金紹蘭

（云南省中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科，云南 昆明 650021）

壞死性筋膜炎（fournier's gangrene，F(xiàn)G）是一種臨床上少見的，由多種細(xì)菌感染（通常以厭氧菌感染為主）引起的軟組織大范圍、快速壞死性的危重病癥[1]。臨床表現(xiàn)為肛周、會(huì)陰部皮膚紅腫，邊界不清，甚至部分皮膚出現(xiàn)黑紫壞死，破潰后流出大量膿液，有特殊腐臭氣味，伴有高熱惡寒，肛門疼痛劇烈，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素明顯升高[2]。本病進(jìn)展快，極易擴(kuò)散，感染范圍主要累及筋膜，沿淺表筋膜迅速蔓延至陰囊、腹壁、胸壁等處，如治療不及時(shí)可引起膿毒血癥等急危重癥，甚至死亡。現(xiàn)將護(hù)理思路與經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2019年1月-2019年10月共收治肛周壞死性筋膜炎患者5 人，男性4 人、女性1 人。年齡最小35 歲，最大75 歲，平均年齡50 歲。1 例為糖尿病患者，2 例為糖耐量異?；颊?、1 例為肝癌術(shù)后化療患者，1 例為因膽囊炎近3月頻繁使用抗生素者。5 例進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，3 例為大腸埃希菌感染，1 例為肺炎克雷伯桿菌感染，1例為鏈球菌感染，5 例中2 例為多重耐藥菌患者。5 例肛周壞死性筋膜炎中，2 例男性患者感染范圍波及至陰囊，5 例均行切開擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)，1 例因切口過小引流不暢，術(shù)后第15d 行二次清創(chuàng)手術(shù)。術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間最短的40d，最長的80d，平均愈合時(shí)間59.8d。

1.2 方法

1.2.1 炎癥期的表現(xiàn)和處理措施

炎癥期因?yàn)闈B出較多，在換藥過程中首先要使用3%雙氧水和甲硝唑注射液反復(fù)沖洗，清除附著于創(chuàng)面的分泌物，然后放置碘仿紗條或利凡諾濕紗條引流，每天早晚各換藥1 次，換藥間隙及時(shí)地更換浸濕污染的棉墊和紗布，保持敷料干燥，換藥后紅外線烤燈治療1 次/d。觀察創(chuàng)面若壞死組織和膿苔脫落緩慢時(shí)，可進(jìn)行超聲清創(chuàng)2-3d/次，這樣可以有效的減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，減少患者疼痛，加快創(chuàng)面進(jìn)入肉芽生長期。

1.2.2 肉芽生長期的表現(xiàn)和處理措施

這一時(shí)期健康肉芽生長較快，換藥時(shí)采用放置康復(fù)新凡士林紗條或者黃金萬紅膏紗條1 次/d，保持濕潤環(huán)境，促進(jìn)肉芽生長同時(shí)可以很好引流。肉芽快速填滿缺損的創(chuàng)面，為皮膚生長提供良好的支撐。但由于營養(yǎng)不良、感染等原因，在創(chuàng)面護(hù)理中發(fā)現(xiàn)患者的肉芽生長不良，出現(xiàn)以下兩種情況：一種是白色肉芽，肉芽顏色蒼白，質(zhì)脆，生長遲緩，為水腫肉芽，一般通過10%氯化鈉注射液紗條濕敷配合紅外線烤燈治療1 次/d，2-3d就可看到肉芽顏色轉(zhuǎn)變。另一種是紫紅色或暗紅色肉芽，提示局部血液循環(huán)較差，一般采取云南白藥粉或血竭粉等藥物撒于凡士林紗條上再放置于創(chuàng)面，改善肉芽組織的血液循環(huán)并提供濕環(huán)境，有利于肉芽生長。如果長時(shí)間不能改善，需要及時(shí)的搔刮清除不健康的肉芽，至創(chuàng)面有輕微滲血為止。肉芽過長，高出創(chuàng)面也不利于上皮覆蓋，需要及時(shí)修剪。

1.2.3 上皮生長期的表現(xiàn)和處理措施

進(jìn)入上皮生長期一般不需要特殊干預(yù)，保持創(chuàng)面局部的清潔干燥，外涂潤膚生肌藥膏即可。但有部分患者出現(xiàn)創(chuàng)面上皮生長緩慢的情況，需要仔細(xì)觀察創(chuàng)面。一部分是因?yàn)榇嬖跐撛诳涨桓腥荆瑒?chuàng)面表現(xiàn)為上皮不能及時(shí)覆蓋，肉芽松軟，不斷有分泌物滲出，患者疼痛較前期加重，這個(gè)時(shí)候需要再次探查，如有空腔、竇道存在，及時(shí)切開清創(chuàng)引流。另一部分患者僅是因?yàn)樯掀どL緩慢，則可使用上皮生長因子凝膠。

2 結(jié)果

2.1 特色護(hù)理促進(jìn)創(chuàng)面愈合

根據(jù)創(chuàng)面情況，多表現(xiàn)為熱盛肉腐，氣血不足[3]。選擇不同的藥物和治法，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。早期膿苔覆蓋，紅腫疼痛，多用四黃軟膏等清熱解毒藥膏配合清創(chuàng)，后期血運(yùn)不佳，新肉不生，運(yùn)用黃金萬紅膏等行氣活血生肌的藥膏配合濃鹽水濕敷或清除肉芽。運(yùn)用具有清熱解毒消腫止痛功效的外洗藥方配合霧化超聲波清洗儀，能更加徹底的清除壞死組織。對(duì)于因局部氣血瘀滯導(dǎo)致肉芽生長不良，肛門疼痛的情況，可使用艾灸創(chuàng)面配合微波治療，10min/次，1 次/d，溫經(jīng)通絡(luò)，改善局部微循環(huán)。

2.2 情緒干預(yù)對(duì)創(chuàng)面恢復(fù)的影響

換藥清創(chuàng)時(shí)的疼痛、創(chuàng)面感染產(chǎn)生的異味、短暫的肛門控便功能異常、肛門外觀異常、創(chuàng)面愈合時(shí)間長，使患者心理壓力增大，形成焦慮的心理障礙[4]。采取術(shù)前、術(shù)后的健康宣教，利用認(rèn)知行為方法讓患者了解該疾病的發(fā)病原因、不同時(shí)期的臨床表現(xiàn)、發(fā)展轉(zhuǎn)歸和治療方法，有助于緩解患者焦慮情緒，改善睡眠、飲食，改善整體營養(yǎng)狀況，提高依從性，能更好地堅(jiān)持長期配合創(chuàng)面局部治療，更有利于康復(fù)。

3 討論

3.1 肛周壞死性筋膜炎術(shù)后局部創(chuàng)面的護(hù)理非常重要

壞死性筋膜炎進(jìn)展快，極易擴(kuò)散，感染范圍主要累及筋膜，沿淺表筋膜迅速蔓延至陰囊、腹壁、胸壁等處，如治療不及時(shí)可引起膿毒血癥等急危重癥，甚至死亡。該病的治療原則是盡早的手術(shù)徹底擴(kuò)創(chuàng)引流。術(shù)后早期足量進(jìn)行抗感染治療、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持、治療基礎(chǔ)疾病等。在肛周壞死性筋膜炎術(shù)后護(hù)理中，局部創(chuàng)面的護(hù)理非常重要，對(duì)減輕疼痛、減少滲液、控制感染、加快創(chuàng)面愈合、保護(hù)肛門功能都有影響。

3.2 采取不同的護(hù)理措施促使創(chuàng)面順利愈合

創(chuàng)面的愈合分為炎癥期，肉芽生長期，上皮形成期3 個(gè)階段，在創(chuàng)面愈合的不同階段采取不同的護(hù)理措施使創(chuàng)面順利愈合。炎癥期主要表現(xiàn)為創(chuàng)面疼痛、紅腫、滲出較多，待機(jī)體完成“清潔”創(chuàng)面后，就進(jìn)入了肉芽生長期。肉芽生長期主要表現(xiàn)為創(chuàng)面新生血管和肉芽形成，肉芽顏色鮮紅，呈顆粒狀，觸碰易出血，生長較快，仍有少量分泌物，患者疼痛明顯減輕。當(dāng)肉芽迅速填滿創(chuàng)面后，開始出現(xiàn)上皮化，也就開始了上皮形成期。上皮形成期主要表現(xiàn)為肉芽逐漸變硬，形成瘢痕，瘢痕持續(xù)變軟、變平，創(chuàng)面邊緣新生上皮不斷向中心移行生長，最終覆蓋整個(gè)創(chuàng)面，新生上皮淡白或淡紅色，較薄，患者可有瘙癢或蟲行感。