莊 敏，王小艷（通訊作者）

（長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 山西 長(zhǎng)治 046000）

左心耳（LAA）是左心房在胚胎發(fā)育時(shí)期遺留下來的肌性結(jié)構(gòu)，外觀呈彎曲的圓錐體狀，內(nèi)部主要由梳狀肌和肌小梁構(gòu)成。LAA具有主動(dòng)舒張、收縮和分泌功能，對(duì)緩解左心房壓力升高和保證左心室充盈具有重要意義。由于其特殊的結(jié)構(gòu)和功能，使其成為附壁血栓的好發(fā)部位，也是房顫患者發(fā)生心源性腦梗死栓子的重要來源[1]。因此，熟練掌握LAA的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能，早期發(fā)現(xiàn)LAA形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能的異常對(duì)疾病的治療與預(yù)后具有重要意義。目前，評(píng)價(jià)LAA形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能的影像學(xué)方法眾多，但各有優(yōu)劣。現(xiàn)就各種影像學(xué)方法對(duì)LAA形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能的評(píng)估及血栓檢測(cè)的研究進(jìn)展進(jìn)行以下綜述。

1 LAA形態(tài)及影像學(xué)評(píng)估

1.1 LAA解剖及形態(tài)結(jié)構(gòu)

LAA位于心包腔前，沿左房前側(cè)壁走行，尖端指向肺動(dòng)脈、右心室流出道和左心室游離壁的之間的方向，邊緣呈鋸齒狀，其內(nèi)部具有豐富的梳狀肌與肌小梁[2]。LAA呈分葉狀，Veinot等[3]通過尸檢發(fā)現(xiàn)LAA有兩個(gè)葉（54%），三個(gè)葉（23%）、一個(gè)葉（20%） 、四個(gè)葉（3%）。根據(jù)Wang等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，LAA的形態(tài)可分為：雞翅型、仙人掌型、風(fēng)向袋型、菜花型4類。LAA的開口通常為橢圓形，也可為三角形、半圓形、水滴形、圓形和足形。

1.2 LAA形態(tài)結(jié)構(gòu)的影像評(píng)估

MDCT生成整個(gè)心臟的三維容積數(shù)據(jù),可準(zhǔn)確評(píng)估LAA的形態(tài)結(jié)構(gòu)，并進(jìn)行客觀測(cè)量[5]。在LAA封堵術(shù)中，選擇適合的封堵器對(duì)手術(shù)的成功至關(guān)重要。有學(xué)者研究顯示，通過MDCT測(cè)量最大LAA開口直徑與最終植入的Watchman封堵器尺寸密切相關(guān)[6]。并且其具有檢查時(shí)間短、可避免TEE檢查帶來的痛苦等特點(diǎn)。但由于MDCT具有輻射性，且其時(shí)間分辨率低于TEE、具有潛在的造影劑腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)，其應(yīng)用受到一定限制。

心臟磁共振可準(zhǔn)確地評(píng)估LAA的解剖結(jié)構(gòu)與功能，且可判斷LAA內(nèi)是否存在血栓[5]。與MDCT和TEE相比，心臟磁共振無輻射、無腎損害風(fēng)險(xiǎn)，檢查時(shí)不會(huì)給患者帶來痛苦，但由于心臟磁共振費(fèi)用較高，且具有檢查時(shí)間較長(zhǎng)、空間分辨率較低等缺點(diǎn)，使其在臨床中應(yīng)用較少。

目前，TEE被認(rèn)為是評(píng)估LAA形態(tài)及功能的首選方法。TEE探頭離心臟更近，且可多角度多平面的對(duì)LAA進(jìn)行掃查，在顯示LAA上較其它檢查方法更加清晰。其中3D TEE在評(píng)估LAA形態(tài)結(jié)構(gòu)方面評(píng)優(yōu)于2D TEE[5]。在臨床上，TEE已廣泛地應(yīng)用于房顫患者射頻消融的術(shù)前檢查和術(shù)后預(yù)后評(píng)估，以及房顫患者LAA封堵術(shù)的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中指導(dǎo)和術(shù)后評(píng)估。但進(jìn)行TEE檢查存在一些禁忌證，且在檢查過程中可能會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥。

心內(nèi)超聲心動(dòng)圖（intracardiac echocardiography, ICE）使用一種基于導(dǎo)管的可引導(dǎo)超聲探頭，該探頭被傳遞到右心室，以成像心內(nèi)結(jié)構(gòu)，其提供了更短的圖像距離和更高的分辨率，可多切面顯示LAA形態(tài)和結(jié)構(gòu)。但其屬有創(chuàng)檢查，在臨床中很少應(yīng)用。

2 LAA功能及影像學(xué)評(píng)估

2.1 LAA主要功能

LAA具有收縮及舒張功能，參與左心房?jī)?nèi)壓力和容量負(fù)荷的調(diào)節(jié)。左心耳的缺失會(huì)對(duì)心臟的活動(dòng)帶來一些不利影響。有調(diào)查顯示,外科術(shù)中夾閉患者LAA可導(dǎo)致LA平均壓、二尖瓣口和肺靜脈口舒張期血流速度增加。

2.2 LAA功能的影像學(xué)評(píng)估

MDCT在評(píng)估LAA機(jī)械功能的作用有限[5]。臨床上常通過TEE評(píng)價(jià)其收縮及舒張功能。有研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者尤其是伴有血栓形成的患者，LAA排空速度（LAA-EV）、左心耳充盈速度（LAA-FV）、左心耳射血分?jǐn)?shù)（LAA-EF）顯著低于對(duì)照組[7]。一項(xiàng)研究將心臟磁共振的速度編碼技術(shù)與TEE相比發(fā)現(xiàn)，兩者測(cè)量的LAA-EV具有良好的相關(guān)性[8]。

此外，還可通過組織多普勒成像（tissue doppler imaging, TDI）、斑點(diǎn)追蹤成像技術(shù)（speckle tracking imaging, STI）評(píng)價(jià)LAA收縮及舒張功能。TDI是運(yùn)用低頻多普勒波實(shí)時(shí)反映心臟收縮和舒張能力的技術(shù)，其不受血流速度、方向和心率等因素的干擾，能夠早期反映異常的心臟收縮，但其具有角度依賴性。STI超聲心動(dòng)圖發(fā)展的新技術(shù)，其通過測(cè)量心肌應(yīng)變、應(yīng)變率等以定性、定量的評(píng)價(jià)心功能，能更科學(xué)、客觀的評(píng)價(jià)心肌的功能，無角度依賴性。但目前就STI對(duì)左心耳功能的評(píng)價(jià)還需進(jìn)一步的臨床研究。

3 LAA血栓的檢測(cè)

LAA是非瓣膜性房顫患者血栓的好發(fā)部位，且LAA血栓是心房顫動(dòng)患者發(fā)生缺血性腦卒中的主要來源。此外，房顫患者較易出現(xiàn)LAA自發(fā)回聲顯影（spontaneous echo contrast, SEC），嚴(yán)重的SEC被稱為“淤泥”，與血栓鑒別困難，影響臨床醫(yī)生的治療決策[9]。因此，準(zhǔn)確識(shí)別血栓對(duì)患者的治療和轉(zhuǎn)歸具有重要意義。

MDCT對(duì)血栓的存在并不具有高度特異性[5]。在心臟磁共振中，long TIDE-CMR（delayed enhancement-CMR with a long inversion time）被認(rèn)為是診斷左心耳是否存在血栓的最好序列。有研究顯示，心臟磁共振診斷血栓的靈敏度和特異度分別為100%和99%，但其具有局限性，限制了其廣泛的使用[5]。目前，TEE是臨床上診斷LAA血栓的首選方法，尤其是經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖，被認(rèn)為是評(píng)估左心耳血栓更可靠的方法。有研究表明，在顯示SEC方面，二維TEE的清晰度優(yōu)于三維 TEE，因此有學(xué)者指出，二維TEE聯(lián)合經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖對(duì)房顫患者的左心耳血栓進(jìn)行診斷更為準(zhǔn)確。國(guó)外一項(xiàng)最新指南指出：當(dāng)存在嚴(yán)重的SEC時(shí)，建議使用超聲造影藥。他們將LAASEC分成6個(gè)等級(jí)，“淤泥”是最嚴(yán)重的等級(jí)，介于SEC與血栓之間，超聲造影有助于SEC程度的區(qū)分。

4 總結(jié)

綜上所述，各種影像學(xué)檢查在LAA形態(tài)、功能評(píng)價(jià)及血栓檢出率方面各有優(yōu)劣。所以筆者提出多種影像學(xué)聯(lián)合檢查，對(duì)LAA形態(tài)及功能進(jìn)行評(píng)估，可提高對(duì)LAA血栓的檢出率。相信多模態(tài)影像學(xué)檢查的結(jié)合，會(huì)是將來對(duì)LAA形態(tài)、功能評(píng)估及血栓檢查的一個(gè)趨勢(shì)。