韓文瑩，李麗霞，李明巧，陳 娜，李曉燕，朱曉明

（1.衡水市第二人民醫(yī)院產(chǎn)一科，河北 衡水 053000；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710038）

分娩全過程又稱總產(chǎn)程，即從產(chǎn)婦開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒、胎盤娩出的過程，其分為第一產(chǎn)程（宮頸擴(kuò)張期，即從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口開全；又分為潛伏期和活躍期）、第二產(chǎn)程（胎兒娩出期，即從宮口開全到胎兒娩出）、第三產(chǎn)程（胎盤娩出期，即從胎兒娩出至胎盤娩出）3個部分。Friedman產(chǎn)程圖描繪了初產(chǎn)婦產(chǎn)程時限、宮頸擴(kuò)張規(guī)律、胎頭下降規(guī)律，作為正確判斷和及時處理頭位難產(chǎn)的重要依據(jù)，使得產(chǎn)程處理更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。Friedman產(chǎn)程圖自1954年創(chuàng)建以來，一直被臨床用于識別異常分娩，其對早期采取干預(yù)措施，降低母嬰死亡率有著重要指導(dǎo)意義，在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的發(fā)展過程中起著里程碑性的作用［1-2］。隨著時代的發(fā)展，產(chǎn)婦的年齡、體質(zhì)量及胎兒體質(zhì)量普遍增加，另外，產(chǎn)程干預(yù)措施也越來越多元化，使得當(dāng)代產(chǎn)婦的分娩特點較過去發(fā)生顯著變化。越來越多的學(xué)者認(rèn)為，F(xiàn)riedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)代臨床應(yīng)用的適應(yīng)性降低［3-4］。2012年，美國婦產(chǎn)科領(lǐng)域權(quán)威協(xié)會聯(lián)合推薦采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分娩管理；結(jié)合臨床實際情況，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會于2014年頒布了“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識”［5］，推動了新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在我國的應(yīng)用。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)將活躍期宮口的大小界定為6 cm，并將初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程持續(xù)時間由2 h延長至3 h；對于接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程則可延長至4 h。但新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)產(chǎn)程時限的界定是否適用于我國產(chǎn)婦的產(chǎn)程管理尚需進(jìn)一步研究證實。本研究通過觀察新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中產(chǎn)程時限管理對產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響，旨在為我國分娩人群的產(chǎn)程管理提供一種科學(xué)、合理的方案，以期改善妊娠結(jié)局及分娩結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年2月至2018年8月于衡水市第二人民醫(yī)院進(jìn)行分娩的384例產(chǎn)婦為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合陰道分娩條件，且無頭盆不稱或胎位不正；（2）足月單胎頭位妊娠；（3）年齡＞18歲；（4）初產(chǎn)婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在麻醉禁忌證者；（2）無法進(jìn)行正常交流溝通或伴有精神疾病者；（3）心、肝、腎等重要臟器存在病變者；（4）正參與其他研究者。采用隨機(jī)抽簽法將384例產(chǎn)婦分為觀察組與對照組，每組192例。觀察組產(chǎn)婦年齡21～38（28.42±3.25）歲，孕周38～42（40.42±0.32）周，體質(zhì)量57.2～78.4（63.04±4.42）kg；受教育程度：初中及以下90例，高中及以上102例。對照組產(chǎn)婦年齡22～38（28.45±3.27）歲，孕周38～42（40.39±0.33）周，體質(zhì)量57.4～78.7（63.08±4.43）kg；受教育程度：初中及以下92例，高中及以上100例。2組產(chǎn)婦的年齡、孕周、體質(zhì)量、受教育程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有受試者知情同意并簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 產(chǎn)程管理方法

1.2.1 對照組對照組產(chǎn)婦的產(chǎn)程管理依據(jù)傳統(tǒng)的產(chǎn)程時限標(biāo)準(zhǔn)［5］進(jìn)行相應(yīng)處理：（1）第一產(chǎn)程潛伏期（從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口開大3 cm）＞8 h，即潛伏期有延長傾向者，給予人工破膜、催產(chǎn)素引產(chǎn)等人工干預(yù)，有進(jìn)展者繼續(xù)陰道分娩；無進(jìn)展、潛伏期超過16 h者為潛伏期延長，實施剖宮產(chǎn)。（2）第一產(chǎn)程活躍期（宮口開大3 cm至宮口開全）＞8 h，即活躍期延長者，或活躍期停滯、宮口停止擴(kuò)張＞4 h者，實施剖宮產(chǎn)。（3）第二產(chǎn)程延長2 h者實施剖宮產(chǎn)。

1.2.2 觀察組觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)程管理采用《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》［5］中的新產(chǎn)程時限指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，活躍期定義為宮口開大6 cm至宮口開全。（1）在排除了宮內(nèi)胎兒窘迫、頭盆不稱情況下，不再將進(jìn)展緩慢的第一產(chǎn)程作為剖宮產(chǎn)指征［6］，即潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征，潛伏期延長要給予破膜以后靜脈滴注縮宮素時間至少18 h才可以診斷為引產(chǎn)失敗，實施剖宮產(chǎn)。（2）活躍期如果宮縮無異常，但子宮口擴(kuò)張停止≥4 h為活躍期停滯；如果宮縮乏力，則子宮口擴(kuò)張停止≥6 h才可診斷為活躍期停滯。可將活躍期停滯作為剖宮產(chǎn)的指征。（3）第二產(chǎn)程延長：第二產(chǎn)程時間≥3 h（分娩鎮(zhèn)痛者超過4 h），產(chǎn)程沒有進(jìn)展，診斷為第二產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦實施剖宮產(chǎn)手術(shù)。

1.2.3 分娩鎮(zhèn)痛實施2組產(chǎn)婦從規(guī)律宮縮開始進(jìn)入產(chǎn)程，有分娩鎮(zhèn)痛需求者行分娩鎮(zhèn)痛（椎管內(nèi)麻醉）。

1.3 評價指標(biāo)比較2組產(chǎn)婦的分娩方式、各產(chǎn)程時間、產(chǎn)婦分娩疼痛情況、不良妊娠結(jié)局及產(chǎn)婦滿意度情況。分娩方式包括剖宮產(chǎn)、自然分娩、產(chǎn)鉗分娩、會陰側(cè)切。產(chǎn)婦從進(jìn)入產(chǎn)程開始采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行疼痛評估，總分0～10分，得分越高，表明產(chǎn)婦疼痛越劇烈［7］。不良妊娠結(jié)局包括產(chǎn)后出血、切口感染、會陰撕裂、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等。采用本院自制住院患者滿意度評估量表評估患者的滿意度［8］，總分0～100分，＞90分為十分滿意、60～90分為較滿意、＜60分為不滿意；患者滿意度＝（十分滿意人數(shù)＋較滿意人數(shù)）／總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦分娩方式比較對照組產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)、自然分娩、產(chǎn)鉗分娩、會陰側(cè)切者分別為58例（30.21%）、97例（50.52%）、5例（2.60%）、32例（16.67%），觀察組產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)、自然分娩、產(chǎn)鉗分娩、會陰側(cè)切者分別為35例（18.23%）、120例（62.50%）、3例（1.56%）、34例（17.71%）。觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組，自然分娩率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝7.506、5.605，P＜0.05）；2組產(chǎn)婦產(chǎn)鉗分娩率、會陰側(cè)切率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝0.511、0.073，P＞0.05）。

2.2 2組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間比較對照組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時間分別為（7.81±3.24）、（0.54±0.31）、（8.09±3.25）h，觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時間分別為（10.12±3.22）、（0.74±0.34）、（10.82±4.72）h。觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程時間均顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組產(chǎn)婦VAS評分比較對照組產(chǎn)婦行分娩鎮(zhèn)痛84例（43.75%），未行分娩鎮(zhèn)痛108例（56.25%）；觀察組產(chǎn)婦行分娩鎮(zhèn)痛87例（45.31%），未行分娩鎮(zhèn)痛105例（54.69%）。對照組產(chǎn)婦行分娩鎮(zhèn)痛者、未行分娩鎮(zhèn)痛者VAS評分分別為3.16±0.40、7.10±1.42，觀察組產(chǎn)婦行分娩鎮(zhèn)痛者、未行分娩鎮(zhèn)痛者VAS評分分別為2.32±0.34、6.22±1.23。觀察組行分娩鎮(zhèn)痛、未行分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的VAS評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 2組不良妊娠結(jié)局比較對照組發(fā)生產(chǎn)婦產(chǎn)后出血9例（4.69%）、切口感染4例（2.08%）、會陰撕裂14例（7.29%）、胎兒宮內(nèi)窘迫13例（6.77%）及新生兒窒息7例（3.65%）；觀察組發(fā)生產(chǎn)婦產(chǎn)后出血2例（1.04%）、切口感染2例（1.04%）、會陰撕裂2例（1.04%）、胎兒宮內(nèi)窘迫2例（1.04%）及新生兒窒息3例（1.56%）。觀察組產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血、會陰撕裂、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒窒息發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.586、9.391、8.395、3.901，P＜0.05）。

2.5 2組產(chǎn)婦滿意度比較對照組產(chǎn)婦十分滿意90例（46.88%）、較滿意79例（41.15%）、不滿意23例（11.98%），滿意度為88.02%（169／192）；觀察組產(chǎn)婦十分滿意102例（53.13%）、較滿意79例（41.15%）、不滿意11例（5.73%），滿意度為94.27%（181／192）；觀察組產(chǎn)婦滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.647，P＜0.05）。

3 討論

產(chǎn)程進(jìn)展緩慢以及停滯是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的危險因素，準(zhǔn)確評估產(chǎn)程并進(jìn)行及時干預(yù)是降低剖宮產(chǎn)率和改善母嬰結(jié)局的主要途徑［9-10］。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，被臨床上使用了半個世紀(jì)之久的Friedman產(chǎn)程圖開始受到越來越多學(xué)者的質(zhì)疑［11-12］。由于國內(nèi)外初產(chǎn)婦的分娩年齡日益升高，加之產(chǎn)婦營養(yǎng)狀況改善引起的體質(zhì)量指數(shù)顯著增高，為了促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展而應(yīng)用的縮宮素，以及為了緩解產(chǎn)婦疼痛實施的以椎管內(nèi)麻醉為主的分娩鎮(zhèn)痛等因素，均導(dǎo)致了傳統(tǒng)的Friedman產(chǎn)程圖難以適用于當(dāng)今的分娩人群［13-15］。因此，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)會2014年頒布了“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識”，該共識提出了新的產(chǎn)程管理標(biāo)準(zhǔn)，但該新的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用價值尚需進(jìn)行研究?；诖?，本研究對衡水市第二人民醫(yī)院收治的192例觀察組產(chǎn)婦根據(jù)新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行產(chǎn)程干預(yù)，并與同期依據(jù)傳統(tǒng)產(chǎn)程時限標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行產(chǎn)程干預(yù)的192例對照組產(chǎn)婦進(jìn)行比較，以觀察新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)中產(chǎn)程時限對產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響。

余麗珍等［16］研究顯示，新產(chǎn)程時限標(biāo)準(zhǔn)的實施可顯著降低剖宮產(chǎn)率。在本研究中，觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率顯著低于對照組，而自然分娩率顯著高于對照組，與余麗珍等［16］的研究結(jié)果一致。分析其原因，可能是基于新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)程時限管理可有效減少在第一產(chǎn)程中對產(chǎn)婦的人為干預(yù)，給予產(chǎn)婦充分的試產(chǎn)時間，從而有效地促進(jìn)了自然分娩，降低了剖宮產(chǎn)率。此外，觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程及總產(chǎn)程時間均顯著長于對照組，VAS評分顯著低于對照組，在滿意度方面觀察組顯著優(yōu)于對照組。究其原因，作者認(rèn)為，基于新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)程時限管理可予以產(chǎn)婦更加充足的試產(chǎn)時間，從而有助于其充分完善心理準(zhǔn)備和身體準(zhǔn)備，有效避免了因緊張、恐懼等負(fù)性情緒引起的機(jī)體不適感。另外，觀察組產(chǎn)后出血、會陰撕裂、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息發(fā)生率均顯著低于對照組，表明基于新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)程時限管理有利于降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生概率。分析原因，可能是因為第二產(chǎn)程時限的合理延長有助于自由體位分娩以及無創(chuàng)接產(chǎn)，而自由體位分娩相對于長時間的臥位分娩而言可有效緩解子宮對于下腔靜脈和髂內(nèi)動脈的壓迫，進(jìn)一步增加回心血量及胎盤灌注量，從而降低了胎兒窘迫以及會陰撕裂等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。金栩冰等［17］的研究同樣顯示，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)可有效降低剖宮產(chǎn)率，但其與本研究不同之處是新生兒窒息率升高；導(dǎo)致該結(jié)果的主要原因可能與其納入的研究對象是否采用分娩鎮(zhèn)痛有關(guān)。李紅雨等［18］的研究與本研究相同之處是新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的實施可有效降低產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率，不同之處在于其胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率為46.6%，明顯高于本研究結(jié)果；而導(dǎo)致該差異的原因可能與樣本量不足或（和）發(fā)生統(tǒng)計學(xué)偏倚有關(guān)。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦滿意度顯著高于對照組，提示基于新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)程時限管理，無論是否采用分娩鎮(zhèn)痛，均有利于提高產(chǎn)婦的滿意度；其主要原因可能是該處理方案有效提高了產(chǎn)婦的舒適度，同時降低了不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險。

另外，本研究顯示，新產(chǎn)程時限中產(chǎn)程時間增加，而不良妊娠結(jié)局發(fā)生率降低?？紤]其原因可能在于，基于新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)程時限可在第一產(chǎn)程中充分試產(chǎn)，減少鎮(zhèn)靜劑、人工破膜以及縮宮素的使用，更適合當(dāng)下分娩人群的特點，從而減少了不良妊娠結(jié)局發(fā)生的可能性。但產(chǎn)程的延長會導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮持續(xù)性壓迫膀胱和盆腔神經(jīng)叢，極易出現(xiàn)膀胱肌麻痹，導(dǎo)致產(chǎn)時及產(chǎn)后尿潴留，影響產(chǎn)程進(jìn)展及產(chǎn)婦預(yù)后。因此，在新產(chǎn)程時限標(biāo)準(zhǔn)下應(yīng)鼓勵產(chǎn)婦積極排尿。關(guān)于尿潴留問題，本研究未做分析，有待今后進(jìn)一步研究。

綜上所述，基于新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)程時限管理有利于促進(jìn)產(chǎn)婦的自然分娩，改善產(chǎn)婦的分娩結(jié)局，提高產(chǎn)婦的舒適度和滿意度，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生概率，具有較高的臨床推廣應(yīng)用價值。