朱 莉，付 靚

(1.梅州市人民醫(yī)院肛腸科，廣東 梅州 514031； 2.新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，新疆 烏魯木齊 830000)

中醫(yī)肛腸專業(yè)研究生培養(yǎng)作為專業(yè)研究生培養(yǎng)的一個分支學科，其目標是培養(yǎng)中醫(yī)肛腸高層次、應用型人才。目前“雙軌合一”研究生培養(yǎng)模式將研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合二為一，其目的是通過臨床醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)達到合格臨床醫(yī)師應具備的專業(yè)知識和技能，并獲得從事高水平的臨床診療工作和醫(yī)學應用研究所需要的科學思維能力和應用研究能力[1], “雙軌合一”的專業(yè)研究生畢業(yè)時可獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓合格證、碩士畢業(yè)證和學位證，簡稱為“四證合一”。作為中醫(yī)肛腸專業(yè)研究生的臨床帶教教師，常會聽到學生在畢業(yè)應聘時一些能力不足的反饋，如用人單位除要求應聘者四證具備外，也會對臨床技能及科研能力做考量，畢業(yè)生參加工作后也常常能感到自己臨床及科研能力的欠缺，現(xiàn)以新疆某高校中醫(yī)肛腸專業(yè)研究生為例，探討臨床及科研能力的培養(yǎng)。

1 中醫(yī)肛腸專業(yè)研究生培養(yǎng)現(xiàn)狀

1.1 招生情況

新疆處于西部欠發(fā)達地區(qū)，自然環(huán)境、經(jīng)濟條件、教育資源相對落后，因而研究生生源主要為本地或周邊省份畢業(yè)生及個別省份調(diào)劑來的生源，生源質(zhì)量相對偏低，而生源質(zhì)量是影響高等教育質(zhì)量的一個重要源頭，決定著各專業(yè)教學工作的起點，也關系著人才培養(yǎng)的質(zhì)量。

1.2 導師師資能力

導師的遴選條件不高，比如對導師自身科研能力(論著、學術論文等)、科研課題的級別、經(jīng)費及導師學歷要求較低。由此存在以下幾方面弊端：①自身未接受過研究生教育的導師普遍缺乏臨床科研思維，加之缺乏年輕有為二導、三導的輔助培養(yǎng)，使得研究生科研能力培養(yǎng)受到局限。②導師科研經(jīng)費不足，使其研究生研究課題則多為自選題目，如臨床病例總結、臨床觀察、對既往臨床數(shù)據(jù)或文獻綜述等進行回顧性研究；科研經(jīng)費充足的研究生其研究方向和內(nèi)容由導師課題限定，在課題的研究過程中缺乏主動性及創(chuàng)造性，科研思維和科研能力沒有得到充分訓練，畢業(yè)論文只需通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計和數(shù)據(jù)分析即可完成[2]，這樣培養(yǎng)出來的研究生沒有獨立進行科研能力及思維的訓練，也使其日后獨立進行科研工作出現(xiàn)明顯短板。③大多數(shù)導師同時兼任諸多行政職務，在行政事務上花費較多時間和精力，使得用于專業(yè)研究生培養(yǎng)上的時間及精力不足，這些都成為制約研究生成長的不利因素。

2 中醫(yī)肛腸專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)過程

2.1 理論課學習

包括公共必修課如：專業(yè)英語(72學時)、基礎統(tǒng)計學(54學時)、中國特色社會主義理論與實踐(36學時)、臨床流行病學(36學時)；專業(yè)基礎必修課：循證中醫(yī)藥研究方法學(36學時)、中醫(yī)基礎理論專論(36學時)；專業(yè)指定選修課：中醫(yī)內(nèi)傷雜病(36學時)，而醫(yī)學文獻檢索屬于選修課范疇。

理論課學習存在以下不足：①課程設置未能充分體現(xiàn)中醫(yī)肛腸專業(yè)學位研究生的培養(yǎng)目標，針對性不強。②科研相關課程的課時數(shù)太少，僅能對科研意識起到啟蒙作用，談不上科研思路框架的構建，而這些對研究生今后的自身成長和發(fā)展起著至關重要的作用。③為完成輪轉時間不少于33個月的臨床技能培訓要求，上述理論課的上課時間安排在醫(yī)院實習輪轉一天后的晚上進行，也使得學習效率和效果大打折扣。④醫(yī)學專業(yè)英語課時雖較其他科目稍多，但仍缺乏既懂專業(yè)又精通英語的師資。中醫(yī)肛腸專業(yè)在這方面的表現(xiàn)尤為突出，其學科既涉及西醫(yī)普外、肛腸又涉及中醫(yī)專業(yè)，因而對專業(yè)英語的要求較單純的西醫(yī)或中醫(yī)均高，而在這方面有造詣的教師少之又少，專業(yè)英語由于缺乏高水平教師的指導也使得中醫(yī)肛腸專業(yè)的研究生在外文專業(yè)期刊上嶄露頭角的難度加大。⑤文獻檢索能力是培養(yǎng)研究生科研能力的基礎技能，是掌握學科前沿、更新知識、科技創(chuàng)新的重要抓手，因此文獻檢索應作為必修科目并進行相應能力的考核以促進研究生的掌握及靈活應用。

2.2 臨床技能培訓要求

臨床醫(yī)學碩士專業(yè)學位研究生須在二級學科范圍內(nèi)輪轉參加各主要科室的臨床醫(yī)療工作，進行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓練，且輪轉時間不少于33個月[3]。

大多數(shù)研究生在本科學習階段，雖完成了基礎醫(yī)學課程和臨床醫(yī)學課程的學習，也有見習和實習的經(jīng)歷，但見習往往以“看”為主，走馬觀花，對于臨床問題理解并不深入；實習期間備戰(zhàn)考研，也很難沉下心來在臨床上打磨[4]，因而對大部分知識的理解只是停留在書本知識的層面，缺乏感性認識及深入思考，導致讀研或規(guī)培期間臨床技能培訓的基礎薄弱。

中醫(yī)肛腸尤其是小肛腸雖然手術難度不大，但作為承擔研究生規(guī)培任務的三甲教學醫(yī)院，在目前的醫(yī)療環(huán)境下為規(guī)避醫(yī)療風險提供給研究生動手實操的機會有限，使研究生動手能力的培養(yǎng)與本科實習生差別并不明顯，這也使中醫(yī)肛腸專業(yè)研究生的培訓效果與要求大相徑庭。

2.3 考核

研究生的3年期間要完成輪轉科室的出科考核、規(guī)培結業(yè)考、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考核。對畢業(yè)的要求是在我國核心期刊或國際期刊發(fā)表論文1篇，通過國家英語六級或?qū)W校碩士學位英語六級水平等級考試，完成畢業(yè)論文并通過答辯。

首先，出科考核題目一般由各科室教學秘書從題庫中抽取，但存在教學秘書因臨床工作繁忙、題庫更新不及時，不同時期的輪轉學生共用一套試卷的情況，從而使出科考核存在敷衍的現(xiàn)象。其次，實踐技能考核由于存在師資缺乏、組織操作考試難度較大、易受人為因素干擾、難以客觀判斷等因素影響，因而在各類考試中占比較小，也使臨床專業(yè)研究生的臨床技能培訓效果沒有達到預期。再次，雖然專業(yè)學位研究生對科研能力的培養(yǎng)要求較科學學位研究生稍低，但專業(yè)學位研究生的畢業(yè)條件降低了對科研成果的要求，也體現(xiàn)了對科研能力的不重視，學生無法利用寶貴的在校學習機會提高自身科研水平及能力。

3 提升中醫(yī)肛腸專業(yè)研究生培養(yǎng)質(zhì)量的實施策略

3.1 改革導師的遴選及準入制度

對導師人選嚴格把關，同時實施有效的考核及激勵政策，對入選導師在人事制度、薪酬制度上調(diào)整，調(diào)動其積極性。增加臨床科研能力強的二導、三導的輔助培養(yǎng)，補齊導師知識廣博性不足的短板。

3.2 夯實基礎理論知識

中醫(yī)肛腸專業(yè)涉及中醫(yī)外科、西醫(yī)外科、肛腸、消化、腫瘤等內(nèi)、外科知識與技能，通過嚴格把關輪轉的期間的出科考核鞏固和加強理論知識的學習。

3.3 加強臨床技能的培養(yǎng)

一方面可利用技能培訓中心的設備，加強外科基本功的模擬訓練，側重腹部及盆底影像學讀片、熟悉相關功能性檢查(如盆底肌電圖、生物反饋、排糞造影)與臨床陽性體征的關系，掌握肛門指檢、肛門鏡、乙狀結腸鏡、電子顯微結腸鏡及常見肛腸疾病的手術操作[5]。另一方面在輪轉本專業(yè)科室期間通過收治病人、病歷書寫、跟臺手術等方式了解本專業(yè)工作流程，同時通過參加教學查房、三級醫(yī)師查房、各種臨床病例討論會、會診、術前和術后討論等使研究生從中獲得豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗，提高處理臨床問題的能力。這種培養(yǎng)模式可使學生的學習更生動、印象更深刻，避免了為應付規(guī)培考試、出科考試及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試對知識點不理解的死記硬背現(xiàn)象。

3.4 提高中醫(yī)肛腸特色?？婆R床思維能力

中醫(yī)肛腸研究生培養(yǎng)要強調(diào)中醫(yī)知識的強化和中醫(yī)思維的建立，這與國家衛(wèi)生健康委醫(yī)師資格考試委員會對中醫(yī)醫(yī)師資格考試調(diào)整，將突出中醫(yī)思維及特點的政策相一致。一方面要掌握中醫(yī)對肛腸疾病的認識、治療及相關歷史沿革，重視四診合參、整體觀念及辨證論治在臨床工作中的應用。臨床收治病人書寫病歷、辯證分析、診斷及鑒別診斷，既要有中醫(yī)思維，也要有自我對問題的理解，不能簡單套用專科病歷模板輕松應付。另一方面要在本科臨床知識的基礎上拓展知識領域，深入學習西醫(yī)?？浦R，在掌握常見病多發(fā)病的基礎上，進一步學習罕見病、疑難病的診斷及治療，積極參與本專業(yè)學術沙龍、學術會議同時關注本學科研究熱點及前沿。此外，需要結合本專業(yè)加強循證醫(yī)學、流行病學等相關學科的知識，拓寬知識面，在分析和解決問題的過程中開闊思路，強化肛腸疾病的中西醫(yī)結合治療，形成中醫(yī)肛腸自己的特色和優(yōu)勢。

3.5 加強考核環(huán)節(jié)

臨床能力的考核主要包括基礎理論和臨床技能，在培養(yǎng)臨床技能的同時，側重保證臨床思維能力的培養(yǎng)質(zhì)量[6]?；A理論的考核為筆試，主要考查基本知識，如中醫(yī)綜合(涉及中基、中診、中藥、方劑、中內(nèi)、中外、中醫(yī)肛腸)、西醫(yī)的診斷、鑒別診斷、影像讀片、病例分析等；技能考核以實操為主，如心肺復蘇、病史采集、全身體格檢查、無菌技術操作、穿脫手術衣、隔離衣，無菌換藥及二級以下的手術操作等；臨床思維的考核不能僅局限于書面考試，還可通過研究生主持臨床小講課、案例分析等形式鞏固理論知識、提高解決臨床實際問題的能力，同時也培養(yǎng)其學習興趣、養(yǎng)成自主學習的習慣。

3.6 加強科研能力培養(yǎng)

適當增加醫(yī)學統(tǒng)計、臨床流行病學、醫(yī)學文獻檢索、循證中醫(yī)藥臨床研究方法學的課時數(shù)，建立科研思維及框架，并結合臨床實際進行有針對性地培養(yǎng)和強化，拓展科研思路、提高科研敏感性。

鼓勵研究生積極申報院內(nèi)或校內(nèi)課題，按照發(fā)現(xiàn)問題、提出設想、設計方案、驗證假說的科研思路從而實現(xiàn)文獻檢索、科研設計、項目申報、項目實施、統(tǒng)計分析、結題總結一系列科研行為培養(yǎng)。

聯(lián)合大學統(tǒng)計教研室或臨床數(shù)據(jù)處理中心舉辦不同層次的科學研究專題學術講座，邀請相關學科專家講課，同時安排研究生們參與每年申報各級各類科研課題評審及研討會，通過實戰(zhàn)訓練來提高他們的科研能力，協(xié)和的醫(yī)學研究方法與臨床教學融合是一種好的借鑒思路[7]。葛順楠等認為選擇與臨床實踐關系更加密切的科研題目，以及投入適中的時間與精力進行科研訓練，有助于促進臨床醫(yī)學專業(yè)碩士研究生臨床實踐能力的培養(yǎng)[8]。

4 強調(diào)醫(yī)學英語學習的重要性

目前醫(yī)學院校普遍存在重視公共英語而忽視專業(yè)英語的情況，一方面學位授予與英語六級掛鉤，另一方面用人單位也將英語六級作為招聘條件之一，使得學生對專業(yè)英語的學習重視不夠。在醫(yī)院“醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展，不斷提升創(chuàng)新能力”的大背景下，醫(yī)院更加重視科研產(chǎn)出，SCI論文數(shù)量及質(zhì)量就是一個重要的衡量指標，醫(yī)學英語學習及交流的重要性就凸顯出來。中醫(yī)肛腸專業(yè)研究生學習醫(yī)學英語不僅可以開拓國際視野，了解本專業(yè)學科發(fā)展動態(tài)，而且可以將中醫(yī)肛腸的特色及優(yōu)勢進行國際間交流。因此，研究生培養(yǎng)過程中的雙語教學顯得尤為重要，通過雙語教學不僅學習了專業(yè)知識，而且提高了英語水平、開闊了學習視野，為學生今后過渡到臨床科研型醫(yī)生奠定基礎。

誠然，無論臨床技能、臨床思維、科研能力的培養(yǎng)及醫(yī)學英語的學習都需要長期堅持不懈的努力，并非三年的研究生培養(yǎng)可以一次完成，因此研究生培養(yǎng)可采取傳統(tǒng)課堂教學與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學教育”結合的線上、線下混合式教學的模式使學習變得靈活并得以延續(xù)，通過比較主流的互聯(lián)網(wǎng)教育平臺如中國慕課網(wǎng)、學習通、雨課堂、大課多、愛課程等[9]，使學生養(yǎng)成終身學習的習慣。

5 結語

中醫(yī)肛腸專業(yè)研究生培養(yǎng)是培養(yǎng)高水平的應用型人才，其培養(yǎng)要適應當今醫(yī)院需求及?？谱陨硖攸c，建立有針對性的培養(yǎng)目標，突出以“培養(yǎng)高水平臨床醫(yī)生”為核心，重點在研究生課程體系、臨床實踐、科學研究等方面進行培養(yǎng)和改革，引導學生養(yǎng)成獨立思考和終身學習的習慣，不斷提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量，適應用人單位需求，也為部分學生今后讀博奠定堅實的基礎。

“雙軌合一”研究生培養(yǎng)模式目前仍處于探索階段，尚缺少完善的實施細則和客觀有效的評價體系，因而需要通過學生、導師、培養(yǎng)單位、用人單位等部門的反饋不斷進行修正與完善。