盧蔚起， 趙先明， 郝蕾

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院二外科，廣東廣州 510405）

嶺南黃氏中醫(yī)外科流派為嶺南醫(yī)學(xué)流派的分支之一，在采用傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療外科疾病方面具有一定的特色和優(yōu)勢(shì)。嶺南黃氏中醫(yī)外科流派代表人物黃耀燊教授所創(chuàng)制的“雙柏散”“骨仙片”等藥物在外科臨床一直沿用至今。以下探討嶺南黃氏中醫(yī)外科流派基于“以通為用”論治現(xiàn)代外科急腹癥。

1 嶺南黃氏中醫(yī)外科流派的發(fā)展及學(xué)術(shù)思想

嶺南黃氏中醫(yī)外科流派創(chuàng)始于在廣州地區(qū)負(fù)有盛名的中醫(yī)傷寒派醫(yī)家黃漢榮，并由其子黃耀燊不斷發(fā)揚(yáng)，博采眾長(zhǎng)，進(jìn)而發(fā)展形成為獨(dú)特的外科學(xué)術(shù)流派。黃耀燊教授為嶺南黃氏中醫(yī)外科流派的代表人物。黃耀燊教授幼承庭訓(xùn)，立志從醫(yī)，盡得家傳之秘，并博采各家所長(zhǎng)，在學(xué)術(shù)上遙承明清著名外科專(zhuān)家陳實(shí)功“內(nèi)外并舉，外重手術(shù)，內(nèi)重脾胃”的思想，又敢于吸取西醫(yī)新知，中西醫(yī)結(jié)合，確立了“內(nèi)外并舉，尤重手術(shù)；內(nèi)治之理，尤重托法”的學(xué)術(shù)主張。他提出了“六腑以通為用，久病必瘀”等觀點(diǎn)，創(chuàng)制的通腑瀉熱灌腸合劑、雙柏散等一直廣泛應(yīng)用于臨床[1-3]。

崔學(xué)教教授、賴(lài)振添教授、鄭澤棠教授、池建安教授、趙先明教授、謝建興教授、陳銘教授、陳育忠教授等為嶺南黃氏中醫(yī)外科流派的學(xué)術(shù)傳承人。以上學(xué)術(shù)傳承人傳承了嶺南黃氏中醫(yī)外科流派的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并在原有學(xué)術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展和創(chuàng)新。他們同樣強(qiáng)調(diào)內(nèi)外并治，注重外科手術(shù)，擅用外治法；將嶺南黃氏中醫(yī)外科診法經(jīng)驗(yàn)和特色思想靈活應(yīng)用于現(xiàn)代外科急腹癥的中醫(yī)藥臨床及實(shí)驗(yàn)研究，充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì)，繼承發(fā)揚(yáng)黃氏外科的臨證思路與經(jīng)驗(yàn)。以上學(xué)術(shù)傳承人創(chuàng)制的“通腑泄熱合劑”[4]“膽道排石合劑”[5]“通淋排石合劑”[6]“消瘀化石合劑”[7]“益腎排石合劑”[8]“前列安栓”[9]等運(yùn)用于臨床均取得驗(yàn)效。

2 嶺南黃氏中醫(yī)外科流派“以通為用”診治外科急腹癥

嶺南黃氏外科流派在外科急腹癥的診治方面，從理論到實(shí)踐都有其獨(dú)特之處。現(xiàn)代外科急腹癥包括急性闌尾炎、急性膽囊炎、腸梗阻、潰瘍病急性穿孔等，可歸屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“腹痛”“腸結(jié)”“腸癰”“脾心痛”等范疇。嶺南黃氏中醫(yī)外科認(rèn)為，急腹癥病位多在六腑，“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”，故急腹癥的病因病機(jī)多為六腑傳化不利所致；不通則痛，以“不通”為病，則治療需采用“通瀉六腑”為大法，通則不痛，即“以通為用”的治法大則。嶺南黃氏中醫(yī)外科針對(duì)急腹癥的不同時(shí)期，基于“以通為用”之法采用分期論治。外科急腹癥發(fā)病初期多為實(shí)證，可擬清熱化濕以通腑，或疏肝利膽以通腑，或行氣導(dǎo)滯以通腑；發(fā)病中期則病久必瘀，在通泄的基礎(chǔ)上加以活血通絡(luò)；到了疾病后期，嶺南黃氏中醫(yī)外科認(rèn)為病久必致體虛而形成虛實(shí)夾雜之勢(shì)，故在通泄通絡(luò)的基礎(chǔ)上需顧護(hù)正氣，或健脾益氣，或溫中補(bǔ)虛，以補(bǔ)為通[3]。

2.1 清熱化濕，活血通腑以治腸癰腸癰屬于西醫(yī)急性闌尾炎范疇，起病急、發(fā)病快。黃耀燊教授認(rèn)為，其病因病機(jī)多因腸道傳化不利，運(yùn)化失職，濕熱內(nèi)生，氣血不和，熱瘀阻絡(luò)所致，治療上基于“以通為用”之法，以清熱化濕、活血通腑為大法，用藥可采用《金匱要略》中的大黃牡丹湯合薏苡附子敗醬散等加減。大黃牡丹湯合薏苡附子敗醬散中的大黃、芒硝可瀉火逐瘀，通便解毒；牡丹皮、桃仁涼血清熱，活血通絡(luò)；冬瓜仁、薏苡仁利濕排膿消癰，導(dǎo)腸腑垢濁；敗醬草逐瘀消腫。諸藥合用，使結(jié)瘀濕熱通下，痛隨利下而減，癰腫得消，諸癥自愈。黃耀燊教授還特別重視腸癰患者的舌苔，認(rèn)為“舌苔一日未凈，邪熱一日未清”，治療一定要徹底，不要癥狀一好轉(zhuǎn)就停藥。若患者的舌苔未凈，不可過(guò)早停藥，因其濕熱未清，可適當(dāng)加入芳香化濕或苦溫燥濕的藥物如藿香、佩蘭、蒼術(shù)、厚樸等，以祛除難化之黏膩濕滯之邪。

對(duì)腸癰后期形成的難于消散的條索狀硬結(jié)或包塊（即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的闌尾周?chē)撃[），黃耀燊教授認(rèn)為此乃因久病入絡(luò)，提出久病則需通絡(luò)的治療原則，可加入軟堅(jiān)散結(jié)通絡(luò)藥物如桃仁、赤芍、乳香、皂甲刺、三棱、莪術(shù)等，使難于消散的條索狀硬結(jié)漸漸消散吸收。另外，嶺南黃氏中醫(yī)外科強(qiáng)調(diào)內(nèi)外結(jié)合，故治療不應(yīng)拘泥于中藥內(nèi)服，可佐以雙柏散外敷促進(jìn)包塊的吸收[10]。

2.2 通絡(luò)利膽，以通為補(bǔ)治膽石病膽石病和膽道感染疾病，臨床上往往起病急、變化快，治療不及時(shí)易致病情嚴(yán)重，治療非常棘手。黃耀燊教授認(rèn)為膽石病和膽道感染疾病的病位在膽，膽為六腑之首，性剛，喜疏泄，而膽腑氣機(jī)不利，疏泄失常，積滯內(nèi)停則導(dǎo)致膽石病的發(fā)生。治療膽石病需基于“以通為用”，以疏肝通絡(luò)利膽為大法，方藥以柴胡疏肝散加減。方中的柴胡、香附理氣疏肝以通絡(luò)，川芎活血行氣以止痛，陳皮、枳殼理氣通滯，白芍、甘草緩急止痛，諸藥合用，共奏疏肝通絡(luò)利膽之功。

黃耀燊教授對(duì)于膽石病的治療往往不拘泥于通絡(luò)利膽，還提出了以通為補(bǔ)的觀點(diǎn)。對(duì)于臨床上過(guò)服清利藥物或膽石病日久而致體虛者，由于過(guò)服寒涼之品損失脾腎，或久病及術(shù)后損失正氣，治療需以疏肝利膽合健脾益氣治之，擬以柴胡疏肝散配合四君子湯、參苓白術(shù)散加減，每獲良效。

2.3 通下消脹，以補(bǔ)為通治腸結(jié)腸結(jié)屬于西醫(yī)粘連性腸梗阻的范疇，以痛、吐、脹、閉為主要特點(diǎn)。黃耀燊教授認(rèn)為由于氣機(jī)升降失司，腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，從而出現(xiàn)腸結(jié)。治療腸結(jié)需基于以通為用，采用調(diào)理氣機(jī)，通下消脹為大法，研制了通腑瀉熱灌腸合劑。通腑瀉熱灌腸合劑由大黃、虎杖、芒硝、枙子、苦地膽、金銀花、萊菔子、龍膽草等中藥組成，功善行氣導(dǎo)滯、通腑瀉濁、清熱解毒，正切合“六腑以通為用”的原則。嶺南黃氏中醫(yī)外科的繼承者對(duì)通腑瀉熱灌腸合劑治療粘連性腸梗阻的臨床應(yīng)用及作用機(jī)制進(jìn)行了深入研究[11-13]。

黃耀燊教授對(duì)腸結(jié)的治療不僅限于通腑瀉熱灌腸合劑的運(yùn)用。對(duì)于腸結(jié)日久，或腸結(jié)術(shù)后再次復(fù)發(fā)的患者，黃耀燊教授認(rèn)為病久或者術(shù)后必致體虛，若再投苦寒通里藥，必致病情惡化，故提出了溫中補(bǔ)虛、以補(bǔ)為通的大法，用《傷寒論》之大建中湯治療，往往可收顯效。“心胸中大寒痛，嘔不能食，腹中寒，上沖皮起，出見(jiàn)有頭足，上下病而不可觸近，大建中湯主之”，“腹痛畏寒，嘔吐”，《傷寒論》對(duì)大建中湯證所描述的臨床表現(xiàn)，正是粘連性腸梗阻患者的主癥，故黃耀燊教授采用大建中湯治療腸結(jié)日久，通過(guò)溫中補(bǔ)虛，以補(bǔ)為通，祛除虛寒，則腹痛嘔吐緩解，腸結(jié)得通，將以通為用的大法貫穿腸結(jié)治療的始終。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 膽石癥案[14]患者梁某，女，22歲，因“膽囊炎膽石癥反復(fù)發(fā)作5年，再發(fā)5 d”于1975年9月入院。入院時(shí)患者黃疸明顯，伴右上腹疼痛，黃疸指數(shù)72 U，入院后予靜脈滴注多種聯(lián)合抗菌素以及口服其他利膽消炎的中藥10余日，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體溫持續(xù)在40℃以上，黃疸指數(shù)未見(jiàn)明顯下降，癥見(jiàn)口干口苦，尿少黃濁，大便6 d未解，舌質(zhì)紅、苔黃糙，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷；（1）慢性膽囊炎急性發(fā)作；（2）膽石癥。中醫(yī)診斷：濕熱內(nèi)蘊(yùn)型膽石癥。處方采用濕熱型膽石湯：金錢(qián)草、土茵陳、大黃（后下）、溪黃草各30 g，山梔子、延胡索、石菖蒲各9 g，木香（后下）、雞內(nèi)金各15 g。先予1劑，水煎至250 mL，早晚分2次服用。藥后第二天患者病情加重，腹痛加劇，高熱不退，煩躁，寒戰(zhàn)，全腹硬滿，面色晦黃，尿色如茶，舌質(zhì)紅絳、苔焦黃，脈沉細(xì)數(shù)。黃耀燊教授考慮病情進(jìn)展快，轉(zhuǎn)投大柴胡湯加減：金錢(qián)草、土茵陳、大黃（后下）各30 g，龍膽草、郁金各15 g，柴胡18 g、姜黃5 g，川楝子、延胡索各12 g，芒硝（沖）、木香（后下）各24 g。7劑，每日1劑，水煎至250 mL，早晚分2次服用，藥后24 h大便通下，腹痛減輕，其他癥狀緩解，繼續(xù)嚴(yán)密觀察治療。1周內(nèi)郁濕化熱癥狀相繼改善，并先后從大便排出指頭大小之結(jié)石5顆，最大者為2.2 cm×1.5 cm×1.3 cm。后改用膽石湯（主要組成：柴胡20 g，香附10 g，川芎10 g，陳皮9 g，枳殼9 g，白芍15 g，甘草9 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g）調(diào)治，痊愈出院。

按：黃耀燊教授認(rèn)為，膽石癥大多屬里實(shí)熱證，應(yīng)以通為用。患者入院時(shí)癥見(jiàn)口干口苦，尿少黃濁，大便6 d未解，舌質(zhì)紅、苔黃糙，脈弦數(shù)，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)的表現(xiàn)，但第二天病情進(jìn)展，腹痛，寒熱往來(lái)，大便秘結(jié)，為少陽(yáng)、陽(yáng)明俱病，故選用表里雙解的大柴胡湯配合“治黃要藥”茵陳、梔子、黃柏等配伍，服藥后大便通下，腹痛好轉(zhuǎn)。由于病程較長(zhǎng)，后期以疏肝利膽的柴胡疏肝散配合健脾益氣的四君子湯調(diào)理，經(jīng)治療后患者痊愈出院，后未再?gòu)?fù)發(fā)。

3.2 腸梗阻案[3]患者李某，男，34歲。1978年2月因無(wú)排氣排便多天伴腹痛嘔吐，入當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛粘連性腸梗阻，術(shù)后1周再次出現(xiàn)腸梗阻，行二次手術(shù)。術(shù)后又出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，傷口也出現(xiàn)感染，腹脹如鼓，骨瘦如柴，氣息奄奄，病情危重，特邀黃耀燊教授會(huì)診。黃耀燊教授診查患者后認(rèn)為：患者遭連續(xù)兩次手術(shù)耗損，元?dú)獯髠?，腸胃運(yùn)化無(wú)權(quán)，無(wú)以生化精微，病情已從初起的里實(shí)熱證轉(zhuǎn)化為虛寒里實(shí)證，若再投苦寒通里攻之，勢(shì)必病情惡化。因此，采用溫中補(bǔ)虛、以補(bǔ)為通之法，溫而通之，采用《傷寒論》中的大建中湯，其中紅參用10 g（另燉），經(jīng)胃管給藥。首劑后腹痛大減，二劑后出現(xiàn)腸鳴，繼之能排氣、排便，腹脹消減，連服數(shù)劑后，病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，痊愈出院。

按：該病案的辨治過(guò)程可反映黃耀燊教授臨床辨證之精確。急腹癥的治療以通為主，黃耀燊教授辨治本病案不囿于苦寒通下，而施以溫通之法，收到較好效果?；颊哂捎谠?dú)獯髠M管表現(xiàn)為腸梗阻的實(shí)證表現(xiàn)，但實(shí)際上是本虛標(biāo)實(shí)證，不宜投以苦寒攻里之品以通之，相反，而應(yīng)采用溫中補(bǔ)虛以通之的方法。

4 結(jié)語(yǔ)

嶺南黃氏中醫(yī)外科的代表醫(yī)家黃耀燊教授，其學(xué)識(shí)淵博，教學(xué)和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)術(shù)精湛，深得患者的尊崇和愛(ài)戴。在外科急腹癥的診治方面，嶺南黃氏中醫(yī)外科認(rèn)為外科急腹癥的病位多在六腑，六腑以通為用，診治需圍繞“以通為用”這個(gè)中心，針對(duì)急腹癥的不同時(shí)期采用分期論治。發(fā)病初期多為實(shí)證，治療以通腑為法；發(fā)病中期則病久必瘀，在通泄的基礎(chǔ)上加以通絡(luò)；后期則病久必致體虛，在通泄通絡(luò)的基礎(chǔ)上必須顧護(hù)正氣，將“以通為用”的大法貫穿急腹癥診治的始終。