劉源瀛，王永清

剖宮產是解決難產及嚴重母兒并發(fā)癥的有效手段，具有醫(yī)學指征的剖宮產能夠降低母兒的發(fā)病率和死亡率，但沒有證據(jù)表明，無指征的剖宮產對母兒有利。隨著我國二胎政策的放開，越來越多的產婦愿意嘗試陰道分娩，以避免剖宮產后再次妊娠及分娩時出現(xiàn)瘢痕妊娠、兇險性前置胎盤和子宮破裂等并發(fā)癥。如何降低首次剖宮產率，提高陰道分娩率，是目前產科醫(yī)生工作的重要目標。

2014 年7 月，中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組根據(jù)國內的實際情況發(fā)布了《新產程標準及處理的專家共識》，對產程時限的標準進行了變更，在確保母兒安全的情況下，減少產程中人工干預，給產婦充分試產的機會，陰道分娩率明顯上升，有效降低了剖宮產率。但由于新產程在各個期的時限均延長，新產程標準是否會增加產后出血、新生兒窒息等不良妊娠結局，在臨床實踐中仍然存在爭議。與擇期剖宮產相比，長時間試產后中轉剖宮產術后出現(xiàn)母兒并發(fā)癥的風險更高，產后出血風險增加，術后更容易出現(xiàn)尿潴留、胃腸脹氣和感染等情況，而且住院時間延長，同時產婦經歷了分娩陣痛和剖宮產手術，更容易產生精神心理創(chuàng)傷，嚴重者甚至影響正常的工作和生活。新產程標準仍需要在臨床中進一步實踐驗證，在產程中識別和關注高危因素，努力在產程中把握好剖宮產的手術指征和時機，是降低剖宮產率、減少產后并發(fā)癥及新生兒不良結局的關鍵?，F(xiàn)就新產程標準下產程中轉剖宮產的影響因素進行綜述。

1 產程標準的變遷

20 世紀50 年代，F(xiàn)riedman[1]分析總結了500 例初產婦的產程進展情況，并繪制了產程曲線圖，成為最早應用于臨床的經典產程曲線圖。隨著社會的發(fā)展，婚育年齡推遲，孕產婦及新生兒體質量逐漸增加，伴隨著硬脊膜下神經阻滯技術在分娩過程中的應用和產程中干預措施增加，學者們發(fā)現(xiàn)Friedman產程標準的時限相對較短，許多初產婦由于產程進展異常而中轉剖宮產終止妊娠，導致剖宮產率增加，再次妊娠時，以瘢痕子宮為指征的剖宮產明顯增加，發(fā)生胎盤植入、子宮破裂和瘢痕妊娠等風險增加，F(xiàn)riedman 的產程曲線已經不能很好地適用于現(xiàn)代的產程管理。

2010 年，Zhang 等[2]分析了美國62 415 例單胎、足月、頭位、自然臨產、陰道分娩且新生兒結局無異常的初產婦的分娩過程，繪制了新的產程曲線，并與經產婦的分娩過程進行了對比，結果發(fā)現(xiàn)，與舊產程曲線相比，新產程進展相對緩慢，無論是經產婦還是初產婦，在宮口開大＜6 cm 時，宮口擴張速度相對緩慢；宮口擴張6 cm 后，擴張速度明顯加快，但經產婦的宮口擴張速度明顯快于初產婦?；赯hang 等[2]的研究，2012 年，美國婦產科醫(yī)師協(xié)會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACGO）、美國母胎醫(yī)學會（Society for Maternal-Fetal Medicine，SMFM）等聯(lián)合提出了“新產程標準”。2014 年，中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組綜合上述標準及國內外的高質量文獻，達成了我國的新產程標準及處理的專家共識。新產程標準在對第一產程處理中，不再將潛伏期延長作為剖宮產的指征；將引產失敗定義為破膜后縮宮素至少靜脈滴注12～18 h 未臨產；在除外頭盆不稱和可疑胎兒窘迫后，潛伏期緩慢但有進展的第一產程也不作為剖宮產的指征?；钴S期的定義由原來宮口開3～4 cm 變更為宮口開6 cm，對活躍期停滯的診斷考慮了宮縮情況，若宮縮正常，宮口停止擴張＞4 h；若宮縮不佳（破膜且宮口擴張＞6 cm時）以宮口停止擴張＞6 h 為標準。第二產程中，接受分娩鎮(zhèn)痛初產婦產程可達4 h，經產婦3 h，未接受分娩鎮(zhèn)痛初產婦可達3 h，經產婦2 h。同時取消了滯產的概念。

新產程標準實施給予產婦充分試產的機會，減少產程中的干預，其主要目的是在保證母兒安全的前提下，促進陰道分娩，降低剖宮產率，尤其是降低首次剖宮產率。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，新產程實施后整體剖宮產率下降，剖宮產的指征發(fā)生了變化，產程進展異常、相對頭盆不稱為指征的剖宮產明顯減少，但是以胎兒窘迫為指征的剖宮產率顯著增加，成為最常見的剖宮產指征[3]；以產程中發(fā)熱為指征的剖宮產也明顯增加[4]。關于新產程標準實施后產后并發(fā)癥的研究，結論各不相同。部分研究認為，產后出血、尿潴留、會陰裂傷、產鉗助產和轉新生兒重癥監(jiān)護病房（neonatal intensive care unit，NICU）等并發(fā)癥發(fā)生率增加；但亦有研究認為，新產程標準的實施并不增加產后出血的風險，對新生兒結局、會陰側切、會陰裂傷及產鉗助產的影響與舊產程標準相比無明顯差別或有所下降。

Zhang 等[2]的產程曲線是以自然臨產、具有正常妊娠結局孕產婦為研究對象繪制而成，我國新產程標準的制定參考了Zhang 等[2]的產程曲線，更適用于我國正常健康人群。但是，對于接受引產但有高危因素的人群，比如合并糖尿病或子癇前期的患者，新產程標準是否完全適用，是否應該嚴格按照新產程標準管理，仍然是臨床實踐中值得考慮的問題，有待于進一步的研究驗證。

2 產程中轉剖宮產的影響因素

產程標準是基于群體所描繪的產程進展的趨勢。陰道分娩的成功需要母體、胎兒各方面的相互協(xié)調，是一個動態(tài)變化的過程，當具體到某一個體時，由于個體差異的存在，產程進展也各不相同。國外已有相關文獻研究足月初產婦引產后中轉剖宮產的危險因素，研究發(fā)現(xiàn)，孕產婦的年齡、身高、孕前體質量指數(shù)（body mass index，BMI）、孕齡、胎兒體質量及引產前宮頸長度等與中轉剖宮產的風險相關，并建立了相關的預測模型，從多維度評估某一個體接受引產后中轉剖宮產的風險。但目前這些模型都未在臨床上大規(guī)模使用，這些基于國外人群的研究是否適用于我國仍需要進一步大規(guī)模的研究論證。明確產程中轉剖宮產的危險因素并建立相關的預測模型，能夠幫助臨床醫(yī)生準確識別產程中轉剖宮產高風險人群，在產程中加強監(jiān)護，重點評估，適當干預，降低產程中轉剖宮產率，保護母兒健康。

目前已知的中轉剖宮產的高危因素包括孕婦的客觀指標，如身高、年齡、BMI 和產次等；產前及產程中的干預措施，如引產方式、分娩鎮(zhèn)痛等；以及胎兒因素如孕周、頭先露異常、新生兒性別及體質量。

2.1 孕婦年齡隨著二胎政策的放開，孕產婦的年齡整體呈上升趨勢。孕產婦的年齡越大，產程中轉剖宮產的比例越高。Marconi 等[5]研究顯示，對于年齡大于40 歲的經產婦，無論是自然臨產或接受引產，其中轉剖宮產的風險與25～29 歲經產婦相比增加2倍。在初產婦中，這種風險同樣隨著年齡的增長而增加，當年齡大于40 歲時，風險增加1 倍。Bergholt 等[6]研究亦顯示，對于足月頭位的初產婦，隨著年齡的增長，引產后中轉剖宮產的風險增加。另有多項研究結果提示，隨著年齡的增加，與產程停滯或胎兒窘迫有關的產程中轉剖宮產增加。

隨著孕產婦年齡的增加，其組織器官彈性下降，子宮肌層對縮宮素的反應性和敏感性不斷降低，宮頸的擴張相對較慢，體力相對下降，接受引產的概率增加，同時更容易出現(xiàn)大于胎齡兒及小于胎齡兒，導致試產失敗中轉剖宮產的概率增加。此外，高齡產婦，尤其是由于不孕不育因素通過輔助生殖技術助孕的產婦，可能由于對“珍貴兒”的期望值高，產程中稍有異常就拒絕繼續(xù)試產，從而導致產程中轉剖宮產率增加。

2.2 孕前BMI隨著生活水平的提高，孕產婦肥胖越來越常見。Lauth 等[7]的研究顯示，孕前肥胖降低了自然分娩率，增加了引產率和緊急剖宮產率。Ye?il?i?ek ?alik 等[8]根據(jù)孕前BMI 水平將產婦分組，各組中經產婦和高齡婦女在妊娠期間體質量增加均高于初產婦和年輕婦女，且BMI 隨著年齡和產次的增加而增加。

孕前肥胖婦女盆底組織肥厚、腹部脂肪堆積導致腹肌收縮力相對較差，且陰道內脂肪組織堆積，軟產道空間相對狹小，易造成試產失敗中轉剖宮產。孕期超重的婦女分娩巨大兒的概率增加，因相對頭盆不稱、肩難產、產程延長和宮縮乏力等因素中轉剖宮產的風險明顯增加。肥胖孕婦的宮頸松弛度隨孕前BMI 的增加而降低，宮頸擴張速度降低，同時發(fā)生早產胎膜早破的風險高于正常體質量者，這些可能會導致肥胖孕產婦產程時間延長，宮內感染的概率增加，從而增加產程中轉剖宮產的風險。

2.3 孕婦身高孕婦的身高是剖宮產的保護因素，身高越高，陰道分娩的成功率越大。多項研究顯示，身高與子癇前期、小于胎齡兒、胎兒生長受限、妊娠期糖尿病及剖宮產風險呈負相關，身材矮小的孕婦發(fā)生急診剖宮產及選擇性剖宮產概率增加。Mogren等[9]的研究顯示，隨著產婦身高的增加，剖宮產的風險降低，在調整了產婦BMI、年齡、孕周、產次、新生兒體質量和出生國家等因素后，這種影響依然存在，因此產婦身高應該作為與產婦年齡和BMI 同等重要的評估因素，應用于臨床分娩評估中。

2.4 新生兒體質量及性別隨著胎兒體質量的增加，分娩過程中可能出現(xiàn)肩難產、新生兒臂叢神經損傷等風險，產鉗助產、中轉剖宮產的風險相應增加。但新生兒體質量是否是中轉剖宮產的獨立危險因素，目前仍存在爭議。Froehlich 等[10]研究顯示，無論是通過超聲或臨床評估的預測胎兒體質量，都與中轉剖宮產率具有相關性，預測胎兒體質量越大，剖宮產的概率越高，這種相關性在控制了與剖宮產風險增加的相關影響因素后也依然存在。Muto 等[11]研究顯示，產程中急診剖宮產的獨立預測因素包括分娩時肥胖、妊娠期高血壓疾病和大于胎齡兒。但在分娩前，新生兒體質量只能依靠超聲測量預測，或根據(jù)孕婦宮高腹圍及產科醫(yī)生的臨床經驗進行估算，預測胎兒體質量可能與實際出生體質量有較大誤差。

多數(shù)研究認為胎兒生長受限是產程中轉剖宮產的危險因素。Chauhan 等[12]對小于胎齡兒與正常體質量的胎兒分娩前1 h 的胎心監(jiān)護進行分析認為，小于胎齡兒胎心監(jiān)護更容易出現(xiàn)變異減速，以胎兒窘迫為指征的中轉剖宮產率增加。小于胎齡兒多由母體、胎兒、胎盤和臍帶因素導致，可能存在輕中度的慢性缺氧，在陰道試產的過程中，更容易出現(xiàn)胎心率的異常而導致產程中轉剖宮產。

新生兒性別影響陰道試產中轉剖宮產率，男嬰發(fā)生中轉剖宮產的概率更高，這與男嬰的平均出生體質量高于女嬰有關。男性胎兒產生的雄激素與母體內抗原拮抗，使胎兒胰島素、類胰島素樣生長因子的代謝失衡，導致男性胎兒發(fā)生巨大兒的風險增加。由于我國禁止進行胎兒性別鑒定，新生兒性別雖然是中轉剖宮產的危險因素，但在分娩前仍屬于未知因素。

2.5 分娩孕周、產次分娩孕周及產次對剖宮產率亦有影響。Heffner 等[13]的研究顯示，初產婦在孕36～40 周剖宮產率較低，超過孕40 周后剖宮產風險增加，經產婦孕周超過孕41 周剖宮產風險增加。Pfützenreuter 等[14]的研究顯示，足月妊娠中孕周大于41 周并不增加剖宮產的風險，而早產的剖宮產風險明顯降低。分娩孕周對剖宮產的影響可能是由于隨著分娩孕周的增加，胎兒的發(fā)育更加成熟，體質量增長，頭顱骨質變硬，在分娩過程中骨質重疊較差，增加產程中因相對頭盆不稱為指征的剖宮產；此外，隨著孕周的增長，部分孕婦的胎盤功能減退，羊水量較少，胎兒儲備能力下降，分娩過程中更容易出現(xiàn)胎兒窘迫而中轉剖宮產。與經產婦相比，初產婦整體的產程進展不同，宮口擴張速度相對較慢，產程時間長，由于未經歷過分娩，對分娩的恐懼都會增加產程中轉剖宮產的風險。

2.6 分娩鎮(zhèn)痛分娩鎮(zhèn)痛能夠有效緩解分娩疼痛，降低無指征的剖宮產率，改善母嬰結局。但曾有研究顯示，過早的啟動硬膜外鎮(zhèn)痛會增加剖宮產率。隨后，Wong[15]的研究發(fā)現(xiàn)，潛伏期鎮(zhèn)痛需求增加，多與巨大兒、胎位不正和胎頭旋轉不良等產科因素有關，而與分娩鎮(zhèn)痛無關。楊同文等[16]對分娩鎮(zhèn)痛時機的Meta 分析認為，產程早期啟動硬膜外麻醉并不增加剖宮產率、產鉗助產率及產后出血情況，且能縮短第二產程。

但硬膜外分娩鎮(zhèn)痛出現(xiàn)產程中發(fā)熱的概率增加[17-18]，其機制尚不清楚。分娩鎮(zhèn)痛不增加產程延長為指征的剖宮產，但可能會增加因產程中發(fā)熱為指征的剖宮產。分娩鎮(zhèn)痛對產程中轉剖宮產的影響，仍需要進一步大規(guī)模的研究探索。

2.7 引產引產是指妊娠滿28 周后，通過人工的方式啟動子宮收縮以促進分娩。引產時機、引產時長和引產方式等方面都可能影響剖宮產的風險。孫雯等[19]基于Robson 分類分析不同類型陰道試產失敗中轉剖宮產時發(fā)現(xiàn)，引產失敗中轉剖宮產的概率是自然臨產者的近3 倍，成為第一產程剖宮產的主要原因之一。Muto 等[11]對963 名高齡初產的亞洲女性的研究發(fā)現(xiàn)，孕婦年齡≥40 歲、BMI≥25 kg/m2、妊娠期高血壓疾病、大于胎齡兒和引產是中轉剖宮產的獨立危險因素，其中引產對產程中轉剖宮產的影響最大。但Middleton 等[20]的系統(tǒng)綜述表明，與足月自然臨產相比，在孕足月或過期妊娠后接受引產的剖宮產率及圍生兒死亡風險均較低。Grobman 等[21]開展的多中心研究顯示，對低風險初產婦于孕39 周引產并不增加圍生期不良結局，并能夠降低剖宮產率。初產婦與經產婦接受引產后中轉剖宮產的風險亦不同，多項研究表明，初產婦接受引產后中轉剖宮產的風險更高，而經產婦則風險相對較低。引產時長同樣影響剖宮產率，引產時間越長，特別是潛伏期延長，引產失敗的風險就越高。Grobman 等[22]的研究表明，潛伏期＞15 h 的引產增加了引產失敗的風險，并在隨后進展為產程中轉剖宮產。Pfützenreuter 等[14]對接受引產后發(fā)生產程中轉剖宮產的研究中發(fā)現(xiàn)，引產時間＜12 h 或＞36 h 都增加產程中轉剖宮產的風險。

2.8 胎膜早破胎膜早破是指臨產前胎膜自然破裂。多項研究認為，胎膜早破是影響剖宮產的危險因素，且胎膜早破時間越長，陰道試產的成功率越低，中轉剖宮產的風險越高。這可能是因為：胎膜早破最常見的病因是生殖道感染，隨著破膜時間的延長，發(fā)生宮內感染的概率增加，宮內感染引起宮縮乏力、產程延長，同時可能降低宮頸對縮宮素的反應，使宮頸擴張緩慢；另一導致胎膜早破的常見原因是胎膜受力不均，這提示可能存在胎位異常、頭盆不稱等不良因素，導致胎兒先露部與骨盆入口銜接不佳，而羊水量的減少導致子宮壁緊貼胎體，影響產程中胎頭的旋轉[23]，且破膜后由于缺少前羊膜囊的楔形擴張宮頸作用，宮頸擴張緩慢，臨產后容易出現(xiàn)臍帶受壓、宮縮不協(xié)調和胎兒窘迫、產程停滯等情況，增加產程中轉剖宮產的風險。

2.9 頭先露異常研究認為，頭先露異常是產程中轉剖宮產的獨立危險因素[24]。頭先露異常提示可能存在相對頭盆不稱、宮縮乏力，在產程進展中，胎頭俯屈不良可能導致胎頭下降異常，胎頭不能緊貼宮頸，宮頸擴張緩慢，產程延長或停滯，雖然在產程中可以通過改變體位、加用縮宮素和旋轉胎頭等措施逆轉頭先露異常，但相比正常頭先露，頭先露異常中轉剖宮產風險增加。

2.10 其他研究表明，妊娠期高血壓疾病和糖尿病是中轉剖宮產的獨立危險因素。對于合并妊娠期高血壓疾病及糖尿病的孕婦，其陰道試產時間不宜過長，需酌情放寬剖宮產指征。在陰道分娩過程中，長時間的陰道試產，孕產婦進食不足、休息差，伴有精神緊張及宮縮痛，在產程中容易出現(xiàn)脫水、電解質紊亂甚至代謝性酸中毒，影響胎盤、子宮的血液灌注；同時有研究發(fā)現(xiàn)，疲勞及緊張導致產婦體內兒茶酚胺分泌增加[25]，這些都會導致產婦在產程中出現(xiàn)血壓、血糖的波動，引起胎兒窘迫而中轉剖宮產。其他如產程中縮宮素的使用、產程中體位的選擇、利多卡因封閉宮頸等操作以及醫(yī)生本身的臨床經驗水平，都可能是中轉剖宮產的影響因素，但這些仍需要進一步的探索驗證。

3 結語

分娩過程是一個復雜的生理過程，受到母體、胎兒以及社會心理因素的影響，只有各因素間相互協(xié)調，胎兒才能經陰道自然娩出。孕婦年齡、身高、BMI、孕周、引產方式、胎膜早破和分娩鎮(zhèn)痛等都是產程中轉剖宮產的影響因素。單純某一項因素的異常并不一定會導致產程中轉剖宮產，但當多種影響因素疊加時，產婦雖無剖宮產指征，但發(fā)生產程中轉剖宮產的概率明顯增加。因此，依據(jù)母兒的諸多影響因素構建相應的風險預測評分系統(tǒng)，對各項危險因素予以賦值評分，預測產程中轉剖宮產的風險，以降低產程中轉剖宮產率，減少母兒并發(fā)癥是產科醫(yī)生面臨的新課題。