周潤津， 龐博， 劉興華， 丘金鈺， 林樫， 劉葉， 吳智兵， 林興棟

（1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510150）

濕熱證是指由濕熱之邪引起的多種病證總稱，外感與內(nèi)傷疾病中均可見[1]。嶺南為我國南方的五嶺之南地區(qū)，包括我國的廣東、廣西、海南、香港、澳門等地區(qū)，該地區(qū)的氣候具有日照充足、炎熱濕潤多雨等特點。獨特的地理環(huán)境致使嶺南人易釀成陽熱體質(zhì)，加之嶺南地區(qū)人們喜食魚蝦螺蠔等多濕陰柔之品，日久濕困脾胃而釀成濕熱體質(zhì)；濕熱病邪困擾，纏綿難愈，所發(fā)病種多樣。嶺南濕熱證概念經(jīng)過歷代醫(yī)家闡述得以完善[2]，近年來所發(fā)表的相關(guān)論著頗豐。本研究通過查閱國內(nèi)主要數(shù)據(jù)庫如中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（Wanfang）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（SinoMed）等關(guān)于嶺南濕熱證的研究文獻，并結(jié)合我校溫病教研室多年對嶺南溫病研究的成果[3]，擬系統(tǒng)總結(jié)關(guān)于嶺南地區(qū)濕熱證的研究概況，以期為其基礎(chǔ)研究及臨床實踐提供參考。

1 嶺南地區(qū)濕熱證發(fā)展沿革及病癥特點

有關(guān)濕熱證的認識最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中將濕證按照性質(zhì)分為寒濕和濕熱兩類。而后《難經(jīng)》將外感中的濕熱證劃分出來，命名為濕溫。至宋金元時期，各醫(yī)家認識到嶺南地區(qū)具有“陽燠之氣常泄、陰濕之氣常盛”地域氣候特色[4]。宋代《太平圣惠方》指出：“嶺南土地卑濕，氣候不同，夏則炎毒郁蒸，冬則溫暖無寒，風濕之氣易于傷人。”病理機制上擴展了“積濕生熱”“濕自熱生”的濕熱相互轉(zhuǎn)化機制，治則治法在這一時期得到極大的擴充，如“濕溫不可發(fā)汗”“外濕宜表散，內(nèi)濕宜淡滲”等。明清時期對嶺南濕熱證認識漸至成熟，認為濕熱證病位在中焦脾胃，易傷陰液。清代廣東南海名醫(yī)何夢瑤結(jié)合嶺南地理氣候特點，認為嶺南人出現(xiàn)病變時“多濕”“凡病多火”[5]。清代名醫(yī)葉天士首次提出濕熱體質(zhì)，薛雪則專論濕溫，二者的論述使外感病中的濕熱病研究形成了較獨立的理論體系。葉天士的衛(wèi)氣營血辨證和吳鞠通的三焦辨證的創(chuàng)立，標志著嶺南濕熱證已發(fā)展成為一個較為完善的理論體系。

因嶺南地區(qū)獨特的氣候特點和居民獨特的生活習慣，嶺南濕熱證也相應(yīng)具有其獨特的病癥特點。嶺南濕熱證具有發(fā)病不拘時令、涉及病種范圍廣、病性復(fù)雜、伏氣引發(fā)、常兼見脾胃氣虛和氣陰兩虛的特點[6]；有關(guān)嶺南人體質(zhì)分布的研究結(jié)果顯示，濕熱體質(zhì)是廣西、香港地區(qū)成年人最常見的偏頗體質(zhì)類型[7-8]，廣東地區(qū)居民則以陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)為主，以上研究成果一定程度上證明了嶺南地區(qū)濕熱體質(zhì)的普遍性。嶺南濕熱證的形成與飲食、生活習慣等內(nèi)因和外感濕邪、熱邪、暑邪等外因有關(guān)；癥狀表現(xiàn)為乏力、出汗異常、皮膚改變等全身癥狀和耳鳴耳聾、口瘡、腰痛、舌苔厚膩等局部癥狀[9]，現(xiàn)代學者基于此開展了多系統(tǒng)疾病嶺南濕熱證的相關(guān)研究，完善了相關(guān)病種理法方藥理論體系。

2 嶺南濕熱證臨床證治

濕邪按來源途徑不同可分外感濕邪、內(nèi)生濕邪。嶺南氣候潮濕，若久居濕地，感受霧露之邪，或涉水淋雨，濕邪浸淫肌膚、關(guān)節(jié)，可致瘡瘍、歷節(jié)等??；脾喜燥惡濕，濕邪礙脾，致脾失健運，進一步加快痰濕的形成。濕為陰邪，易損傷脾腎陽氣，多表現(xiàn)為水液代謝失衡；濕性重濁黏滯、阻滯氣機，多表現(xiàn)為氣滯、有形實邪的產(chǎn)生，如息肉、囊腫、結(jié)石等。濕熱證可見于各臟腑疾病，以下分而論之。

2.1 脾胃系疾病中的濕熱證研究 脾胃系疾病的研究較多，涉及便秘、大腸黑變病、腸易激綜合征、慢性胃炎等病種。對于消化系統(tǒng)疾病濕熱證的病因病機，各研究的認識基本相同，病因主要由內(nèi)外濕相合，導(dǎo)致濕熱阻滯脾胃而發(fā)病；對于病機，梁民聯(lián)等[9]認為濕熱可根據(jù)體質(zhì)不同而出現(xiàn)寒化、熱化的區(qū)別。對脾胃濕熱證的辨證，主張重視舌苔變化以追蹤病情演變。對脾胃濕熱證的治療，各醫(yī)家均認為需分消濕熱，調(diào)理脾胃。劉潔明等[10]對24 位嶺南名醫(yī)的處方進行分析，結(jié)果顯示各醫(yī)家治療脾胃濕熱證時喜祛濕與清熱并重。琚星萌等[11]強調(diào)，治療脾胃濕熱證除了清熱祛濕外，還要注意顧護津液。鄧添才[12]的研究顯示，對比口服莫沙必利片，三仁湯治療功能性消化不良效果上均能優(yōu)于西藥組，且無明顯不良反應(yīng)；三仁湯中藥組通過提高患者血清胃動素（MTL）、胃泌素（GAS）含量，促進胃排空、改善消化功能。嶺南地區(qū)肝炎發(fā)病率較高，病程早期以肝脾濕熱型多見。趙敏[13]運用健脾清熱利濕法治療此類慢性乙型肝炎，患者的證候表現(xiàn)如大便稀溏、納呆、倦怠困重等改善較為明顯。在治療小兒腸炎方面，通過使用加味蒼苓散可提高患兒γ干擾素（IFN-γ）含量，發(fā)揮治療濕熱型輪狀病毒腸炎的療效[14]。羅文[15]運用清熱解毒祛濕顆粒治療小兒濕熱瀉，與單用蒙脫石散比較，取效明顯，體現(xiàn)了中醫(yī)“通因通用”的治療原則。

2.2 肺系疾病中的濕熱證研究 肺系疾病中的濕熱證研究主要集中在上呼吸道病毒感染[16-17]和咳嗽[18-19]。以嚴重急性呼吸綜合征（SARS）為代表的上呼吸道病毒感染，中醫(yī)認為其屬風溫、風溫挾濕、伏氣溫病范疇，具有濕阻氣機和易傷陰傳變的特點，治療應(yīng)分解濕熱，分利三焦[16-17]。對于咳嗽濕熱病證的認識，魏輝[18]側(cè)重于外感咳嗽的診治，認為濕熱咳嗽具有寒熱錯雜的特點，治則為宣展氣機，清肺止咳，首選三仁湯；陳佳等[19]側(cè)重于久咳不愈的內(nèi)傷咳嗽的診治，認為濕熱咳嗽的本質(zhì)為肺痹不開、氣機不暢導(dǎo)致病情纏綿，方藥推崇黃連溫膽湯和三仁湯。對于病毒性呼吸道感染的治療，多采用蒿芩清膽湯治療?；A(chǔ)研究認為Th1/Th2比值失衡可能是外感濕熱證發(fā)病機制之一[20]，蒿芩清膽湯可減緩免疫炎癥因子腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素（IL）-6的釋放[21]，使升高的血清IFN-γ 水平降低，INF-γ/IL-4 比值降低[20]；同時升高淋巴細胞亞群CD3+%、CD4+%、CD8+%，降低自然殺傷細胞的百分比[22]。此外，戴潔琛[23]的研究提示，甄氏清肺化濕合劑聯(lián)合西藥治療濕熱蘊肺型社區(qū)獲得性肺炎比單純西藥治療的療效更好。陳恩[24]通過設(shè)置單盲、隨機對照試驗，以西藥利巴韋林為對照，觀察翁花袋泡茶對風熱挾濕型病毒性感冒的療效，結(jié)果顯示翁花袋泡茶在退熱時間及癥狀改善效果方面均優(yōu)于對照組。

2.3 腎系疾病中的濕熱證研究 崔娟等[25]提出了嶺南地區(qū)慢性腎功能衰竭以陰虛濕熱證為主，認為嶺南氣候潮濕炎熱，損傷臟腑津液，陰虛又可引外濕入侵和內(nèi)濕滋生，故治療當補陰而不留濕，祛濕而不傷正。林謀清等[26]回顧性分析100例嶺南濕熱瘀阻型泌尿系結(jié)石患者的病歷資料，并進行聚類分析，探討利水化瘀法的用藥規(guī)律，結(jié)果提示利水化瘀法多采用膀胱經(jīng)藥物，且多采用種類豐富的嶺南地道藥材。針對濕熱下注型尿路感染，吳蟬豐[27]發(fā)現(xiàn)加味茯苓皮湯除可有效改善尿路感染癥狀外，還可降低尿白細胞數(shù)和尿細菌數(shù)。謝桂權(quán)的團隊[28-29]采用蛋白組學方法，對濕熱型腎病綜合征患者進行血清蛋白分析，發(fā)現(xiàn)載脂蛋白C-Ⅲ和α2-HS糖蛋白為濕熱型腎病綜合征患者的特異表達蛋白；采用清熱利濕法治療可降低24 h尿蛋白定量，增加血清白蛋白含量，減少炎癥因子如TNF-α、IL-6、IL-8等的形成。

2.4 腦系疾病中的濕熱證研究 腦系疾病中的濕熱證研究主要涉及病毒性腦炎、腦膜炎，辨證以留連氣分階段者多見，發(fā)病機理多認為與濕邪蒙蔽清竅有關(guān)，臨床治療多以清熱祛濕、解毒開竅為法[30]，通過結(jié)合抗感染、控制炎癥及對癥治療，可改善患者癥狀體征、腦脊液指標、腦電圖等。對于嶺南地區(qū)急性脊髓炎，梁潔茹[31]認為其病因多與濕熱瘀相關(guān)，治療以清熱祛濕、化痰通絡(luò)為原則。

2.5 皮膚及五官疾病中的濕熱證研究 楊柳等[32]運用清肺愈痤方聯(lián)合復(fù)方顛倒散面膜（治療組）治療脾胃濕熱型痤瘡，以凱萊克林分散片及維生素B6、外用維A 酸霜為對照，結(jié)果顯示治療組在療效、起效時間及不良反應(yīng)等方面均優(yōu)于對照組。針對濕熱口瘡，胡玲等[33]擬瀉黃散合藿樸夏苓湯加減治療，有效率達到94.3%（33/35）。在外治法方面，李樂詩[34]采用嶺南火針點刺法治療慢性濕疹，可達到快速修復(fù)皮損，減少滲出、消腫、止癢等效果。吳小薇等[35]認為嶺南地區(qū)損容性皮膚病多見陰虛濕熱證，在病因上提出思慮過度亦為致病因素，治療宜以健脾為要，以養(yǎng)陰祛濕清熱為法。

2.6 其他 亦有學者對嶺南地區(qū)慢性疲勞綜合征、小兒脾胃病、痛風性關(guān)節(jié)炎、急性期腰椎間盤突出癥的濕熱證的證治進行了探討。胡玲等[36]基于嶺南“體質(zhì)混雜”的特點提出了慢性疲勞綜合征（CFS）可辨為脾虛挾濕熱和脾胃濕熱2 種證型，治療分別以益氣健脾、理氣化濕和芳香化濁、化濕清熱為法。徐正莉[37]補充了小兒脾胃病濕熱證的特有病因：脾常不足和喂養(yǎng)失誤，治療主張采用宣上、暢中、達下的三焦論治。以甄氏穿海湯、陳氏刺絡(luò)放血聯(lián)合口服二妙散治療濕熱蘊結(jié)型急性痛風性關(guān)節(jié)炎效果明顯，兩者可不同程度改善患者血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、尿酸（UA）水平[38-39]。元啟鴻[40]則采用利腰顆粒治療濕熱型急性期腰椎間盤突出癥，可有效緩解疼痛（P ＜0.05），但其總有效率與扶他林對照組比較則差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

3 嶺南濕熱證實質(zhì)研究及動物實驗研究

對嶺南濕熱證的遺傳學特征的研究顯示，人類白細胞抗原（HLA）-A*0207基因型可能是廣西籍漢族人群濕熱證的易感基因，HLA-DRB1*0301、HLA-DRB1*1602 和HLA-A*02 可能分別是廣西籍、廣東籍漢族人群濕熱證的保護性基因；O-1基因啟動子L型可增加濕熱證的易感性[8，41-42]。針對慢性腎衰竭濕熱證患者的基因研究顯示，濕熱體質(zhì)人群對慢性腎臟病（CKD）具有易感性，細胞黏附分子（ICAM）-1 G241位點GG基因型可能是CKD濕熱體質(zhì)患者的預(yù)測基因，且通過G241 位點GG 基因型調(diào)控ICAM-1，使得ICAM-1 的表達下調(diào)，血清ICAM-1濃度降低，減少炎癥反應(yīng)[43]。這一系列研究為嶺南濕熱證的實質(zhì)研究奠定了基礎(chǔ)。

有關(guān)濕熱證的動物模型研究方面，以“肥甘飲食+濕熱環(huán)境+病毒感染”制造濕熱證小鼠模型最為常用[44]，其中對流感病毒、登革病毒感染、MHV-A59病毒的使用較廣泛。對濕熱證模型的研究發(fā)現(xiàn)，濕熱證小鼠出現(xiàn)大腸桿菌屬、腸球菌屬、梭菌屬等條件致病菌的過度增長[45]，其內(nèi)毒素-Toll樣受體4（TLR-4）通路誘導(dǎo)的炎癥介質(zhì)反應(yīng)和水通道蛋白的紊亂也與溫病濕熱證動物模型相關(guān)[46]。在藥物干預(yù)的動物實驗研究中，有關(guān)蒿芩清膽湯的相關(guān)基礎(chǔ)研究較多。針對呼吸道病毒感染，蒿芩清膽湯可降低模型小鼠的肺指數(shù)；提高模型小鼠外周血CD4+%，降低CD8+%，調(diào)節(jié)Th1/Th2細胞平衡向Th2細胞方向回歸；降低肺泡表面細胞炎癥啟動因子核因子（NF）-κB表達[47]；還可作用于水通道蛋白，影響水液代謝，抑制病毒復(fù)制[48]。三仁湯、王氏連樸飲對鼠下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸具有神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)作用，通過促進促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、血清皮質(zhì)醇（Cor）等分泌，減少水濕停聚，恢復(fù)正常的水鹽代謝[49]。其中王氏連樸飲還可保護和修復(fù)胃腸道黏膜作用，誘導(dǎo)胃黏膜上皮細胞凋亡及抑制機體炎癥反應(yīng)[50]。藿樸夏苓湯可調(diào)控高脂血癥大鼠的血脂代謝，降低血清甘油三酯的水平[51]。茵陳蒿湯則通過抑制TLR4受體通路激活來調(diào)節(jié)水通道蛋白3（AQP3）、AQP8 的表達量而達到利濕效果[52]。

腸道致病菌的過度增殖是溫病濕熱證實質(zhì)的病理機制之一[52]。腸道菌群可調(diào)節(jié)濕熱環(huán)境下的細胞自噬、穩(wěn)定線粒體DNA，一定程度起到保護腸黏膜作用。實驗研究發(fā)現(xiàn)，茵陳、連翹能夠緩解炎癥反應(yīng)，改善舌和小腸組織病變，其作用主要表現(xiàn)在調(diào)節(jié)水液代謝和減輕免疫炎癥，但對腸道微生物群是否起作用仍需進一步研究[53]，故濕熱證與腸道菌群研究及藥物干預(yù)作用需進一步深入研究。

4 小結(jié)

嶺南濕熱證病癥繁多，涉及各類病變臟腑。濕熱證患者脾胃運化失司，表現(xiàn)為水液代謝紊亂，現(xiàn)代醫(yī)學則從腸道菌群失調(diào)診治該病癥。中醫(yī)治療需區(qū)分“濕”與“熱”不同，“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，治法上以“和法”為要，方以蒿芩清膽湯、三仁湯等常用；單味藥以茵陳、連翹等研究最多，嶺南藥材如布渣葉、龍俐葉等亦被臨床廣泛使用。除藥物治療外，外治法中如顛倒散外敷、刺絡(luò)放血、嶺南火針外刺等對濕熱證均具有一定的療效。值得一提的是，本研究中肺系疾病發(fā)生率也較高，其原因一者與肺臟嬌嫩，易受濕熱之邪困擾有關(guān)；二者因肺金為脾土之子，脾胃受損導(dǎo)致“母病及子”，這可為臨床“未病先防”提供一定思路。