劉利丹

“醫(yī)學人文究竟提倡什么？怎么去把握它？”在慶?！夺t(yī)學與哲學》雜志創(chuàng)刊40周年大會暨學術研討會，第五屆編委會第一次會議的“適道·仁心醫(yī)學人文沙龍”上，《醫(yī)學與哲學》雜志名譽主編杜治政教授，《醫(yī)學與哲學》雜志名譽主編、北京大學人民醫(yī)院心血管病研究所所長胡大一教授，大連醫(yī)科大學校長、神經(jīng)外科專家徐英輝教授，北京大學人民醫(yī)院呼吸科何權瀛教授以及北京協(xié)和醫(yī)院婦科腫瘤中心譚先杰教授就“診療方案與醫(yī)學人文”進行了深入的交流和探討。

1 制定診療方案必須要踐行醫(yī)學人文

醫(yī)療方案的確定，既是醫(yī)學人文實踐的起點，也在相當程度上反映了醫(yī)學人文的全貌。將醫(yī)學人文納入診療方案是生物醫(yī)學模式向生物心理社會醫(yī)學模式轉變的必然要求，制定診療方案時兼顧人文問題考量，有助于精準實施診治，并有效促進診療水平的提高。胡大一教授以心血管疾病治療為例，認為生物醫(yī)學模式下，單純藥物治療很難根治心血管疾病。而把“雙心”醫(yī)學當作突破口，將患者作為一個整體，考慮患者的精神心理和社會問題，更好地理解患者的疾苦、尊重患者的感受，才是心血管疾病診療的關鍵。杜治政教授提出患者真實情況不但包括醫(yī)學的真實世界，如化驗單、體格檢查和病史等，還應該包括患者生活的真實世界和患者的情感世界，只有這樣建立在完整的人的基礎上的診療方案才是建立在真實基礎之上的。譚先杰教授提到要把患者當“人”看，而不能當“機器”看，作為醫(yī)生，特別是外科醫(yī)生，應該是站在整體的人的角度考慮，將患者當作整體的人而不僅局限于疾病本身，才是醫(yī)學人文在診療方案制定中的具體表現(xiàn)。

責任心和同理心是踐行醫(yī)學人文的基本條件。胡大一教授認為醫(yī)生這個職業(yè)最重要的就是要具備責任心和同理心，要站在患者的角度，處處為患者思考；徐英輝教授通過對《希波克拉底誓言》的解讀，提出醫(yī)生的溫度、溫暖和同情，有時候比藥物和手術都重要；譚先杰教授強調醫(yī)生制定診療方案時首先要從患者角度來考慮其最需要的是什么；何權瀛教授用“換位思考”，即把患者換作自己親屬來制定診療方案，來表明觀點。

與患者的溝通和交流是踐行醫(yī)學人文的根本途徑?！搬t(yī)患溝通不是單純的技巧，而是心靈的溝通?！焙笠唤淌谠谠\治中堅持保證與患者進行足夠時間的對話，并通過隨訪等方式，與患者進行長期的交流，在醫(yī)患互動的過程，力爭達到醫(yī)患共識，不斷對診治方案進行調整，實現(xiàn)制定個體化、最優(yōu)的診療方案。譚先杰教授認為只有給醫(yī)患足夠的交流時間才能解決現(xiàn)有的問題。

2 診療方案制定中踐行醫(yī)學人文存在的問題

與會專家和教授一致認為體制問題是制約醫(yī)學人文應用和發(fā)展的根本原因。胡大一教授和杜治政教授認為現(xiàn)行醫(yī)療體制下醫(yī)療市場化和資本化問題突出，醫(yī)療規(guī)模無序擴大、醫(yī)療機構和醫(yī)務人員逐利思維都與醫(yī)學人文思維背道而馳。幾位教授在發(fā)言中均提到了缺乏足夠的醫(yī)患溝通時間。胡大一總結目前的門診現(xiàn)狀“掛號起三更，排隊幾條龍；候診三小時，看病三分鐘”，導致醫(yī)患雙方均不滿意，醫(yī)生長期處于一種高度疲勞和焦慮緊張狀態(tài)，享受不到職業(yè)幸福感，也沒有時間去跟患者進行全面問診和情感溝通，更談不上制定體現(xiàn)醫(yī)學人文的診療方案了。何權瀛教授同樣談到了醫(yī)生的高負荷工作導致醫(yī)生心理負擔加重、身體健康狀況下降，根本沒有時間踐行醫(yī)學人文。

另外，誠信缺失等社會問題導致的醫(yī)患雙方信任缺失也是醫(yī)學人文在醫(yī)療實踐中不容回避的問題。何權瀛教授和譚先杰教授認為患者不信任醫(yī)生是他們診療中最煩惱的問題，譚教授尤其強調最擔心患者本身具備或者通過書籍、網(wǎng)絡了解一些片面的醫(yī)學知識，卻更加不信任醫(yī)生，對醫(yī)生處處心懷戒備，在這種不信任狀態(tài)下，患者對于醫(yī)生主導的“家長式”的臨床診療方案更是難以接受。

同時，患者缺乏基本醫(yī)療素養(yǎng)，對醫(yī)生的過度信任也會阻礙醫(yī)學人文的踐行。譚先杰教授提出“過于信任當中，其實也潛藏著危機”的觀點，他強調患者過度信任醫(yī)生，甚至是盲目崇拜醫(yī)生時，過分依賴醫(yī)生的知識，沒有自己的主見，使自己羞于表達，或者疏于溝通，醫(yī)生不能了解其真實意思，也容易使醫(yī)生心理背負想治又怕治不好的包袱，影響診療方案的制定。甚至，因為對醫(yī)生的期望值過高，一旦治療效果沒有達到預期目標，反而會導致醫(yī)患矛盾、醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

3 診療方案制定中踐行醫(yī)學人文的探討

胡大一教授從兩個維度闡釋如何踐行醫(yī)學人文，橫向維度強調對患者問診過程中做到四要：一要了解患者病情和癥狀，二要了解患者心情，三要了解患者生活和工作經(jīng)歷，四要了解患者性格，從而充分了解一個患有疾病、充滿痛苦、身受折磨的完整的患者?？v向維度從與患者長期互動、精準醫(yī)療的角度提出五點要求：一是從以治病為中心向以人民健康為中心轉移的處方，以此來彌合防病和治病的裂痕；二是運動處方；三是營養(yǎng)處方；四是精神心理治療處方；五是行為處方。

杜治政教授認為醫(yī)生在診療方案制定中可以從以下幾方面考慮，才能夠把人文理念、把醫(yī)學的溫暖真正送給患者。第一，醫(yī)患溝通中要充分了解患者真實世界，包括醫(yī)學的真實世界、生活的真實世界和情感的真實世界。第二，明確診療方案的目標：醫(yī)生在制定診療方案時一定要有對治療方案的安全風險評估、治療費用評估、對疾病的治療效果的預估。第三，治療手段要根據(jù)情況選擇最適合的治療方案，要做到小病不大治，大病從源頭治，疑難雜病不亂治。第四，制定治療方案中必須考慮到患者的精神心理問題。第五，制定治療方案中調動患者的主體意識，增加與患者的合作、互動，提高患者參與制定診療方案的積極性。第六，考慮醫(yī)生的主體意識，避免醫(yī)生的診療習慣和偏好對治療方案制定的影響。

譚先杰教授和徐英輝教授分別從醫(yī)學科普和醫(yī)學教育的角度提出了見解。譚先杰教授主張通過醫(yī)學常識的科普宣傳，使患者能夠提前對病情有所了解，引導患者進行主動有效溝通，有限的就診時間中就能很好地提高醫(yī)患溝通的效率。徐英輝教授則強調解決醫(yī)學人文落實困難問題，要從根源上解決。提高醫(yī)生的人文素養(yǎng)，要從改變醫(yī)學教育體制開始，把立德樹人放在醫(yī)學生人才培養(yǎng)的首位，從醫(yī)學生階段就要明確“德不近佛者不可為醫(yī)，才不近仙者不可為醫(yī)”的職業(yè)態(tài)度。

真正發(fā)揮醫(yī)學人文對診療方案的積極作用，實現(xiàn)我國醫(yī)學人文長遠發(fā)展，雖然有賴于優(yōu)化醫(yī)療體制、崇尚社會道德等宏觀條件的改善，實現(xiàn)“本”之治。但無論是胡大一教授自始至終強調“堅守”的信念，還是杜治政教授“盡量為患者提供多方面的關懷和照料”的觀點，都是廣大醫(yī)務工作者努力踐行醫(yī)德仁心的真實寫照。