王愛麗，袁益欣，張月萍（空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院，陜西 西安 710032）

醫(yī)療技術越是發(fā)達，醫(yī)患關系就越難相處。有統(tǒng)計表明，在已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)患糾紛中，由于醫(yī)患溝通不充分導致的糾紛占2/3[1]。醫(yī)學院校中醫(yī)患溝通課程的設置有助于醫(yī)學生早期建立“以人為本”的行醫(yī)理念，而醫(yī)患溝通技能的提高有賴于臨床實踐的磨練[2-3]。兒科疾病具有起病急、進展快、病情險、病死率高的特點，在醫(yī)患溝通時患兒不能準確表達、家長又無法準確客觀提供病史，加之家長容易焦慮、就診患兒過多，致使溝通時間短，使得兒科成為醫(yī)療糾紛的高發(fā)科室[4]。由于兒科醫(yī)患溝通的特殊性及醫(yī)患溝通方式的局限性，為最大限度避免醫(yī)療糾紛，我們結合兒科日常臨床實踐總結了一套有意義的醫(yī)患溝通方法與技巧，以期對今后的相關臨床工作有所幫助。

1 態(tài)度溫和是拉近醫(yī)患距離的重要途徑

現(xiàn)代醫(yī)學的巨大進步并沒有帶來患者就醫(yī)體驗滿意度的上升。因為醫(yī)學科學的數(shù)據(jù)思考模式遠遠不能滿足大眾對醫(yī)師的技術期待和情感期待，所以，態(tài)度不好是大多數(shù)醫(yī)療糾紛的誘因[5-7]。

患者在陌生的醫(yī)院環(huán)境中一般都有局促感，醫(yī)生不經(jīng)意的微笑和注視會緩解他們的心理壓力。曾經(jīng)有一位外地家長，抱著患兒一直站在診室門口。筆者無意中看了她一眼，微笑著說：“請坐到前面去等呼叫吧，叫到名字你再進來?！焙髞硭牭胶艚校е⒆幼哌M診室，第一句話就說：“醫(yī)生，我第一次出遠門，心里很緊張。你剛才看了我一眼，讓我坐著等呼叫，我心里一下子就踏實了?！边@位年輕媽媽讓筆者明白，醫(yī)生能給予患者的幫助不僅僅是診斷和治療，一個微笑，一個注視都可以安撫患者的心，從而增加患者的信任感。

2 良好溝通是改善患者就醫(yī)體驗的根本要求

醫(yī)生在問診過程中，與醫(yī)療無關的即興發(fā)問能使醫(yī)療過程不那么機械和冰冷。比如：“你是從哪個地方來的？”“坐了一夜車，還沒吃早飯吧？”“孩子比上次來長高了吧？”若醫(yī)患之間多一些生活世界的聲音，而不僅僅是醫(yī)學的聲音，若醫(yī)生不執(zhí)著于支配性對話，多一些溝通性和平等性對話，使患者能充分表達自己的訴求，必然會改善患者的就醫(yī)體驗[8-11]?；颊叩臐M意度增加，醫(yī)療糾紛的隱患也就大大減少了。

在醫(yī)患溝通過程中，如果因為醫(yī)生的失誤增加了患者就診過程中的麻煩，醫(yī)生就要對患者表達誠懇的歉意。比如，忘記在處方上簽字蓋章，化驗單抽血的地址不對，診斷證明的打印紙顏色不對，處方上忘記寫皮試藥物的批號，忘記交待口服鎮(zhèn)靜藥的劑量等。如果到了下班時間還有人要求加號，而醫(yī)生因為某種原因不能滿足患者加號的要求，醫(yī)生可以承諾患者下一個出診日給予加號，或者推薦患者去看另一位合適的專家。

3 詳盡解答是贏得患者信任的可靠保證

“這種病嚴重嗎？”“這種病好治嗎？”“會不會有后遺癥?。俊薄斑@種藥效果最好嗎？”“不是器質(zhì)性病變就沒事吧？”“用這種藥安全嗎？”“吃藥后犯困要緊嗎？”“還需要做什么檢查嗎？”面對患者的各種提問，醫(yī)生的解釋要體現(xiàn)專業(yè)性和經(jīng)驗性，還要體現(xiàn)出醫(yī)學所存在的不確定性，這樣才能給患者的理解力和心理承受能力留有余地，從而贏得患者信任。

3.1 解答時體現(xiàn)專業(yè)性的常用語言

醫(yī)生交待病情，應體現(xiàn)專業(yè)性。不專業(yè)的語言，或夸大疾病嚴重性，或忽視疾病的潛在風險，都不能取得患者的信任。

這種病嚴重嗎？答：這種病的輕重差異很大（流感、肺炎、腎炎、心肌炎、新生兒缺氧缺血性腦病等），輕度的可以沒有明顯的臨床癥狀，嚴重的可以有多臟器功能損害……

這種病好治嗎？答：如果沒有合并癥（比如腹瀉合并重度脫水，肺炎合并呼吸衰竭，抽動障礙合并抑郁，咳嗽變異性哮喘合并鼻炎），治療就會順利得多……

會不會有后遺癥？答：后遺癥發(fā)生的可能性是有的，目前不能確定，還需要密切觀察……

這是效果最好的藥嗎？答：用藥原則是一樣的，但對藥物的反應因人而異，最適合的就是最好的……

不是器質(zhì)性病變就沒事吧？答：不是器質(zhì)性病變，不代表病情不重或不會加重……

總之，醫(yī)生要做到回應得體，回應到位，體現(xiàn)專業(yè)性。

3.2 解答時體現(xiàn)經(jīng)驗性的常用語言

醫(yī)生只有具備優(yōu)秀的理論實踐能力，才能為患者解決問題，贏得患者的信任[12-14]。經(jīng)驗豐富是一位醫(yī)生獲得患者信任的要素之一。所以，與患者溝通時，要體現(xiàn)行醫(yī)過程中的經(jīng)驗性。

用這種藥安全嗎？答：這種藥理論上有一些不良反應，但嚴重不良反應發(fā)生率很低……

吃藥以后孩子犯困，要緊嗎？答：孩子犯困可能是藥物副作用，不過停藥就會緩解，若不緩解就要查找其他原因……

醫(yī)生，你看還需要做什么檢查嗎？答：就目前的情況看，不需要做更多的檢查。若出現(xiàn)新的癥狀，或原有癥狀加重，就必須復查，也可能要做更多檢查……

3.3 解答時體現(xiàn)醫(yī)療過程的不確定性

醫(yī)生在診療過程中永遠正確是不可能的，因為現(xiàn)代醫(yī)學的天然屬性就是不確定性。醫(yī)生們常常是摸著石頭過河，只有時間能證明誰是對的[7,15]。醫(yī)生要設法使患者了解醫(yī)學的不確定性，勿使患者以為診斷不明確或治療無效果是醫(yī)生個人的態(tài)度或能力問題。

家長咨詢：醫(yī)生，孩子老吐奶是怎么回事?。看穑盒雰夯疾“Y狀不典型，幾乎全身各系統(tǒng)的病都會出現(xiàn)嘔吐這個癥狀，比如敗血癥、顱內(nèi)疾病，消化系統(tǒng)內(nèi)外科疾病，呼吸、泌尿、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)的疾病，都可能導致嘔吐。所以，不見到孩子很難判斷。

家長求證：××醫(yī)生說孩子嗆奶引起肺炎，××醫(yī)生又說是肺炎引起嗆奶，到底怎么回事??？答：嬰幼兒嗆奶后，容易引起吸入性肺炎，但孩子得了肺炎，本身就容易嗆奶、吐奶。即使是從氣管里吸出奶液，也不好說哪個是因，哪個是果。關鍵是小心喂養(yǎng)，防止孩子反復嗆奶。

家長咨詢：咳嗽變異性哮喘如果長期吸入激素，就不會發(fā)展成典型哮喘了吧？答：大多數(shù)診斷為咳嗽變異性哮喘的孩子都不會發(fā)展成為典型哮喘。但是，若有哮喘的高危因素，比如有哮喘家族史、過敏史或者持續(xù)的嗜酸細胞性氣道炎癥，即使長期吸入激素也仍然有發(fā)展成典型哮喘的危險性。

家長咨詢：醫(yī)生，孩子長期發(fā)燒可能是什么原因？答：最常見的原因是各種感染，也有可能是非感染因素。但除了能夠明確的各種原因外，大約還有10%的患兒長期發(fā)熱原因不明。

家長詢問：我家孩子每次發(fā)燒都要輸液，不輸液能治好嗎？答：從目前情況看，沒有輸液的指征，不必要冒輸液的風險，比如輸液可能導致輸液反應、交叉感染、院內(nèi)感染、腸道菌群紊亂等，還有可能增加耐藥?？梢宰尯⒆酉然丶页运幱^察。如果病情需要，輸液利大于弊的時候，我們再考慮給孩子輸液。

家長詢問：肺炎多長時間能治好？答：一般來說，肺炎的平均療程是2周，輕癥患者也許7～10 d就好了，但少數(shù)重癥肺炎可能需要4周以上。

4 行動到位是化解醫(yī)患矛盾的關鍵環(huán)節(jié)

當然，僅僅態(tài)度溫和、溝通良好是不夠的，行動到位才是避免醫(yī)患糾紛的關鍵。醫(yī)患交流的結果，是重在行動，解決問題。從下面的病例可以看出行動到位的重要性。

患兒2歲半，已經(jīng)高熱1周，驚厥發(fā)作2次，家人抱著患兒從數(shù)百里之外開車趕來，要求住院，但病房沒有床位（連急診留觀的床位都沒有）。醫(yī)生看過患兒后考慮“顱內(nèi)感染”，建議家長帶患兒去別的醫(yī)院住院治療，但患兒家長不愿意離開，表現(xiàn)出急躁、易怒、激動情緒。正在溝通時，患兒再次發(fā)生驚厥，便立即放在診察床上進行搶救，雖然驚厥很快緩解，但患兒家長更加不愿意離開醫(yī)院，甚至表現(xiàn)出怨恨情緒。于是，初診醫(yī)生一邊指示護士給患兒測體溫、量血壓、采血、查感染二項、建立靜脈通路、降顱壓，一邊聯(lián)系住院總醫(yī)師說明情況，住院總醫(yī)師很快到現(xiàn)場，看過患兒后，告訴家長可以幫忙聯(lián)系其他醫(yī)院，并派醫(yī)生跟隨120救護車護送。但是，患兒家長依然堅持哪里都不去。于是，住院總醫(yī)師請示當天值班的主任醫(yī)師，主任醫(yī)師了解情況后指示：在搶救室加一張輸液椅（搶救室床位已加到極限，只能再加一張輸液椅），先按照急診留觀對待。然后，與住院總醫(yī)師一起查閱了普通病區(qū)住院患者的情況，與計劃次日出院的患者家長商量，詢問他們是否愿意當天離開，為重病患者騰出床位。在該患者家長的配合下，騰出了一張普通病區(qū)的床位，隨后二人又查閱了重癥監(jiān)護室的住院患者情況，選出病情相對穩(wěn)定的一位患者，轉(zhuǎn)到普通病區(qū)，再將考慮“顱內(nèi)感染”的患兒收到重癥監(jiān)護室。為了減少執(zhí)行醫(yī)囑的混亂，降低出錯的概率，主任醫(yī)師指示：計劃提前出院和轉(zhuǎn)病區(qū)的患者在各病區(qū)完成當天的治療后，再執(zhí)行提前出院、轉(zhuǎn)病區(qū)的醫(yī)囑。下午，提前出院和轉(zhuǎn)病區(qū)的醫(yī)囑順利完成。隨即，急診留觀室與重癥監(jiān)護室對接，患兒順利入住重癥監(jiān)護室，并迅速做了腰椎穿刺。次日，根據(jù)腦脊液檢查結果診斷為“病毒性腦炎”，住院治療2周，患兒痊愈出院，患兒家長十分滿意。相比護送孩子轉(zhuǎn)院，這應該是更好的結果。因為在轉(zhuǎn)院途中，在與第二家醫(yī)院交接過程中，孩子再次發(fā)生危險的可能性是增大的。

5 結語

良醫(yī)是圣徒般的人物。希波克拉底說：“一個既是醫(yī)師又是哲學家的人，具有神的特質(zhì)?！睙o論醫(yī)學檢查手段和治療方法有多么發(fā)達，知識和技術只是醫(yī)學中最簡單的部分。醫(yī)療活動中最重要的一環(huán)永遠是醫(yī)患交流，正如阿圖·葛文德所說，在解決每一個具體問題時能把握好所有看似普通和尋常的細節(jié)，才是一位優(yōu)秀醫(yī)生綜合能力的體現(xiàn)。