孫昊軒，崔京京，王健，李東振

(河北省眼科醫(yī)院口腔頜面外科,河北 邢臺，054001)

頜面部間隙感染在臨床中極為常見，通常由齲齒、牙周炎、創(chuàng)傷等因素引起，且以牙源性為主，最不易引起患方重視，常常忽略早期癥狀。由于各組織間隙相互通連，感染物侵及筋膜層面后極易向相鄰間隙擴散。如果不及時治療可能會產(chǎn)生嚴重的并發(fā)癥，如壞死性筋膜炎，呼吸困難，縱隔感染，腦膿腫和敗血癥等[1]危及生命。其傳統(tǒng)治療方法為手術切開，鈍性分離各個膿腔，讓感染物因重力流出，借助于生理鹽水等藥物沖洗膿腔并每日更換引流管或引流條。但也產(chǎn)生諸多問題，如引起局部疼痛、形成較大瘢痕、繼發(fā)骨髓炎可能等。

負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）是目前治療頜面部間隙感染的新方法[2]，該技術誕生于1992年的德國，由Fleischman博士首創(chuàng)[3]，用于治療四肢軟組織感染。隨后裘華德[4]博士于1994年將這一技術引入國內(nèi)并發(fā)展改良。近年來VSD技術陸續(xù)開展于普外科、骨科、燒傷科、創(chuàng)傷外科等科室，用于治療各類難愈性創(chuàng)面,并取得了良好的臨床效果[5]。隨著研究的不斷深入，國內(nèi)外均有學者將其應用于治療頜面部間隙感染[6,7]。由于頜面部感染的特殊性，使其不同于身體其他部位的治療。目前此類方法在治療頜面部間隙感染處于起步階段[8]，在應用當亦中出現(xiàn)諸多問題，操作要點和使用細節(jié)缺乏統(tǒng)一。針對于此，筆者對近年來VSD治療頜面部間隙感染的相關研究進行了分析和綜述，旨在階段性總結(jié)VSD技術在治療頜面部間隙感染中出現(xiàn)的問題及對策，為此技術在頜面外科中的推廣奠定基礎。

1 VSD技術的原理及在感染創(chuàng)面中的工作機制

1.1 VSD技術可形成良好的抑菌環(huán)境

VSD技術顧名思義即負壓（vacuum）、封閉（sealing）、引流（drainage）集三種特征于一體的工作模型。其優(yōu)勢為：①更高效的“面狀”引流代替以往傳統(tǒng)的“點狀”或“多點狀”引流，使負壓均勻分布于創(chuàng)面各處，使局部細菌數(shù)量減少，避免引流物積聚；②生物性薄膜使創(chuàng)區(qū)與外界隔絕，構成防止細菌入侵的屏障，避免了外部環(huán)境污染和交叉感染；③在藥物沖洗時，利用醫(yī)用泡沫的強力吸收作用，快速將藥物送到創(chuàng)腔的每處，在適度的沖洗量與沖洗頻率下，可顯著減少細菌數(shù)量，促進創(chuàng)面愈合[9]；④新開發(fā)的含銀的聚氨酯泡沫在傷口表面可釋放銀離子，可有效減少污染傷口中的微生物[10]。

1.2 對創(chuàng)面組織愈合的積極作用

目前國內(nèi)外大量實驗研究，已經(jīng)初步從細胞分子生物學水平闡述了使用VSD對創(chuàng)面愈合的積極作用：①有學者[11]研究表明，VSD的使用能減少創(chuàng)面白細胞介素1β、腫瘤壞死因子α等促炎因子表達，緩解局部炎性反應；同時促使組織中巨噬細胞從 M1型向M2型轉(zhuǎn)化，而后者可通過分泌TGF-β、VEGF及部分細胞外基質(zhì)蛋白等促進細胞增殖、血管生成、膠原沉積[12]；②在一項早期研究中[13]即證實，負壓可引走創(chuàng)面及創(chuàng)周所堆積的炎性因子如組胺、5-羥色胺等，從而降低血管的通透性，減輕了組織水腫；③負壓可加速血管內(nèi)皮細胞間的分化與連接，促進血管基膜恢復完整，加速微循環(huán)重建，從而增加傷口血流灌注，為創(chuàng)區(qū)提供更豐富的營養(yǎng)支持[14]。但亦有研究稱，VSD在所附創(chuàng)面形成的負壓力值不并不均勻，不同壓力值的連續(xù)刺激和誘導，使創(chuàng)面的某些部位過度灌注，而某些部位灌注不足[15]；④可促進白細胞和成纖維細胞進入創(chuàng)面，其中白細胞能抵抗感染，產(chǎn)生生長因子，而成纖維細胞能產(chǎn)生膠原，用來填平和修復傷口[16]；⑤VSD技術還可促進機體腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）的表達，進而修復受損神經(jīng)[17]；⑥溫皇鼎[18]等通過分組對照研究證實，VSD技術治療7d后，創(chuàng)周局部組織氧分壓較治療前明顯升高，為修復細胞存活和發(fā)揮功能創(chuàng)造條件；⑦VSD技術可維持創(chuàng)面濕度平衡，為創(chuàng)面提供良好的愈合環(huán)境，并通過平衡透明質(zhì)酸的代謝而促進慢性創(chuàng)面的愈合[19]；⑧負壓可降低組織間壓力，促進機體纖溶蛋白激活物的釋放，進行自溶性清創(chuàng)[20]，使得壞死組織流動性增強且易于脫落，更易于隨引流管排出。

2 VSD技術應用中的重點環(huán)節(jié)

使VSD正常工作的重要前提是使其保持在可控的負壓狀態(tài)。如發(fā)生管道堵塞、漏氣則會致使引流不暢、壞死物聚積，嚴重時可能壓迫呼吸道，造成呼吸困難、甚至死亡[21]。而從近年來的失敗病例來看，多種原因均可能導致管道阻塞及漏氣的情況。這對于VSD使用的每個環(huán)節(jié)提出更細致的要求。針對所出現(xiàn)的問題，各學者均做出獨到分析且對使用細節(jié)進行改良，均取得一定的療效，現(xiàn)報告如下。

2.1 切口與VSD置管

VSD技術要求局部嚴格密閉，不同于傳統(tǒng)的廣泛切開引流。故有學者[22]嘗試在置入VSD后對切口進行一期縫合，使得VSD組手術瘢痕長度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）；在隨后的研究中劉福來[23]采用微創(chuàng)切口，觀察到術后瘢痕寬度、瘢痕長度及愈合時間更短，術后24h引流量更少（P＜0.05）。降低了傳統(tǒng)治療時誤傷組織、大血管和神經(jīng)的風險。許煒[24]同樣采用微創(chuàng)切口，取得良好的療效，證實了此觀點。但亦有學者分析失敗病例[25]，認為當腔隙內(nèi)廣泛壞死時，壞死物較多會造成堵管而導致治療失敗，需二次手術廣泛切開引流。另有學者[16]對失敗案例采用了多個切口并放置VSD裝置，取得良好療效。分析原因，可能是壞死物質(zhì)到達一定數(shù)量會坎頓于泡沫敷料的微孔間無法引出，造成堵管。針對于此，筆者認為在保證徹底清創(chuàng)后，增加引流的裝置，形成多方位引流或許是可行的解決方法。

VSD在置入時，常規(guī)做法是根據(jù)膿腔的大小對VSD的泡沫裝置進行修剪，置于膿腔后能夠于創(chuàng)面內(nèi)平鋪展開，以達到均勻沖洗、引流。就置管深度來說，多數(shù)文獻中均對此模糊描述為“適當深度”。在近期研究中，齊東元[26]在研究中采用引流管“外置”的方式，較好地解決了堵管的情況發(fā)生，但隨之亦增加了密封不嚴(漏氣)的可能。劉小利[27]在治療重癥頜面頸部多間隙感染中要求引流裝置應達到膿腔最底部，以創(chuàng)建有效引流。張兆弢[28]在治療口底多間隙感染中同樣提出此觀點，盡可能消除引流盲區(qū)，使VSD組住院天數(shù)（12.54±2.18）d明顯低于對照組（17.07±2.43）d（P=0.01），且并無縱膈感染發(fā)生。隨后有學者報道1例患者因沖洗疼痛而中斷治療[29]，進而認為VSD無需置入創(chuàng)腔最深處，置入創(chuàng)腔內(nèi)VSD其長度應稍短于創(chuàng)腔深度，以避免在吞咽、言語及頸部活動時引流管刺激深部組織而引起疼痛。由此可見，置管深度如何把握目前尚存在爭議，這將是筆者下一步研究的重點。

2.2 VSD裝置的撤出

臨床上使用VSD中止負壓的情況如下：①引流出新鮮的血液，調(diào)整負壓值后出血不能停止；②創(chuàng)周皮膚出現(xiàn)嚴重的過敏反應[30]，出現(xiàn)皮疹、水皰；③出現(xiàn)管道阻塞[24]，無法達到充分引流的目的；④半透膜固定不牢固，多次覆蓋后仍漏氣[31]；⑤出現(xiàn)嚴重的疼痛[29]，雖經(jīng)調(diào)整負壓值后仍不能緩解者；⑥經(jīng)VSD治療后，局部癥狀不能緩解，感染加重者[32]。這些失敗病例都為頜面外科同行提供了良好的借鑒。

在未發(fā)生以上情況、病情得到緩解后，及時撤除VSD有利于創(chuàng)口愈合[33]。臨床醫(yī)生可憑傷口的類型、創(chuàng)面引流量的多少、沖洗物是否清潔、負壓的材料決定撤除VSD的時機。目前臨床中VSD的材料分為聚乙烯醇和聚氨酯，根據(jù)其用于其它創(chuàng)面的經(jīng)驗來看，孔徑小、具有親水性的聚乙烯醇使用時間為5～7d，孔徑大、疏水性差的聚氨酯材料使用時間為3～5d[34]。齊東元[26]等采用持續(xù)負壓，5d更換VSD材料，計24h引流量少于10ml時，將VSD材料撤除。李春梅[35]等采用持續(xù)負壓并持續(xù)沖洗，3～5d更換VSD材料，待沖洗引流液體完全清潔后撤除VSD裝置，均取得良好治療效果。由此可見，VSD泡沫材料宜定期更換，以免創(chuàng)面肉芽組織長入生物泡沫材料中。術后護理亦需保持同步，應密切觀察VSD裝置狀態(tài)、實時評估沖洗液（引流液）的變化，對于撤管時機把握尤為重要。值得一提的是，如采用持續(xù)負壓，其引流量應根據(jù)創(chuàng)腔大小、是否涉及腺體組織而靈活掌握。

2.3 VSD裝置的負壓調(diào)控

以往的大量的臨床研究中，我們對負壓值的理解逐漸加深。負壓值過高時可能引起出血、創(chuàng)面疼痛、組織缺血、抑制肉芽組織生長等風險，甚至可能引起低蛋白血癥;而負壓值過低則可能導致引流不充分，創(chuàng)面積液、加重感染等。Morykwas[36]等發(fā)現(xiàn)，持續(xù)負壓比間斷負壓更能增加局部血運及促進肉芽組織生長。且在-16.6kPa（-125mmHg，1mm Hg=0.133kPa）的負壓環(huán)境下，局部血液循環(huán)可提高4倍，當負壓值超過-53.2kPa時，會抑制局部血液灌注。Birke[37]在后期的研究中提出：-10.6kPa的負壓更能提供良好的細胞生長環(huán)境。但在去年的國際學術會議所確定共識中[38]，仍支持-16.6kPa這一數(shù)據(jù)。由于頜面部間隙感染在引流前期治療應以充分引流為主，故應盡可能加大引流動力，暫不以促進肉芽組織生長為目標。參考其創(chuàng)面以肌肉、筋膜為主，應該選擇的負壓值在-40～-60kPa[39]，同時保持持續(xù)負壓。齊東元[25]在治療嚴重頜面頸部感染中多數(shù)采用40kPa，即產(chǎn)生良好的引流效果，部分病例逐漸加至60kPa完成治療，與上文論述一致。筆者認為，負壓值的設置還應考慮創(chuàng)面的情況、敷料面積的大小以及管材長度、負壓裝置對負壓的耗散等。對于創(chuàng)面滲出較多、水腫嚴重、局部存在封閉不嚴時應該選擇較高的負壓值；如發(fā)現(xiàn)疼痛、創(chuàng)面滲血、局部皮膚蒼白，亦應適當降低負壓值。筆者已在臨床中取得了良好的效果，并建議在切開引流術后的48h內(nèi)所用負壓不宜過強，以防止過多出血。

隨著科技進步，智能負壓現(xiàn)已問世。其能通過監(jiān)控負壓、設置治療時間、負壓值閾等，對創(chuàng)面負壓進行智能控制。相較于傳統(tǒng)的負壓引流，其具備的優(yōu)點有[40]：①傳統(tǒng)負壓引流往往無法判斷敷料和管道的阻塞狀況而常常延誤治療。智能負壓能夠準確的識別創(chuàng)面敷料、管道的阻塞及漏氣情況，并具備多種報警功能，保證創(chuàng)傷負壓治療的有效性，大大減少了醫(yī)護人員的工作量，同時也減小了因監(jiān)護不當引發(fā)的醫(yī)療事故的可能。②傳統(tǒng)對負壓的調(diào)節(jié)只局限于負壓源，無法把握治療部位的壓力變化。智能負壓具備數(shù)字壓力傳感器，監(jiān)控治療過程中負壓的變化，顯示于液晶屏。臨床醫(yī)師可根據(jù)創(chuàng)面負壓值、分泌物性質(zhì)來設定負壓的大小和控制方式。目前多數(shù)學者將其應用于治療糖尿病足[41]并取得肯定效果，但頜面外科方面未見相關報道。

2.4 VSD裝置的沖洗

頜面部解剖結(jié)構復雜，各個組織間隙相互通聯(lián)。深部膿腔存在使得負壓引流本身造成了負壓盲區(qū)，亦會導致創(chuàng)面局部低氧，延緩創(chuàng)面愈合。這使得創(chuàng)腔沖洗變得尤為重要。

2.4.1 沖洗技術

近些年沖洗的技術逐漸被更多學者所重視，并對沖洗方法加以改良。陳裕聰[29]采用持續(xù)生理鹽水沖洗治療時，認為沖洗滴數(shù)應控制在10滴/分。沖洗速度不能過快，否則會造成沖洗液蓄積影響局部半透膜與皮膚的貼合而引發(fā)漏氣，甚至將感染物擴散至其他間隙。易輝[42]在引流期間將負壓關閉，然后使稍小于膿腔容積的醋酸磺胺米隆液對膿腔進行10～20min的浸泡，使藥物能夠在腔隙的各個部位充分分布，之后打開負壓，用生理鹽水對其進行沖洗，有效縮短了治療時間。華文哲[43]在剪裁好的泡沫材料中心插入一根吸痰管，置于膿腔最深處，并將其固定在海綿上，使沖洗液便于由膿腔最深處開始沖洗，有效消除了沖洗盲區(qū)，亦取得理想效果。李朝霞[44]發(fā)現(xiàn)使用脈沖沖洗法可良好的預防堵管。其原理是：使用均勻的力度和速度節(jié)律性推注生理鹽水進，推注過程中一推一停，可使管內(nèi)產(chǎn)生小漩渦，有利于將附著于管壁上的物質(zhì)沖洗干凈。筆者嘗試總結(jié)，目前臨床上使用的沖洗方式和方法多樣，但目的相同。早期創(chuàng)腔滲出物多、創(chuàng)面大、流動性差，使用沖洗可以稀釋創(chuàng)面分泌物，防止引流管堵塞，同時抗菌藥物的使用可加快治療過程。到治療后期可依據(jù)創(chuàng)面引流的情況逐漸減少沖洗量與沖洗次數(shù)。在沖洗的方式與方法中，還存在多方面可改良空間，應結(jié)合患者個體病情制定個性化沖洗引流方案，以獲得最佳治療效果。

2.4.2 沖洗藥物選擇

在使用VSD的臨床治療中，仍存在部分病例不能完全清除感染。而傳統(tǒng)使用慶大霉素溶液局部沖洗,則易導致耐藥性生成。對于VSD是否行抗生素沖洗，一直是臨床學者爭論的焦點。潘璐璐[6]等較早使用醋酸磺胺米隆沖洗治療頜面部間隙感染，取得良好臨床效果，隨后國內(nèi)部分學者亦沿用此方法[42,45]。醋酸磺胺米隆屬磺胺類，為臨床常用抗感染藥物，但多用于治療燒傷后繼發(fā)感染。其是否可推廣于治療頜面部間隙感染尚需更多臨床研究證實。Paul[46]在對照研究中發(fā)現(xiàn)，使用生理鹽水和其它抗生素對創(chuàng)面進行沖洗，抗感染效果無明顯差異。在近期發(fā)表的治療指南[38]中，亦認為生理鹽水可作為負壓沖洗治療的首選藥物。

針對于創(chuàng)腔內(nèi)的炎性反應，馬莉[47]在治療下頜骨骨髓炎中使用4000U糜蛋白酶＋500 ml生理鹽水持續(xù)沖洗。糜蛋白酶為蛋白分解酶類藥，可促進血凝塊、膿性分泌物和壞死組織的消化清除，進一步保證引流暢通。在治療2～4周后發(fā)現(xiàn)炎癥反應消退、新鮮肉芽組織增生明顯，為間隙感染的治療提供新方法。

針對于避免耐藥性產(chǎn)生，有學者[48]建議使用臭氧水作為抗生素替代品進行沖洗，臭氧具有廣譜性和安全性，其代謝產(chǎn)物為氧氣，可以緩解局部組織的缺氧狀態(tài)，加速局部組織修復并改善微環(huán)境。有研究顯示[49]，濃度為10mg/L臭氧水可對金黃色葡萄球菌、鮑曼不動桿菌等細菌可達到100%殺菌率，且對組織無刺激。但目前尚未見其應用于頜面外科，這也是筆者下一步的研究方向。

3 VSD應用限制

VSD應用于面部間隙感染仍有著難以避免的限制：①VSD僅適用于面頸部皮膚切開引流，而頜面部間隙感染切開部位又不局限于皮膚，故其應用范圍嚴苛；②頜面部間隙感染多因牙源性而來，若膿腔與口腔環(huán)境相通，則密閉性不能保證，甚至會引入口腔細菌而加重感染；③頜面部解剖結(jié)構復雜，存在各種骨性或軟組織突起及皮膚黏膜轉(zhuǎn)折。而隨著鄰近關節(jié)的運動及體位變化，于創(chuàng)腔內(nèi)可使組織間隙扭曲、肌肉變形與堆疊，擠壓泡沫敷料與管道，造成堵管；于創(chuàng)腔外可使皮膚延展與皺縮，加之皮膚會分泌油脂、汗液，直接影響貼膜與皮膚的貼合，造成漏氣；④目前市場上VSD費用較高，材料亦欠缺統(tǒng)一，對于患者是一項經(jīng)濟負擔；⑤VSD技術為局部治療技術，不能代替整體治療方案，若感染控制不佳，其應用仍需進一步探索。以上種種原因均影響著VSD技術在頜面部間隙感染中的使用及推廣，但也為其進一步的改進提出了具體要求。

4 總結(jié)

VSD應用于頜面外科領域伊始，即應用于治療間隙感染當中，展現(xiàn)出諸多優(yōu)勢。如縮短患者住院時間、減少瘢痕、減少換藥次數(shù)及醫(yī)生工作量等，是治療頜面部間隙感染的有效方法。但仍需強調(diào)的是，管道的堵塞及裝置的密閉問題需加強關注，術后對創(chuàng)面及引流查看的要求應更加細致，如效果不佳時要認真分析其原因，及時處理，達到通暢引流才能最大限度發(fā)揮該技術的優(yōu)勢。本文旨在階段性總結(jié)其在應用中各個環(huán)節(jié)所出現(xiàn)的問題及對策，希望不斷總結(jié)和完善后可獲得最佳治療效果。隨著VSD在國內(nèi)外的不斷使用和發(fā)展、新材料與智能化設備（智能化VSD）的出現(xiàn)及與之相應護理技術的提高[50]，結(jié)合口腔頜面部特殊的解剖特點揚長避短，相信VSD技術能更好的在頜面外科推廣開來。