張思怡，徐月花，湯阿毛，楊湘英，賀郁琳

杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

腦卒中作為一種臨床常見疾病，目前已成為全球致死致殘的重要原因[1]。適宜的康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者的康復(fù)效果舉足輕重，傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練模式往往僅關(guān)注主觀訓(xùn)導(dǎo)，缺乏互動，無法準(zhǔn)確了解患者的認(rèn)知需求和接受程度[2]?；谝陨蠁栴}，患者主動參與康復(fù)訓(xùn)練方案的制定過程，根據(jù)實際情況與醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作制定和選擇合適的康復(fù)訓(xùn)練方案在臨床應(yīng)用越來越廣[3-4]。共享決策是指醫(yī)患雙方共同參與到?jīng)Q策中的新型模式，是由醫(yī)護(hù)向患者提供基于循證的信息，并讓患者根據(jù)個人價值觀和偏好權(quán)衡利弊，最終作出最佳決策的過程[5-6]。本文對共享決策在制定腦卒中康復(fù)訓(xùn)練方案中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，以期為制定適宜的腦卒中康復(fù)訓(xùn)練方案提供參考。

1 共享決策在制定腦卒中康復(fù)訓(xùn)練方案中的意義

傳統(tǒng)醫(yī)療模式中，腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練方案制定的主導(dǎo)者是醫(yī)護(hù)及治療師，患者進(jìn)行配合，這可能導(dǎo)致醫(yī)護(hù)、治療師認(rèn)為已傳達(dá)的內(nèi)容和患者及照顧者實際所感知的內(nèi)容出現(xiàn)偏差[7]。共享決策通過醫(yī)護(hù)及治療師所組成的康復(fù)治療團(tuán)隊定期對患者的康復(fù)訓(xùn)練方案進(jìn)行歸納總結(jié)，對訓(xùn)練中出現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)講解，與患者交流后得出修正后的康復(fù)訓(xùn)練方案，可減少信息交流的不對稱，更能達(dá)成最佳的康復(fù)預(yù)期。有研究表明，腦卒中患者對康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)識不足，而患者在共同參與決策后，能幫助其自主思考，對康復(fù)訓(xùn)練有更深入的了解與認(rèn)識，從而減輕其內(nèi)心的焦慮，降低康復(fù)訓(xùn)練治療的無助感[8-9]。共享決策能使患者主動溝通、尋求建議，對其康復(fù)起著促進(jìn)作用的同時也為患者重返社會創(chuàng)造了必要的條件[3,10]。共享決策兼具知識、溝通和尊重三大元素，在保證患者權(quán)利的同時，增加了決策的個體化和精確度，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量必不可少的環(huán)節(jié)。

2 共享決策在制定腦卒中康復(fù)訓(xùn)練方案中的應(yīng)用

共享決策模式要求康復(fù)訓(xùn)練團(tuán)隊與患者共同制定康復(fù)目標(biāo)，以利于患者有效參與康復(fù)訓(xùn)練的全過程。楊湘英等[11]的研究采用協(xié)同家屬全程參與的整合康復(fù)護(hù)理干預(yù)模式，針對性地根據(jù)腦卒中患者身體狀態(tài)及實施能力等制定康復(fù)護(hù)理方案，強調(diào)了患者在康復(fù)訓(xùn)練中的主導(dǎo)作用，最終達(dá)到改善患者運動功能的目的。伍艷等[3]的研究觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予共享決策干預(yù)，幫助其獲取更符合自身狀況的疾病知識,最終觀察組患者的決策意愿、對信息的需求度及對護(hù)理服務(wù)模式的滿意度都較對照組高，說明共享決策能提高腦卒中患者的決策意愿，更利于患者的病情管理。除常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練外，護(hù)士事先了解患者偏好和取得患者認(rèn)可后再根據(jù)患者的肢體功能及一周訓(xùn)練內(nèi)容重點進(jìn)行日常生活訓(xùn)練指導(dǎo)，包括進(jìn)食、如廁、洗漱等，并對存在上述功能障礙的患者開展呼吸、吞咽、膀胱康復(fù)等個性化專項康復(fù)訓(xùn)練，讓患者獲得主動性強、參與度高的加強型康復(fù)訓(xùn)練治療，實現(xiàn)真正意義上的全方位生活質(zhì)量提升的康復(fù)目標(biāo)[12]。

3 共享決策在制定康復(fù)訓(xùn)練方案中面臨的挑戰(zhàn)

為了實現(xiàn)康復(fù)治療團(tuán)隊與患方都認(rèn)可的共享決策，需要雙方努力克服在康復(fù)訓(xùn)練方案應(yīng)用中的阻礙因素，可歸納為康復(fù)治療團(tuán)隊、患方、決策沖突三個方面的因素。

3.1 康復(fù)治療團(tuán)隊因素

3.1.1時間因素

醫(yī)生為共享決策分配的時間普遍較少[13]，這就限制了患者對康復(fù)訓(xùn)練知識的思考時間，無法充分地梳理所獲得的知識與自身情況間的關(guān)系，更加無法提出問題并與醫(yī)生進(jìn)行討論，從而產(chǎn)生了決策壓力[14]。充足的討論時間可以促進(jìn)患者參與共享決策，這對于決策過程中有效溝通至關(guān)重要。

3.1.2醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性

醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性差是共享決策的挑戰(zhàn)之一[15]?；颊邥鎸Χ辔豢祻?fù)治療團(tuán)隊成員參與治療的情況，患者不知道選擇哪一位成員作為討論的對象，與其商討決策中的細(xì)節(jié)，患者與醫(yī)生缺乏直接的溝通，往往以護(hù)士作為溝通的中轉(zhuǎn)站。良好的醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性可以促進(jìn)共享決策的形成。以護(hù)士作為醫(yī)生與患者溝通的橋梁為例，護(hù)士可以通過傾聽了解患者的偏好，并在治療過程中為醫(yī)生提供有關(guān)患者偏好的信息[16]。也有研究提出開展康復(fù)延伸訓(xùn)練是解決醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性差的有效手段，強調(diào)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在適當(dāng)時期及時給予“再干預(yù)”，促進(jìn)患者康復(fù)[17]。

3.1.3醫(yī)療環(huán)境

基于我國醫(yī)療資源的分布特點，現(xiàn)有的大部分基層醫(yī)院可能并不具備實施共享決策的條件[18]。大多數(shù)醫(yī)院沒有提供患者訴說自己的偏好以及期望相對獨立的空間，嘈雜的環(huán)境可能會導(dǎo)致患者隱私的泄露，患者多數(shù)不愿意與醫(yī)生分享自己的情況。有研究指出醫(yī)保政策在臨床決策中至關(guān)重要[5]，而我國仍有未納入醫(yī)保的康復(fù)訓(xùn)練項目。

3.2 患方因素

3.2.1患者特點

研究表明，年齡、性別、社會地位、教育水平等因素都會影響患者參與醫(yī)療決策的意愿。患者的文化程度越高、有配偶、擁有醫(yī)保，參加醫(yī)療決策的意愿越強，而社會地位較低、生活條件較差、離異、自費的患者在醫(yī)療行為中多數(shù)比較被動[19-20]。腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練的過程漫長且復(fù)雜，患者及其照顧者在疾病發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的不同節(jié)點均存在著不同的需求。以階段性供需匹配的共享決策指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練方案的制定與實施更易于取得最佳支持效果[21]。

3.2.2患者心理

推動共享決策過程的挑戰(zhàn)主要來自患者時常處在不敢挑戰(zhàn)醫(yī)生權(quán)威的被動狀態(tài)，但研究表明，共享決策可滿足患者或家屬實際的心理需求，并提供有效的康復(fù)訓(xùn)練策略，使患者的真實意愿與醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗和知識在康復(fù)訓(xùn)練方案的制定和實施中能實現(xiàn)統(tǒng)一[22-23]。部分患者認(rèn)為決策的選擇權(quán)應(yīng)當(dāng)讓渡給專業(yè)人士，除非被鼓勵這樣做，否則會自愿放棄這項權(quán)利，從而失去與康復(fù)團(tuán)隊共享決策的機會。目前國內(nèi)外的一些醫(yī)療機構(gòu)已探索了多種決策輔助工具并培養(yǎng)具有良好溝通經(jīng)驗的康復(fù)團(tuán)隊，未來可在各醫(yī)療機構(gòu)中推廣，創(chuàng)造共享決策的最大價值。

3.3 決策沖突因素

患者在作出選擇時受不確定感、信息告知、價值觀、外界支持及決策沖突的影響，仍會存在決策沖突的問題[24-26]。因為決策包含著醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展、經(jīng)濟利益和情感寄托的交織互融，在患者的各個康復(fù)訓(xùn)練階段發(fā)揮不同作用，當(dāng)出現(xiàn)決策沖突時患者需要進(jìn)一步思量[27]。在康復(fù)訓(xùn)練中盡可能多地讓患者發(fā)表意見，主動參與共享決策的討論，并將患者的情況及價值觀納入考慮，可以給患者帶來明顯的利益并降低醫(yī)療成本，減少決策沖突，增加患者對決策的滿意度。

4 共享決策在制定腦卒中康復(fù)訓(xùn)練方案中的實施建議

4.1 醫(yī)護(hù)或治療師發(fā)揮專業(yè)角色作用

專業(yè)的康復(fù)團(tuán)隊在共享決策中擔(dān)任著至關(guān)重要的角色?？祻?fù)訓(xùn)練團(tuán)隊?wèi)?yīng)對患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中的飲食、活動、情緒、用藥、功能鍛煉等方面遇到的康復(fù)疑難問題進(jìn)行專業(yè)解答，基于腦卒中患者不同時期的康復(fù)訓(xùn)練需求，與患者共同擬定康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，制定康復(fù)訓(xùn)練計劃及實施方案，并指導(dǎo)患者實施康復(fù)訓(xùn)練。

4.2 建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系

良好的臨床決策基于平等、尊重、信任的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，在康復(fù)訓(xùn)練過程中，通過康復(fù)團(tuán)隊一對一的指導(dǎo)，滿足腦卒中患者及照顧者對日常生活康復(fù)的需求，同時也增加了康復(fù)團(tuán)隊與患者、家屬溝通交流的機會，促進(jìn)和諧醫(yī)護(hù)患關(guān)系的形成，提高患者滿意度，使患者做出符合內(nèi)心預(yù)期的臨床決策。

4.3 制定高質(zhì)量的患者指南

陳耀龍等[28]建議指南制定者翻譯和改編國際已有的高質(zhì)量患者指南并根據(jù)每條推薦意見的目標(biāo)人群、建議的干預(yù)措施和選擇、潛在的利弊和實施的具體環(huán)境、原指南中的自我管理選擇、證據(jù)分級與推薦強度來為患者做好醫(yī)學(xué)科普，從而解決患者康復(fù)訓(xùn)練過程中的困惑，增進(jìn)患者康復(fù)訓(xùn)練的信心，循序漸進(jìn)地提高相關(guān)知識技能，從而使共享決策在臨床更好地推行。

5 結(jié)語

運用共享決策制定腦卒中康復(fù)訓(xùn)練方案能促進(jìn)患者康復(fù)，決策過程受康復(fù)治療團(tuán)隊、患方、決策沖突等因素的影響，通過醫(yī)護(hù)或治療師發(fā)揮專業(yè)角色、建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系、制定高質(zhì)量的患者指南等方法可促進(jìn)共享決策的應(yīng)用。目前國內(nèi)對共享決策的實踐和探索仍缺乏大樣本數(shù)據(jù)，對可進(jìn)行共享決策的患者納入標(biāo)準(zhǔn)及其應(yīng)用的規(guī)范流程還需進(jìn)一步商榷。相關(guān)群體如共同決策實施者、醫(yī)療政策制定者與醫(yī)療行政管理工作人員可開展更深入的研究，為共享決策的臨床實踐指明方向。