解 群 房曉燕 李 平 李萌萌

（解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心麻醉科，北京 100048）

報(bào)告1例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者在全身麻醉（全麻）誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生因聲門暴露困難所致困難插管，采用可視喉鏡聯(lián)合電子軟鏡插管成功，該患者后續(xù)手術(shù)采用清醒氣管插管。

1 病歷簡(jiǎn)介

患者女性，45歲，RA病史20余年，伴四肢畸形疼痛活動(dòng)受限，近2年髖關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，入院擬分次行“雙膝、雙髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)”?；颊呱砀?65 cm，體重45 kg，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等病史。血紅蛋白（Hb）92 g/L，血沉（ESR）5 mm/1 h，白蛋白38.1 g/L，類風(fēng)濕因子36.8 kU/L，其余檢查無(wú)明顯異常。?？茩z查示雙手可見(jiàn)天鵝頸畸形，伸指活動(dòng)受限；雙髖、雙膝關(guān)節(jié)外觀畸形，患者步態(tài)明顯改變。氣道評(píng)估：患者頭后仰輕度受限，可后仰40°；甲頦間距4指，張口度3指，Mallampati評(píng)分3級(jí)。耳鼻喉科功能喉鏡檢查示內(nèi)鏡下見(jiàn)舌根稍后墜，會(huì)厭抬舉欠佳，聲門暴露不全，雙側(cè)聲帶光滑，運(yùn)動(dòng)好，閉合可。綜合考慮患者氣道情況、喉功能檢查結(jié)果及患者舒適度，擬采取慢誘導(dǎo)插管。

手術(shù)日晨，患者入室后監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓100/54 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），心率81次/min，脈搏氧飽和度（SpO2）0.99。進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，給予咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼10 μg、依托咪酯6 mg和丙泊酚50 mg，行輔助呼吸，面罩通氣良好。給予羅庫(kù)溴銨40 mg，繼續(xù)面罩通氣。待肌松藥完全起效后，擬將患者頭后仰行氣管插管，發(fā)現(xiàn)頸部強(qiáng)直。打開(kāi)口腔置入3號(hào)可視喉鏡后，無(wú)法抬起會(huì)厭，不能暴露聲門。一線和二線醫(yī)生各嘗試1次插管均失敗后，考慮患者面罩通氣良好，擬聯(lián)合使用喉鏡和軟鏡進(jìn)行插管。使用可視喉鏡打開(kāi)口腔，置入軟鏡通過(guò)會(huì)厭下方看到聲門，插管成功。術(shù)后患者完全清醒后拔管送回病房?；颊吆罄m(xù)進(jìn)行右側(cè)髖部手術(shù)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)，選擇軟鏡引導(dǎo)清醒氣管插管，使用右美托咪定0.5 μg/kg緩慢靜滴、舒芬太尼5 μg入莫菲管輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，使用2%利多卡因依次進(jìn)行舌面、口咽、喉咽、聲門下表面麻醉后，電子軟鏡引導(dǎo)順利置入6.5號(hào)加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，手術(shù)順利，術(shù)后拔管安返病房。

2 討 論

RA是自身免疫性疾病，發(fā)病率為0.5%～1%，女性和老年人易患[1-2]。RA典型表現(xiàn)為對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)和外周掌指關(guān)節(jié)炎癥，大小關(guān)節(jié)均可受到侵犯；除關(guān)節(jié)外，肺、心、神經(jīng)系統(tǒng)、血液、眼等器官或組織亦可受累。RA的主要病理變化為滑膜細(xì)胞增生，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，血管翳形成并侵蝕入軟骨及骨組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、畸形和功能喪失；RA患者中軸骨骼受累時(shí)可出現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)脫位、頸椎強(qiáng)直、顳下頜關(guān)節(jié)僵硬和環(huán)杓關(guān)節(jié)炎[3]。Friedman等[4]報(bào)道在聲門區(qū)、會(huì)厭區(qū)黏膜亦可發(fā)現(xiàn)病灶，導(dǎo)致喉部結(jié)構(gòu)異常。RA患者困難氣道的程度與其疾病活動(dòng)程度和病程長(zhǎng)短無(wú)關(guān)[5]。頸椎強(qiáng)直和顳頜關(guān)節(jié)受累可導(dǎo)致直接喉鏡檢查非常困難，喉部結(jié)構(gòu)異?？蓪?dǎo)致會(huì)厭僵硬、固定，從而導(dǎo)致插管困難。

此類患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行充分的氣道評(píng)估，如張口度、Mallampati分級(jí)、頸部活動(dòng)度、甲頦間距和下頜前伸等。Mallampati分級(jí)和下頜前伸具有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，但仍可能漏診近50%的困難氣道[3]。麻醉誘導(dǎo)前需做好充分準(zhǔn)備，如大小合適的面罩、可視喉鏡、軟鏡、可視管芯等插管工具，聲門上氣道工具（supraglottic airway devices，SAD）如口咽通氣道或鼻咽通氣道、喉罩等，允許的范圍內(nèi)使用更小內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管，避免多次插管造成創(chuàng)傷。

Hakala等[6]的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在RA患者中使用直接喉鏡插管有13%的患者完全無(wú)法看見(jiàn)聲門，使用纖支鏡引導(dǎo)插管成功率更高。Gu等[7]報(bào)道1例RA患者在誘導(dǎo)后發(fā)生插管困難，經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用可視喉鏡和纖支鏡成功插管；該例患者為頭前傾位30°固定，無(wú)法平臥，與本例相比，是一例更為明顯的困難氣道患者。本例患者術(shù)前氣道評(píng)估提示其插管條件尚可，考慮患者的舒適性，進(jìn)行了誘導(dǎo)后插管；考慮到其氣道潛在的風(fēng)險(xiǎn)，采取了慢誘導(dǎo)插管，保證面罩通氣可行，避免造成無(wú)法氣管插管和氧合的危急情況。

根據(jù)困難氣道協(xié)會(huì)（Difficult Airway Society，DAS）指南，對(duì)于預(yù)期困難氣道患者，清醒氣管插管（ATI）是氣道管理的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，最常采用的是軟鏡引導(dǎo)清醒插管；對(duì)于非預(yù)計(jì)困難氣管插管，其處理分為A、B、C、D 4類方案[9]。在出現(xiàn)氣管插管困難時(shí)，首先采用方案A，調(diào)整患者體位、插管設(shè)備或喉鏡片、氣管導(dǎo)絲、肌肉松弛程度或更換醫(yī)師進(jìn)行插管，喉鏡嘗試次數(shù)不超過(guò)“3+1”次（喉鏡嘗試次數(shù)≤3次，只有在氣道管理經(jīng)驗(yàn)更豐富的麻醉醫(yī)師在場(chǎng)時(shí)，才允許進(jìn)行第4次嘗試）。應(yīng)避免多次插管造成聲門水腫及出血等損傷，為后續(xù)處理方案提供緩沖余地。若插管失敗，嘗試方案B，通過(guò)臨時(shí)置入SAD維持患者氧合。若SAD置入嘗試3次失敗，采用方案C最后一次嘗試面罩通氣，仍然不能維持氧合則進(jìn)入方案D—緊急環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)[10]。

該病例提示我們一定要重視RA患者的氣道問(wèn)題，其氣道的困難程度往往較評(píng)估的更為嚴(yán)重，需要進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，選擇更為保守的麻醉誘導(dǎo)方案，為可能出現(xiàn)的緊急情況做好準(zhǔn)備。