雷 欣，陳筱云

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，山西 太原 030024）

淋證（stranguria）是糖尿病患者常見并發(fā)癥，以小便頻急、排尿灼熱疼痛、小腹拘急為其主癥，糖尿病患者尿糖水平升高，為細(xì)菌繁殖創(chuàng)造有利條件，持續(xù)高血糖狀態(tài)抑制白細(xì)胞的功能，使機(jī)體防御和抗感染能力下降。此外，糖尿病伴發(fā)的自主神經(jīng)病變、微血管病變、血循環(huán)障礙等也是尿路感染發(fā)生的重要因素[1]。糖尿病患者泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率是非糖尿病患者的1.53 倍，女性發(fā)病率遠(yuǎn)大于男性[2]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用抗生素治療泌尿系感染，但治療后易反復(fù)，病情遷延，給患者造成了極大的困擾。陳筱云，主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，全國(guó)第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。導(dǎo)師從事研究?jī)?nèi)分泌疾病30 年，在糖尿病合并泌尿系統(tǒng)感染的治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本病的病因病機(jī)和臨證治療有著獨(dú)特的見解，認(rèn)為本病病機(jī)多虛實(shí)夾雜，以濕熱阻滯膀胱為標(biāo)，肝脾腎三臟失調(diào)為本，濕熱之得，或從外感，或從內(nèi)傷，或?yàn)閮?nèi)外合邪，外感者多為感受暑濕當(dāng)令之邪，內(nèi)傷者則以肝熱、脾虛為始，腎虛為末；治療上遵循“實(shí)則清利，虛則補(bǔ)益”“熱者清之，濕者化之”的基本原則，對(duì)于濕熱久蘊(yùn)之證，不拘于養(yǎng)陰生濕之言，靈活審察本病病機(jī)，合理配伍用藥，有效改善患者癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)將導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 審證求因，抓其根本

1.1 暑濕當(dāng)令，感邪而發(fā) 糖尿病合并泌尿系感染以夏季發(fā)病率最高[3]，導(dǎo)師認(rèn)為疾病發(fā)生皆由外感、內(nèi)傷所致，此病所得一則與時(shí)運(yùn)有關(guān)，一則與體質(zhì)密切相關(guān)。入夏后，暑濕當(dāng)令，一般來說，暑為陽(yáng)邪，其性炎熱升散，易傷津耗氣，素體陰虛之人感之則邪熱愈旺；暑多夾濕，濕為陰邪，其性重濁，太陰素虛之人感之則土濕愈盛，濕熱合邪，侵犯人體下焦，阻滯膀胱氣機(jī)，發(fā)為淋證。清代醫(yī)家薛生白曾云“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故有濕熱”。

1.2 肝熱脾虛，濕熱內(nèi)生，久耗腎陰 脾胃為后天之本，氣機(jī)升降的樞紐，主升清降濁、運(yùn)化水濕。吾師認(rèn)為，內(nèi)生之濕，首問脾胃，正如《素問·奇病論》論述消渴：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！毕什∪嘶蛞蚴仁承晾?、飲食肥甘厚味、飲酒過度等因素，導(dǎo)致體內(nèi)濕熱蘊(yùn)積；《靈樞·邪氣臟腑病形》曰“脾脈微小為消癉”，若先天脾胃虛弱，或飲食、勞逸等因素致脾胃內(nèi)傷，導(dǎo)致人體飲食水谷運(yùn)化無力，清陽(yáng)不升，濁陰不降，水谷精微下注。諸多文獻(xiàn)可見脾臟對(duì)本病的病機(jī)影響尤為關(guān)鍵，如仝小林教授認(rèn)為糖尿病日久其氣必虛，合并泌尿系感染為本虛標(biāo)實(shí)之證，下焦?jié)駸?，脾腎兩虛是病機(jī)關(guān)鍵[4]；李怡梅等[5]認(rèn)為李東垣陰火理論與2 型糖尿病合并尿路感染的病機(jī)頗為符合，此病的發(fā)生根本在于脾胃氣虛，陰火熾盛，陰火協(xié)濕下侵溺道，濕熱蘊(yùn)毒，最終導(dǎo)致尿路感染的發(fā)生。

肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，亦有通利水液的作用。吾師認(rèn)為本病常反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致患者情緒焦慮，煩躁不安，情志失和，肝失疏瀉，氣機(jī)不暢水液內(nèi)停。氣郁化火，木旺克土，肝火協(xié)脾胃濕熱邪氣下注，膀胱氣化不利，發(fā)為淋證。正如黃元御在《四圣心源·消渴》篇中論到“消渴者，足厥陰之病也，厥陰風(fēng)木與少陽(yáng)相火相為表里，風(fēng)木之性，專欲疏泄，土濕脾陷，乙木遏抑，……手少陽(yáng)陷于膀胱，故下病淋癃，足少陽(yáng)逆于胸膈，故上病消渴，緣風(fēng)火合邪，津血耗傷，是以燥渴也”，其認(rèn)為木郁不得調(diào)達(dá)，風(fēng)火之邪內(nèi)擾，傷津耗血，在上者發(fā)為消渴，在下者發(fā)為淋癃，此時(shí)人體處于一種上下俱熱的狀態(tài)，由此而消淋兼病[6]，但究其根本在于“脾濕胃逆”，淋因肝脾之陷，消因膽胃之逆。本病好發(fā)于老年女性，女子以肝為先天，女子七七則任脈虛，太沖脈少，天癸竭，此階段機(jī)體陰陽(yáng)平衡失調(diào)，人體機(jī)能衰退，抵抗能力亦下降，故感染多勞累后發(fā)作，且較易反復(fù)，肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，其生理功能的發(fā)揮全賴腎水的涵養(yǎng)，血液的濡潤(rùn)，元陰虧虛，肝失濡養(yǎng)，疏瀉失職，水液代謝失常，亦可發(fā)為淋證。

腎為先天之本，主水，司膀胱開合。消渴病人或因素體陰虛，或濕熱阻滯膀胱，久病耗氣傷陰，甚至陰損及陽(yáng)，因?qū)嵵绿摗！端貑枴れ`蘭秘典論》曰“膀胱州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉”，腎虛膀胱氣化不利，發(fā)為淋證。

2 明辨虛實(shí)，審時(shí)度勢(shì)，分臟論治

本病治療當(dāng)先分清虛實(shí)，分期分階段進(jìn)行，遵循“實(shí)則清利，虛則補(bǔ)益”“熱者清之，濕者化之”的基本原則，臨床所見之各種證型往往相互兼夾，而不是孤立存在的，治療時(shí)當(dāng)審時(shí)度勢(shì)，根據(jù)病情緩急，把握扶正祛邪之側(cè)重，依患者證型表現(xiàn)靈活加減用方。對(duì)于急性期實(shí)證較為突出者，導(dǎo)師常以祛邪為先，因勢(shì)利導(dǎo)，多采用清熱解毒、利尿通淋之法，以八正散、四妙丸多用；對(duì)外感濕熱之邪者，常用杏仁、香薷、扁豆等清疏芳化之品宣解濕熱，此類藥品通肺氣可通調(diào)水道，助小便下利。慢性期多虛實(shí)夾雜，吾師常從臟腑辨證角度出發(fā)論治，扶正祛邪并用，扶正以祛邪，祛邪以安正，糖尿病患者脾胃濕熱體質(zhì)者較為多見，脾為生濕之源，脾虛患者選用四君子湯之類，而濕熱內(nèi)蘊(yùn)日久耗傷脾胃氣陰者，常用參苓白術(shù)散加減治療。肝郁氣火旺盛，木旺克土，肝膽內(nèi)蘊(yùn)濕熱者，當(dāng)疏肝清火，燥濕泄熱，以柴胡疏肝散為主治療，常在柴胡類方中加用梔子、苦參、車前子類清肝熱通淋藥物，疏肝使氣機(jī)調(diào)暢，清熱祛邪而不壅遏。腎陰虛濕熱者，當(dāng)養(yǎng)陰利濕并用，養(yǎng)陰生津之品，故吾師通常加養(yǎng)陰藥物來助濕邪清利，吾師認(rèn)為養(yǎng)陰亦可助于濕化，如《靈樞·本神》“陰虛則無氣”，臟腑的功能活動(dòng)有賴于陰液的充養(yǎng)，陰液虧虛，導(dǎo)致氣化減弱或失常，津液不歸正化，亦可產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物。李東垣在《東垣試效方·小便淋閉門》中曰“無陽(yáng)則陰無以生，無陰則陽(yáng)無以化，利尿之劑甘淡氣薄皆陽(yáng)藥，獨(dú)陽(yáng)無陰則無以化”[7]，臨床多選用白茅根、蘆根、天冬、生地、麥冬、丹皮之品以奏養(yǎng)陰清熱利濕之功；如見陰損及陽(yáng)之證者，可適量加用溫藥，吾師常選用小劑量的肉桂作為首選，一者肉桂可補(bǔ)下焦真火，引上焦浮越之虛火引火歸源，使得陰陽(yáng)之間互根互化。二者肉桂可作為反佐之用，使清熱勿過于寒涼壅滯。

3 驗(yàn)案舉隅

張某，女，63 歲，以“尿頻、尿急、尿痛半年”為主訴就診，半年前患者無誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、尿血，發(fā)作時(shí)伴腰痛，于外院行尿常規(guī)：白細(xì)胞（++），潛血（+）；腹部彩超未見異常。西醫(yī)診斷：2 型糖尿病、尿路感染。服用左氧氟沙星治療好轉(zhuǎn)，之后每于進(jìn)水量減少時(shí)反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)尿急、尿痛，尿色混濁，隨求治于中醫(yī)門診，患者既往糖尿病病史5 年，平素口服二甲雙胍和格列美脲，血糖控制尚可?，F(xiàn)癥見：尿頻、尿急、尿痛，口渴乏力，形體消瘦，身困身重，納食尚可，小便黃赤，大便正常，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)無力。辯證為膀胱濕熱兼氣陰兩虛證，以四妙丸合參苓白術(shù)散加減治療，處方：蒼術(shù)10 g、黃柏9 g、牛膝10 g、薏苡仁20 g、萹蓄9 g、知母9 g、黨參10 g、茯苓20 g、白術(shù)10 g、山藥15 g、白扁豆9 g、砂仁15 g、陳皮9 g、天花粉15 g、肉桂6 g、炙甘草9 g，7劑，日一劑。二診：患者服藥一周后自訴尿急尿痛癥狀較前緩解，仍口干、乏力，時(shí)有腰痛，舌紅，苔薄黃微膩，脈細(xì)數(shù)，患者濕熱之勢(shì)漸去，氣陰兩虛之象仍存，以上方加生地10 g、丹皮10 g 續(xù)服。三診：來診訴諸癥狀皆改善較明顯，上方去萹蓄、蒼術(shù)、黃柏、知母繼續(xù)服用，鞏固療效。

按：患者為老年女性，2 型糖尿病病史5 年，病久脾胃元?dú)馓撊酰室娍诳史α?、身困身重之癥，脾虛清陽(yáng)不升，水谷精微下注，可見尿色混濁。脾虛痰濕內(nèi)生，濕濁內(nèi)蘊(yùn)化熱，流注下焦，癥見尿頻、尿急、尿痛、小便色黃的表現(xiàn)。辨證為脾胃氣陰虧虛，濕熱下注之證，治以健脾益氣，利濕清熱養(yǎng)陰，以四妙丸合參苓白術(shù)散加減治療，方中黨參、山藥補(bǔ)脾胃元?dú)庵?，蒼術(shù)、白術(shù)、白扁豆、砂仁、茯苓、陳皮燥濕化濁、行氣健脾；知母、黃柏苦寒清熱燥濕，瀉中下焦之陰火；薏苡仁、萹蓄利下焦之濕熱，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，津液耗傷，故用天花粉清熱生津；牛膝引諸藥下行，加用肉桂反佐諸藥寒涼之弊，甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，二診患者濕熱之象去之過半，氣陰兩虛顯現(xiàn)；加生地、丹皮養(yǎng)陰清熱，三診患者諸證好轉(zhuǎn)，去寒涼、辛燥之品，繼續(xù)用方調(diào)理。