文/王鳳歌（天津市腫瘤醫(yī)院）

新的醫(yī)療改革將正式啟動深化中國醫(yī)療體制改革計劃，推出并實施“兩票制”方案和工資制度政策改革，標(biāo)志著醫(yī)改新政向深入推進，以全面資金管理預(yù)算，在體現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營職能的同時，有利于醫(yī)院降低成本。本文分析了我國醫(yī)院全面預(yù)算管理下醫(yī)療改革實施的困難和解決方案的新任務(wù)，滿足衛(wèi)生部門發(fā)展的管理需要，促進公立醫(yī)院管理水平的提高。新醫(yī)改政策是解決這一問題的有效工具和關(guān)鍵舉措。

一、精細(xì)化管理的特點

精細(xì)化管理有三個明顯的特點：（1）精細(xì)化管理能顯著改善醫(yī)療體系的運行模式，當(dāng)前，醫(yī)院需要對各個部門實行員工的績效管理以及考核等機制，上述機制直接會影響到醫(yī)院的精細(xì)化管理模式的效率，具體而言，當(dāng)前對不同類別醫(yī)院政策進行管理考察，能夠?qū)芾淼膶ο筮M行歸類，從管理的對象而言，需要結(jié)合患者的病情以及用藥，采取精細(xì)化管理的方式，從而提升精細(xì)化管理的效率。（2）精細(xì)化管理能夠進一步提升醫(yī)院的管理水平[1]。手術(shù)治療方案需要結(jié)合病例的具體情況，那么當(dāng)前精細(xì)化管理也需要結(jié)合病例的具體病情而定，比如說根據(jù)病人的就醫(yī)情況，作出相對應(yīng)的精細(xì)化的管理方案，這樣就能夠為醫(yī)改背景下醫(yī)院全面預(yù)算精細(xì)化管理提供合理化的依據(jù)，精細(xì)的管理可以促進公立醫(yī)院的管理創(chuàng)新。精細(xì)化管理具有一定的靈活性，可以隨著管理層管理戰(zhàn)略的變化而變化，以實現(xiàn)不同部門之間的互動，確保公共部門全面預(yù)算精細(xì)化管理的效率和質(zhì)量[2]。

二、當(dāng)前公立醫(yī)院全面預(yù)算精細(xì)化管理中存在的主要問題

（一）全面預(yù)算精細(xì)化管理的職能效應(yīng)不夠突出

綜合預(yù)算管理體系的職能效應(yīng)的作用不夠明晰是當(dāng)前行業(yè)面臨的現(xiàn)實問題。如在管理層因素中，近幾十年來公立醫(yī)院全面預(yù)算精細(xì)化管理存在的問題突出表現(xiàn)在：制度不科學(xué)、指標(biāo)界定不科學(xué)、執(zhí)行過程中缺乏嚴(yán)格約束和動態(tài)實時控制等，使預(yù)算控制流于形式，尤其是對全面預(yù)算精細(xì)化管理的戰(zhàn)略作用重視不夠；在意識層面因素上，新醫(yī)改政策的實施以及衛(wèi)生體制改革的開始，對公立醫(yī)院的管理體制提出了更加明確的要求，這對公立醫(yī)院的生存和發(fā)展有著重大影響，其中相當(dāng)一部分領(lǐng)導(dǎo)層對全面預(yù)算精細(xì)化管理不重視，只把全面預(yù)算精細(xì)化管理看作是經(jīng)?；A(yù)算，醫(yī)院的現(xiàn)金流量在醫(yī)院資金的占用額度逐年快速增長這一現(xiàn)象，充分說明當(dāng)前資金管理是當(dāng)前醫(yī)院精細(xì)化管理方面的重點，醫(yī)院的主營業(yè)務(wù)等資金需要足以應(yīng)付日常的支出，這是醫(yī)院精細(xì)化管理的大前提，假設(shè)沒有這一前提，就會導(dǎo)致全面預(yù)算精細(xì)化管理的職能效應(yīng)不突出，從而影響到醫(yī)院開展精細(xì)化管理，對醫(yī)院的其他工作產(chǎn)生極為不利的影響。

（二）全面預(yù)算精細(xì)化管理制度性不強、方法滯后

就當(dāng)前發(fā)展的需要而言，成本預(yù)算是醫(yī)院全面預(yù)算精細(xì)化管理的重要內(nèi)容之一，醫(yī)院床位緊張、醫(yī)院藥品的增加、醫(yī)院服務(wù)項目價格調(diào)整，從而導(dǎo)致醫(yī)院以及各類的醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)的財務(wù)緊張等問題，究其原因，本文通過對相關(guān)文獻以及資料的查閱，得出其主要的原因是全面預(yù)算精細(xì)化管理的制度性不強，從而導(dǎo)致全面預(yù)算精細(xì)化管理的方式存在著低效化的問題。不同醫(yī)療服務(wù)財務(wù)和非財務(wù)資源綜合管理、公立醫(yī)院成本核算整體質(zhì)量低下等，制約全面預(yù)算精細(xì)化管理的功能[4]。

（三）全面預(yù)算精細(xì)化管理的執(zhí)行體系和信息化建設(shè)缺乏完善

全面預(yù)算精細(xì)化管理中的分析、獎懲模糊且形式化，再加上全面預(yù)算精細(xì)化管理實施系統(tǒng)電腦化、電子化等技術(shù)手段不夠，醫(yī)院成本信息準(zhǔn)確性低，而相關(guān)數(shù)據(jù)的傳遞和協(xié)調(diào)效率不高，導(dǎo)致醫(yī)院全面預(yù)算精細(xì)化管理的實施相對缺失。在信息時代發(fā)展的背景下，建立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木C合財務(wù)管理信息系統(tǒng)，是提高公立醫(yī)院績效管理的有效手段，對于未來的預(yù)算執(zhí)行制度來說，為了建立全面預(yù)算管理體系，借助先進的信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，監(jiān)測和糾正各部門、各環(huán)節(jié)和各機構(gòu)在執(zhí)行目標(biāo)和預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)方面的差異，使各部門能夠在數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)的綜合平臺上對預(yù)算支出進行控制，能夠理解和實現(xiàn)預(yù)算指標(biāo)的科學(xué)控制是全面預(yù)算精細(xì)化管理和信息化建設(shè)實施體系完善的管理工具和手段[5]。

三、醫(yī)改新形勢下醫(yī)院全面預(yù)算精細(xì)化管理創(chuàng)新的目標(biāo)策略

（一）系統(tǒng)構(gòu)建醫(yī)院全面預(yù)算精細(xì)化管理體系及制度

根據(jù)新醫(yī)改的政策要求，要盡快建立與之相適應(yīng)的綜合財務(wù)管理體系，完善醫(yī)院資金綜合財務(wù)管理制度，強化內(nèi)部預(yù)算控制，減輕新醫(yī)改對醫(yī)院的影響，建立全面的財務(wù)管理體系，解決醫(yī)療服務(wù)市場的更新和改革問題，在戰(zhàn)略層面鞏固全面預(yù)算精細(xì)化管理的基礎(chǔ)。一是在科學(xué)規(guī)范的財務(wù)體系框架下，優(yōu)化醫(yī)院的整體財務(wù)管理。一般情況下，法人和機構(gòu)的管理層承擔(dān)整體預(yù)算義務(wù)，并向主要職能部門、責(zé)任主體和員工提供充足的崗位配置；二是在“全面財務(wù)管理理論”和“新醫(yī)院財務(wù)制度”的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院的實際，明確預(yù)算支出的權(quán)限和職責(zé)，起草有關(guān)預(yù)算透明度、標(biāo)準(zhǔn)化和績效的具體制度規(guī)則和設(shè)計目標(biāo)，可概括為“流程清晰、權(quán)責(zé)明確、科學(xué)監(jiān)督、效率秩序”，在全面預(yù)算精細(xì)化管理的審議和執(zhí)行過程中增強預(yù)算管理意識。建議在綜合財務(wù)管理與財務(wù)管理實踐之間建立有效聯(lián)系，對不同支出進行預(yù)算登記，控制總費用與預(yù)算，充分考慮職能與績效評價的關(guān)系，開展全面預(yù)算精細(xì)化管理，重點強調(diào)當(dāng)前醫(yī)院的宏觀戰(zhàn)略，而這一戰(zhàn)略是與醫(yī)院的財務(wù)狀況有著極為密切的關(guān)系，因此，在當(dāng)前系統(tǒng)構(gòu)建醫(yī)院全面預(yù)算精細(xì)化管理體系以及制度等方面中，各家醫(yī)院以及醫(yī)療單位都應(yīng)該注重醫(yī)院智能化開發(fā)，以及各個部門績效評價等問題，給出實施和運用激勵機制、計劃支出、注重效益的有效機制。值得注意的是，將全面預(yù)算精細(xì)化管理體系引入績效評價體系還存在一些缺陷，如準(zhǔn)備階段不平衡。一年一次、一季一次進行精細(xì)化全面財務(wù)管理，納入公立醫(yī)院績效考核的財務(wù)管理框架條件和全面預(yù)算精細(xì)化管理水平難以實現(xiàn)，新醫(yī)改形勢下，需要引入醫(yī)院綜合管理體系績效框架模式、創(chuàng)新與目標(biāo)戰(zhàn)略。

（二）對預(yù)算的編制和執(zhí)行實施精細(xì)化程序控制

做好醫(yī)院管理工作，按照醫(yī)院全面預(yù)算精細(xì)化管理體系，加強編制、運行和評價系統(tǒng)的管理架構(gòu)建設(shè)，要充分考慮醫(yī)院的經(jīng)營實際和成本，與醫(yī)院的財務(wù)狀況相適應(yīng)，緊密結(jié)合當(dāng)前新醫(yī)改等各項目的背景，并充分突出醫(yī)療資源配置這一環(huán)節(jié)，緊緊圍繞優(yōu)化醫(yī)療資源配置這一目標(biāo)，提高醫(yī)療資產(chǎn)的使用效率，改善收入分配體系，以最大限度提高使用效率和經(jīng)濟效益。各部門應(yīng)密切合作，進行全面的考評。實行全面預(yù)算精細(xì)化管理時，責(zé)任主體和責(zé)任人應(yīng)在確保醫(yī)院運行效率、有效組織、細(xì)致分析、嚴(yán)格控制、順利實施分析的基礎(chǔ)上，認(rèn)真審查各部門預(yù)算執(zhí)行中的責(zé)任目標(biāo)，進行比例分析和比較分析，提高對失控問題的應(yīng)對能力，確保預(yù)算執(zhí)行良性循環(huán)。針對新形勢下的醫(yī)改，設(shè)計一套面向責(zé)任的全面預(yù)算考核制度辦法，創(chuàng)新考核環(huán)節(jié)，加強對預(yù)算編制、審查和執(zhí)行的監(jiān)督，以績效管理支持財務(wù)管理，健全評估機制，確保全面財務(wù)管理機制、有效有序推進。

（三）加強成本核算體系建設(shè)，提升資產(chǎn)管理水平

成本核算是醫(yī)院在資本運營中產(chǎn)生的一項具體性的工作，作為醫(yī)院，需要結(jié)合成本核算建設(shè)，這樣能夠顯著提升資產(chǎn)的管理水平，從而提高醫(yī)院資源管理的水平，并指定專門的人員，對成本核算中涉及的數(shù)據(jù)進行歸納以及統(tǒng)計，從而對藥品、主要耗材以及醫(yī)療服務(wù)價格實行公開檢查制度，增強收費管理的透明度。降低流通領(lǐng)域的投標(biāo)價格和采購價格，縮短供應(yīng)和采購周期，更接近實行“兩票”制，以量換價，有效控制資金成本，對醫(yī)院收入的提高進行大膽探索和借鑒，在成本體系建設(shè)的具體過程中，可以從完善成本管理體系、完善成本核算體系等方面，努力建立完善的成本核算體系，提升資產(chǎn)管理水平。作為醫(yī)院全面預(yù)算精細(xì)化管理等部門的工作人員，需要把握成本核算的具體原則，從成本核算中的具體項目出發(fā)，結(jié)合具體的項目要求，進一步對資產(chǎn)管理的方案進行動態(tài)性的調(diào)整，并為醫(yī)改背景下醫(yī)院全面預(yù)算的精細(xì)化管理提供合理依據(jù)。

（四）優(yōu)化全面預(yù)算精細(xì)化管理的信息化路徑支持

本文針對目前公立醫(yī)院全面預(yù)算精細(xì)化和信息化管理過程中普遍存在的流程不完善、分析和控制功能不完善的現(xiàn)象，重點介紹了全面預(yù)算精細(xì)化管理信息化的發(fā)展路線圖。目前正在推廣的信息大數(shù)據(jù)、云計算系統(tǒng)架構(gòu)的發(fā)展也是以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，有效地利用并充分考慮到大數(shù)據(jù)管理在預(yù)算管理中的作用，是公立醫(yī)院醫(yī)療改革中的一個重要方面。應(yīng)以醫(yī)院財務(wù)體系為基礎(chǔ)，以財務(wù)綜合管理系統(tǒng)和會計電算化為基礎(chǔ)，結(jié)合實際情況完善預(yù)算管理信息資源，建立可靠、準(zhǔn)確的預(yù)算數(shù)據(jù)支持平臺，在人員、資源等方面結(jié)合醫(yī)院管理和基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等特點，準(zhǔn)確收集和整合財務(wù)數(shù)據(jù)。有效地選擇財務(wù)軟件，借助于云計算理論和金融大數(shù)據(jù)、國家政策、醫(yī)療服務(wù)、金融風(fēng)險、金融信用等，促進全面預(yù)算精細(xì)化管理，發(fā)布科研成果等信息，為醫(yī)院全面預(yù)算精細(xì)化管理的發(fā)展提供真正的延伸，為醫(yī)院全面預(yù)算精細(xì)化管理發(fā)展提供新的技術(shù)支撐。

（五）提升全面預(yù)算精細(xì)化管理意識

實現(xiàn)公立醫(yī)院的自主發(fā)展與更好發(fā)展，是醫(yī)改政策實施的核心。新型醫(yī)療體制的完善與改革，對推進全面預(yù)算精細(xì)化管理提出了重大挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院在醫(yī)療改革的新形勢下，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，真正提高公立醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)患關(guān)系和諧，為實現(xiàn)自身可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造良好條件，是公立醫(yī)院亟待解決的重要課題。從經(jīng)濟的視角下，全面預(yù)算精細(xì)化管理是指導(dǎo)生產(chǎn)經(jīng)營活動改進和調(diào)整的重要因素。這不只是資金問題，而是加速建立和創(chuàng)新符合公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的大規(guī)模擴展預(yù)算管理系統(tǒng)（模式）現(xiàn)實要求。隨著我國公立醫(yī)院改革的不斷深入，全面預(yù)算精細(xì)化管理必將對醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展起到戰(zhàn)略導(dǎo)向作用，全面預(yù)算精細(xì)化管理必將成為醫(yī)院內(nèi)部管理的一種有效管理手段，國內(nèi)一些大型企業(yè)和醫(yī)院已經(jīng)在全面預(yù)算精細(xì)化管理中取得了一定的成功經(jīng)驗，對醫(yī)院預(yù)算的控制以及評價分析的環(huán)節(jié)進行嚴(yán)格把握與監(jiān)督控制，對醫(yī)院長期未回款項目，醫(yī)院的全面預(yù)算以及精細(xì)化管理部門需要對違規(guī)等醫(yī)療購買行為進行嚴(yán)格處理，發(fā)現(xiàn)一起，處理一起，這樣就能夠從源頭上遏制醫(yī)院違規(guī)治療、違規(guī)收費現(xiàn)象，提高醫(yī)院全面預(yù)算精細(xì)化管理的層次與質(zhì)量，為醫(yī)院以及各類醫(yī)療機構(gòu)的全面預(yù)算以及精細(xì)化管理等工作的開展提供合理化的建議。促使公立醫(yī)院逐步適應(yīng)市場經(jīng)濟的發(fā)展需要，把市場經(jīng)濟規(guī)律納入醫(yī)院管理，推進公立醫(yī)院各項制度建設(shè)，提高公立醫(yī)院發(fā)展活力，把更好地為人民服務(wù)作為完善和推進公立醫(yī)院改革與發(fā)展的重要目標(biāo)和途徑。

四、結(jié)論

醫(yī)療體制改革中，全面預(yù)算精細(xì)化管理的創(chuàng)新與發(fā)展是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要手段。通過對我國公立醫(yī)院整體管理存在的問題進行有效分析，并將此作為一種整體解決方案與公立醫(yī)院發(fā)展聯(lián)系起來。針對新形勢下的醫(yī)療改革，提出一系列適應(yīng)醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的全面預(yù)算精細(xì)化管理改革的思路，為公立醫(yī)院全面預(yù)算精細(xì)化管理的發(fā)展提出研究方向，并在新醫(yī)改背景下，探討預(yù)算管理領(lǐng)域與醫(yī)院公共目標(biāo)協(xié)同發(fā)展策略，為醫(yī)院未來的更好發(fā)展提供有效幫助。