李海斌，范云飛

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 胸外科，云南 昆明 650031）

1 病例

患者，女，46 歲。5年前行胸部CT 體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，無任何自覺癥狀，后定期復(fù)查CT，于2020-07-14 在我院行胸部CT 檢查顯示：雙肺散在多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)，上葉居多，大者位于左肺下葉背段，直徑約8mm。遂于我院行“胸腔鏡下左肺多發(fā)結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)”。術(shù)后病理結(jié)果為惡性，給予抗感染、霧化、止咳、化痰等對癥處理，術(shù)后3d 后安穩(wěn)出院。出院后行3 次化療，化療方案為“培美曲塞+鉑類”。右肺結(jié)節(jié)無明顯變化，無明顯的不良反應(yīng)。2021年3月再次于我院行“胸腔鏡下右肺多發(fā)結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)”。既往：體健。否認(rèn)吸煙和大量飲酒史。家族史：母親有肺癌病史。查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，聽診雙肺呼吸音清、未聞及干、濕音。入院后完善血常規(guī)、結(jié)核抗體、腫瘤標(biāo)志物、全身淋巴結(jié)及腹部B超，未見明顯異常。

病理結(jié)果：左肺：上葉結(jié)節(jié)1 和2 均為微浸潤肺腺癌；下葉結(jié)節(jié)1 為原位肺腺癌，直徑0.1cm；下葉結(jié)節(jié)2 為微浸潤肺腺癌，直徑0.4cm；下葉結(jié)節(jié)3 為原位肺腺癌，直徑0.1cm。右肺：上葉結(jié)節(jié)1 肺原位癌，上葉結(jié)節(jié)2 肺原位腺癌，直徑0.10cm；上葉結(jié)節(jié)3 微浸潤性肺腺癌，直徑0.15cm，上葉結(jié)節(jié)4 慢性炎，局灶肺泡上皮不典型增生。上葉結(jié)節(jié)5 慢性炎；上葉結(jié)節(jié)6 肺原位腺癌，直徑0.20cm；中葉結(jié)節(jié)1 肺原位腺癌，直徑0.15cm；中葉結(jié)節(jié)2 微浸潤性肺腺癌，直徑0.30cm；下葉結(jié)節(jié)1 微浸潤肺腺癌，直徑0.35cm；下葉結(jié)節(jié)2 原位腺癌，直徑0.3cm；下葉結(jié)節(jié)3 慢性炎。免疫組化顯示：ki-67(+)，TIF-1(+)，EMA(+)，CK 廣(+)，CK7(+)，NapsinA(+)，Vim(+)，(10)ki-67(+)，TTF-1(+)，EMA(+)，CK 廣(+)，CK7(+)，NapsinA(+)，Vim(+)?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因未做基因檢測。

手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)雙肺多個(gè)肺葉多個(gè)結(jié)節(jié)，行胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)+術(shù)后化療（培美曲塞+鉑類）?；颊咝g(shù)后暫未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶和復(fù)發(fā)情況，定期進(jìn)行隨訪，結(jié)果良好。

2 討論

多原發(fā)肺癌是指肺內(nèi)同時(shí)或相繼出現(xiàn)兩個(gè)或多個(gè)原發(fā)惡性腫瘤，無N2/N3 淋巴結(jié)或全身轉(zhuǎn)移，病理類型多為腺癌，絕大多數(shù)患者影像學(xué)上表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)。對于這一類不含實(shí)性成分的結(jié)節(jié)，通常很少有代謝增高及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而PET-CT 對多原發(fā)肺癌的診斷意義不大。隨著HRCT 及其薄層重建技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，使肺結(jié)節(jié)的檢出率特別是直徑≤10mm 的小結(jié)節(jié)，甚至是更小的微小結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高，其中肺小腺癌的檢出率也逐漸上升[1]。多層螺旋CT 具有很好的空間分辨力和密度分辨力，有利于觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周圍的細(xì)節(jié)征象，對鑒別診斷很有幫助[2,3]。臨床上部分多原發(fā)肺癌診斷為轉(zhuǎn)移癌，已有學(xué)者提出應(yīng)用DNA 倍體類型差異和p53 基因突變同源性測定。用于鑒別原發(fā)肺癌診斷和轉(zhuǎn)移癌[4]。目前，臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和病理特征主要用于多原發(fā)肺癌和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的綜合檢測和鑒別[5]。對于肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌主要以內(nèi)科治療為主，主要有化療、免疫治療、靶向治療、放療等。肺內(nèi)多原發(fā)癌的治療原則不同于肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌和復(fù)發(fā)癌，多原發(fā)肺癌一旦確診，若無臨床禁忌證，多建議盡早手術(shù)。相關(guān)研究表明，對于同步多原發(fā)肺癌患者，建議使用至少一個(gè)病灶的保留肺切除。大多數(shù)研究表明，兩次解剖切除后即刻或長期存活沒有任何差異。對于解剖型肺切除，只有在不擔(dān)心術(shù)后肺儲(chǔ)備的情況下，才應(yīng)行肺葉切除術(shù)。應(yīng)避免進(jìn)行肺切除術(shù)，特別是雙側(cè)同步病變。肺楔形切除或節(jié)段切除的形式進(jìn)行的葉下切除術(shù)至少對一個(gè)同期病變的生存率沒有差別。

綜上所述，本文分享一例雙肺多原發(fā)肺癌病例的臨床診療過程，以提高臨床醫(yī)生對該疾病的認(rèn)識(shí)，減少誤診及漏診，給患者提供個(gè)體化治療。