究，都可以發(fā)現(xiàn)，部分重要因子如轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素1(IL-1)、白介素6(IL-6)的高表達能促進血液中PAI-1因子水平升高，而艾灸卻可以在一定程度上抑制上述因子的表達，下調(diào)血液中PAI-1的水平，增加肺泡毛細血管的彌散量，減少肺泡毛細血管血栓導致的死腔通氣，促進了氣體-血流交換，由此可得，艾灸對凝血-纖溶系統(tǒng)存在有效的調(diào)節(jié)，新冠肺炎恢復期患者肺通氣功能的改善和肺纖維化進程的延緩也因此更有保障[7,31]。

4 艾灸通過調(diào)控凝血-纖溶系統(tǒng)改善新冠肺炎恢復期患者肺功能選穴

在新冠肺炎發(fā)生、發(fā)展及康復的過程中，艾灸療法是中醫(yī)療法中不可或缺的一項。在《針灸指導意見(第一、二版)》《中醫(yī)康復指導建議》中，艾灸療法都從未缺席，無論是預防、治療還是康復階段，艾灸療法均有介入的臨床意義與價值。筆者通過查閱梳理中國知網(wǎng)、萬方、維普、CBM等數(shù)據(jù)庫中與艾灸通過調(diào)控凝血-纖溶系統(tǒng)改善肺功能相關(guān)的中文文獻，結(jié)合上述指導意見，可總結(jié)出以下基本取穴規(guī)律。根據(jù)新冠肺炎的病因病機及發(fā)病階段，在恢復期艾灸選穴當遵循“補氣化瘀、肺脾同治”原則，取穴以背俞穴居多，因其具有“從陽引陰”治療臟腑疾病的作用，與具有補益之性的艾灸相合而用，能振奮陽氣，可調(diào)整內(nèi)臟功能狀態(tài)。在眾多背俞穴中，與艾灸通過調(diào)控凝血-纖溶系統(tǒng)改善肺功能研究相關(guān)的選穴頻次由大到小依次為：肺俞穴(19次)、膏肓俞(11次)、腎俞穴(5次)、脾俞穴(2次)。肺俞穴作為《針灸指導意見(第一版)》的主穴和《針灸指導意見(第二版)》恢復期肺脾氣虛和肺脾不足兩型的配穴，是肺臟經(jīng)脈之氣輸注于背部之處，也是虛邪賊風易襲之位，艾灸此穴的補益肺氣、補虛療損之功理應最強，艾灸后可以改善肺臟微循環(huán)灌注量和肺通氣功能[32]。膏肓俞為膏脂、肓膜之氣居所，用于治療多種慢性虛損性疾病，其內(nèi)應心肺，故與心肺之氣相通而為心肺氣血交換之樞紐，對于疾病恢復期病人，膏肓俞常作為培本固元的要穴，其與肺俞穴以灸法相合還可養(yǎng)陰潤肺，又因膏肓俞與“橫連膜原論”之關(guān)聯(lián)而多次被推薦為抗疫效穴。此外，肺俞穴與膏肓俞經(jīng)常作為對穴被應用于艾灸對延緩肺纖維化、改善肺功能的作用機制研究中，有關(guān)動物實驗結(jié)果顯示，艾灸肺俞、膏肓俞兩穴可以升高肺上皮細胞E-cad水平，降低α-SMA、vimentin水平，降低肺泡炎程度、延緩肺纖維化進程，其作用強于潑尼松治療[33]，可作為改善新冠肺炎恢復期患者肺功能比較理想的一組對穴。脾俞與腎俞是培補元氣的常用穴位，也是《針灸指導意見(第二版)》新冠肺炎恢復期患者的經(jīng)典配穴，恢復期患者大部分還遺留納差、乏力等肺脾同病和元氣受損的表現(xiàn)，肺俞與脾俞、腎俞相配，肺脾同治，先后天兼以培固，對改善穩(wěn)定期肺部疾病的肺功能和血液運行有一定的作用[34]。除背俞穴外，足三里(16次)、膻中(7次)、大椎(5次)、涌泉(4次)、氣海(3次)、豐隆(2次)、定喘(2次)、關(guān)元(1次)、中府(1次)、中脘(1次)諸穴在艾灸通過調(diào)控凝血-纖溶系統(tǒng)改善肺功能的相關(guān)研究中的效用也很明顯。足三里是《針灸指導意見(第一、二版)》和《中醫(yī)康復指導建議》的主穴，《嶺南衛(wèi)生方》中也有“瘴病既久……宜灸膏肓并大椎骨下及足三里”之說。無論是古文經(jīng)典中多次提到的“化膿灸”養(yǎng)生法，還是重灸治疫之法都明示了艾灸足三里在疫病恢復期的臨床意義。涌泉乃腎經(jīng)井穴，正所謂“井主心下滿”，該穴與肺俞、腎俞、脾俞、足三里等配合艾灸，不僅可以緩解咳喘、納差、腹脹等新冠肺炎恢復期患者的癥狀，還可引火下行歸元，滋養(yǎng)陰液。余穴除大椎、氣海為《針灸指導意見(第二版)》主穴外，其他均為新冠肺炎恢復期患者肺脾不足型之配穴。臨證時，可據(jù)病情和證候酌情加減，以得效方。

5 討論

新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，新冠肺炎恢復期患者肺功能的改善和遺留癥狀的緩解是亟需面對的一個重要課題。對此，全國各醫(yī)療機構(gòu)陸續(xù)開設(shè)了新冠肺炎恢復期患者康復門診，予以體位管理、氣道廓清、靜脈血栓預防以及藥物對癥支持治療等具體方案。作為擁有數(shù)千年抗疫經(jīng)驗的祖國傳統(tǒng)醫(yī)學也有其專屬的特殊抗疫手段。艾灸療法在出臺的各指導意見和診療方案中一致被認可和應用，通過總結(jié)梳理艾灸調(diào)控凝血-纖溶系統(tǒng)的機制、艾灸與肺功能以及凝血-纖溶系統(tǒng)平衡與肺功能之間的關(guān)系，將三者之間的機制效應串聯(lián)起來，并對艾灸穴位進行篩選分析發(fā)現(xiàn)，艾灸能對新冠肺炎恢復期患者血液中的凝血因子和纖溶因子進行調(diào)控，輔助肺損傷的修復，減少血管中血栓形成，延緩肺纖維化進程，可有效改善肺通氣功能和血流動力，緩解新冠肺炎患者恢復期遺留癥狀，提高患者生活質(zhì)量。希望在今后的研究與臨床工作中進一步探究應用該思路，為新冠肺炎恢復期患者的康復做出更大貢獻。