蓋兢涇，張闖，金琴花，蓋魯粵

(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科，北京100853)

胸痛是促使患者就醫(yī)的主要原因[1], 也是冠心病診斷和鑒別診斷路徑的起點(diǎn)。臨床診斷冠心病的癥狀學(xué)在經(jīng)典的教科書上都有詳細(xì)的描述[2]，但是冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography, CAG)與其他影像學(xué)的對(duì)照研究較少。吳貴軍等[3]以CAG作為對(duì)照，確定了胸痛患者靜息心電圖、胸痛發(fā)作心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心肌核素及冠狀動(dòng)脈CT診斷冠心病的準(zhǔn)確性；結(jié)果顯示負(fù)荷核素心肌顯像和冠狀動(dòng)脈CT的靈感度最高，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈CT特異度最高，為臨床提供了珍貴的參考資料。但是吳貴軍等未深入探討不同胸痛性質(zhì)與CAG病變的相關(guān)性。胸痛的性質(zhì)不同，其冠狀動(dòng)脈病變和缺血程度會(huì)有很大差別，治療和預(yù)后也會(huì)不一樣。本研究擬將胸痛的性質(zhì)進(jìn)行分層，與CAG和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)進(jìn)行對(duì)照，以期提高胸痛診斷冠心病的準(zhǔn)確性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)入組2012年6月至2016年6月于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心血管內(nèi)科經(jīng)過CAG和FFR檢查的住院患者240例。納入標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)做過CAG和FFR的患者，年齡18～85歲，術(shù)前根據(jù)醫(yī)院常規(guī)簽署CAG和FFR的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心源性休克；(2)急性左心衰竭、存在嚴(yán)重左心室功能不全；(3)合并嚴(yán)重腎臟功能不全(肌酐>1.5 mg/dl)。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 根據(jù)住院病史的描述分成4組。(1)無胸痛組。沒有胸痛的主訴，病史主要為心律失常、高血壓及無癥狀冠狀動(dòng)脈CT病變。(2)不典型胸痛組。例如刺痛及多處痛，包括胸痛，但是與勞力無關(guān)。(3)典型勞力心絞痛組。用力時(shí)，如上樓、爬坡、過天橋及快走出現(xiàn)胸悶或胸痛[2]。(4)支架植入組。

1.2.2 CAG檢查 造影采用飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)有限公司的血管造影機(jī)(荷蘭)和GE Innova 3100血管造影機(jī)系統(tǒng)(美國(guó))。常規(guī)穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，常規(guī)靜脈注射肝素抗凝，根據(jù)主動(dòng)脈的解剖結(jié)構(gòu)選擇合適的造影導(dǎo)管，股動(dòng)脈多采用Judkins導(dǎo)管，橈動(dòng)脈采用共用型單根造影導(dǎo)管。造影導(dǎo)管多采用6F，但根據(jù)實(shí)際情形也可能采用5F或7F。造影劑多采用非碘造影劑。高年資介入醫(yī)師獨(dú)立判斷分析造影結(jié)果，記錄狹窄程度。

1.2.3 FFR檢查 采用壓力導(dǎo)絲及冠狀動(dòng)脈生理記錄儀(St. Jude Medical公司，美國(guó))。CAG完成后將壓力導(dǎo)絲送入冠狀動(dòng)脈，當(dāng)導(dǎo)絲換能器位于冠狀動(dòng)脈口部或主動(dòng)脈根部時(shí)，由于導(dǎo)管和導(dǎo)絲的壓力感受器的位置不同，需于體內(nèi)進(jìn)行導(dǎo)管(Pa)和導(dǎo)絲壓力(Pd)的平行校對(duì)，若為開口病變，則應(yīng)于主動(dòng)脈竇部完成體內(nèi)校對(duì)。然后將壓力導(dǎo)絲通過病變使其位于最遠(yuǎn)端病變以遠(yuǎn)3～5 cm處，記錄靜態(tài)壓力曲線。完成靜態(tài)壓力曲線后，將三磷酸腺苷以140 μg/(kg·min)的速率持續(xù)靜脈注射2 min以使冠狀動(dòng)脈微循環(huán)達(dá)到最大充血狀態(tài)，當(dāng)壓力曲線穩(wěn)態(tài)后在Pd下降的最低點(diǎn)，即壓差最大時(shí)讀取FFR值。FFR<0.80定義為狹窄引起功能性缺血[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 4組患者一般資料比較

根據(jù)住院病史情況：納入的4組患者例數(shù)分別為無胸痛組55例、不典型胸痛組79例、典型勞力心絞痛組64例、支架植入42例。4組患者年齡、血紅蛋白、肌酸酐、葡萄糖、肌鈣蛋白I、腦鈉肽、BMI、EF、鈣化積分糖尿病及高血壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。4組患者低密度脂蛋白膽固醇及男性患者占比情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 4組患者檢查情況比較

無胸痛組CAG確定的狹窄平均為(70.82±13.39)%，不典型胸痛組(69.62±9.96)%，典型勞力心絞痛組(73.52±12.87)%，支架植入組(67.98±14.27)%。4組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

無胸痛組FFR(0.84±0.08)，不典型胸痛組(0.84±0.08)，典型勞力心絞痛組(0.79±0.11)，支架植入組(0.82±0.08)。4組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不典型組和典型組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 CAG狹窄判斷與FFR的準(zhǔn)確性

以CAG狹窄判斷FFR的準(zhǔn)確性很高，CAG確定的72.00%的狹窄，其ROC曲線下面積為0.854，約登指數(shù)為0.60，靈敏度87%，特異度73%(圖1)。

3 討 論

目前，根據(jù)胸痛的特征進(jìn)行分類的研究較少，吳貴軍等[3]的研究納入的患者例數(shù)全國(guó)最多，其研究有重要臨床意義。該作者研究中胸痛組患者8 156例和無胸痛組患者1 672例，以CAG作為對(duì)照。胸痛組冠狀動(dòng)脈病變平均支數(shù)、3支病變比例及冠狀動(dòng)脈病變平均總積分均高于無胸痛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明按有無胸痛癥狀進(jìn)行分類有重要的臨床意義。但是該研究分組不細(xì)，只有胸痛和非胸痛2組。本研究將患者分成4組，無胸痛組、不典型胸痛組、典型勞力心絞痛組及支架植入組，并與CAG和FFR進(jìn)行比較。典型勞力心絞痛組狹窄程度重，F(xiàn)FR低，而無胸痛和不典型胸痛說明患者狹窄程度輕，缺血不明顯。這個(gè)結(jié)果有重要臨床意義，醫(yī)師可以簡(jiǎn)單通過詢問癥狀決定患者病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后，避免了不必要的檢查。梁毅儀[4]詳細(xì)詢問了胸痛患者的癥狀，并與CAG對(duì)照。胸痛持續(xù)時(shí)間為5～30 min，以勞累為誘因的患者,冠心病可能大。以情緒波動(dòng)為誘因或伴有恐懼癥狀的胸痛,需與焦慮、驚恐發(fā)作進(jìn)一步鑒別[5]。

研究結(jié)果顯示，并非所有胸痛患者都可診斷為冠心病，那些典型心絞痛的患者，也就是與勞力有關(guān)的胸痛，才可比較有把握診斷為冠心病[1-3]。獲得臨床診斷的冠心病有的并不是真正的冠心病，可能是非特異心電圖的ST-T改變，可能是心律失常，也可能是高血壓左心室肥厚。既往很多情況下將房顫誤診為冠心病，CAG廣泛開展后才得以糾正。有胸痛的年輕女性患者不少見，常伴有心電圖ST-T改變，臨床通常診斷為心肌缺血，這些胸悶胸痛的患者冠狀動(dòng)脈CT大多數(shù)是正常的[4]。比較難以診斷的是不典型胸痛，此類胸痛與勞力無關(guān)，胸痛的部位不固定，呈游走性。

當(dāng)然，最后的診斷，特別是需要進(jìn)行治療時(shí)，需要準(zhǔn)確性更高的冠狀動(dòng)脈影像學(xué)診斷，即CAG。近年來冠狀動(dòng)脈CT廣泛應(yīng)用，但是準(zhǔn)確性較好[6,7]。典型心絞痛癥狀對(duì)冠心病的診斷固然很重要，但有時(shí)候也會(huì)誤診，因此最后還需要冠狀動(dòng)脈造影的證實(shí)。與CAG對(duì)照可見，按臨床癥狀分組有一定區(qū)別能力，典型心絞痛組的狹窄程度高于其他各組，但是重疊較多，差異不顯著。也許是因?yàn)椴±龜?shù)偏少的緣故。另外，本研究患者均為住院患者，因此假陽性較高，這和病例的高度選擇有關(guān)。CAG是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是狹窄不等于心肌缺血，還要進(jìn)一步做FFR，確定有無心肌缺血。從我們的研究可以看出，如果有典型的心絞痛，多提示冠狀動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄和心肌缺血。

因此，F(xiàn)FR應(yīng)運(yùn)而生[8,9]。比較臨床癥狀和FFR，典型心絞痛的FFR明顯低于其他3種臨床情況，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明典型心絞痛患者確實(shí)有心肌缺血。CAG狹窄程度與FFR高度相關(guān)。以FFR<0.80為缺血的金標(biāo)準(zhǔn)，ROC曲線下面積0.854，約登指數(shù)為0.60，靈感度87%，特異度73%，此時(shí)相對(duì)應(yīng)的是狹窄72%[9]。如果以FFR≥0.80為標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)特異度為90%，但是靈感度偏低，僅為40%。近年比較PCI和藥物治療的研究認(rèn)為，穩(wěn)定心絞痛更傾向于藥物治療[10]。因此適當(dāng)提高再血管化治療的閾值是合理的。2018年《歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南》建議任何CAG狹窄程度低于90%均應(yīng)進(jìn)行心肌缺血的檢查，然后才可以考慮再血管化治療[11,12]。CAG同時(shí)做FFR不僅可以確定狹窄程度，而且可以確定有無心肌缺血及是否需要行再血管化治療。現(xiàn)在看來，以前遇到狹窄就進(jìn)行再血管化治療則是有些不合理的。但是，我國(guó)還有很多醫(yī)院暫時(shí)沒有FFR的設(shè)備，在這種情況下以FFR>0.80為再血管化的標(biāo)準(zhǔn)也不失為一種臨時(shí)解決的方法。在中國(guó)，要求FFR>0.90可能難以做到，但是FFR>0.80%可能比較實(shí)際。正如本研究所示,如果考慮到其他因素,例如胸痛的性質(zhì),典型的心絞痛,準(zhǔn)確性就更高。

綜上，典型心絞痛診斷冠狀動(dòng)脈狹窄和心肌缺血準(zhǔn)確性很高。典型心絞痛，冠狀動(dòng)脈狹窄>80%，F(xiàn)FR<0.8可作為再血管化治療的參考。