楊佳 許軍峰

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 300193

石學(xué)敏教授，系世界著名中醫(yī)針灸學(xué)專家、中國(guó)工程院院士、博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床工作50余年，經(jīng)驗(yàn)豐富。20世紀(jì)70年代，石老創(chuàng)立以“調(diào)神”思想為主導(dǎo)，治療中風(fēng)病的醒腦開(kāi)竅針刺法，取得了顯著的臨床療效，形成了一套科學(xué)而規(guī)范的治療體系。在此基礎(chǔ)上，石老進(jìn)一步拓展了該針?lè)ǖ膽?yīng)用范圍。筆者有幸跟隨石老學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其運(yùn)用“調(diào)神”思想辨治腦病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “調(diào)神”思想的溯源

《素問(wèn)·五常政大論》曰：“根于中者，命曰神機(jī)，神去則機(jī)息?！鄙裾{(diào)控與主宰著人體的生命活動(dòng)。李時(shí)珍[1]在《本草綱目·辛夷·發(fā)明》中明確指出：“腦為元神之府?！蓖跚迦蝃2]也在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提到：“靈機(jī)記性不在心在腦……腦髓中一時(shí)無(wú)氣，不但無(wú)靈機(jī)，必死一時(shí)；一刻無(wú)氣，必死一刻。”隨著西醫(yī)解剖學(xué)、病理生理學(xué)的發(fā)展，進(jìn)一步證實(shí)了腦主神明、腦藏神這一理論。

根據(jù)這一理論基礎(chǔ)，石老于1972年創(chuàng)立了治療中風(fēng)病的針刺大法——“醒腦開(kāi)竅針刺法”。醒腦開(kāi)竅針刺法中醒腦二字包含醒神、調(diào)神的雙重含義，而醒腦根本在于調(diào)神?！鹅`樞·本神篇》指出“凡刺之法，先必本于神”，調(diào)神為針刺治療的重點(diǎn)。石老強(qiáng)調(diào)以腦統(tǒng)神、以神統(tǒng)針、以針調(diào)神，總結(jié)出4點(diǎn)認(rèn)識(shí)：神之所在，心藏神，腦為元神之府；神之所主，人體一切生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)；神之所病，百病之始，皆本于神；神之所治，凡刺之法，先醒其神[3]。由此，“調(diào)神”法逐漸形成。

2 “調(diào)神”法的機(jī)理

五臟六腑之氣血循經(jīng)絡(luò)上榮于腦，在腦的作用下，通過(guò)心灌注全身，故人體是以腦為主，內(nèi)臟四肢皮肉為次的整體[4]。“調(diào)神”法調(diào)腦神以醒腦，平衡陰陽(yáng)，溝通內(nèi)外，主穴選取內(nèi)關(guān)、人中、三陰交。

張錫純[5]曾說(shuō)：“蓋神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心也?！眱?nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，通于陰維脈，可寧心和血而調(diào)神。研究表明，針刺內(nèi)關(guān)可增加腦血氧供應(yīng)，抑制神經(jīng)細(xì)胞壞死，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[6]。人中屬督脈，督脈起于胞中，上行入絡(luò)于腦，為陽(yáng)脈之海，主一身之陽(yáng)，可通陽(yáng)開(kāi)竅而調(diào)神。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，刺激人中可改善認(rèn)知功能、促醒，起到“腦保護(hù)”作用[7]。三陰交作為足三陰經(jīng)交會(huì)穴，可補(bǔ)三陰，益腦髓而調(diào)神。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，針刺三陰交對(duì)機(jī)體免疫的調(diào)節(jié)、精神狀態(tài)的改善都有很大幫助[8]。

3 “調(diào)神”法的應(yīng)用和配穴

石老總結(jié)的“調(diào)神”大法最初應(yīng)用于腦卒中的治療，效如桴鼓[9]，后經(jīng)過(guò)廣泛臨床研究與實(shí)踐，拓展了其應(yīng)用范圍。在治療腦部相關(guān)疾病時(shí)，除選用經(jīng)典的內(nèi)關(guān)、人中、三陰交外，可根據(jù)疾病病因病機(jī)加減調(diào)神配穴。

髓?？仗撝V呆，加風(fēng)池、完骨、天柱以填精補(bǔ)髓、益智調(diào)神[10]，能夠改善椎基底動(dòng)脈血液供應(yīng)[11]。腦神失司之多發(fā)性硬化，加刺華佗夾脊穴，振奮督脈之氣而調(diào)神[12]，可抑制炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡，促進(jìn)髓鞘及神經(jīng)元生長(zhǎng)[13]。脈絡(luò)瘀阻、腦竅失養(yǎng)之腦癱，加風(fēng)府、百會(huì)、神庭以健腦開(kāi)竅調(diào)神[14]，可促進(jìn)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)[15]，提升學(xué)習(xí)記憶能力，改善認(rèn)知功能[16]等。

調(diào)神后，腦神清明，經(jīng)氣振奮，再局部取穴，可增強(qiáng)腦神對(duì)四肢皮肉的統(tǒng)攝作用。四肢活動(dòng)不利，刺極泉、尺澤、委中；吞咽困難，刺上廉泉、旁廉泉、金津、玉液；手指拘攣，刺八邪、上八邪等。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 帕金森病 患者，男，67歲，2019年8月23日初診。患者既往診斷帕金森病，平素口服多巴絲肼、鹽酸苯海索、鹽酸普拉克索等藥物，2019年8月13日患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢不自主抖動(dòng)較前加重，伴嗜睡、進(jìn)食困難等癥?？滔掳Y：神清，精神可，面具臉，表情淡漠，吞咽困難，偶有流涎，語(yǔ)言不配合，煩躁不安，四肢不自主抽動(dòng)，四肢僵硬，動(dòng)作遲緩，行走困難，納可，寐安，二便可自控。舌未見(jiàn)，脈弦。中醫(yī)診斷：顫證，證型診斷：肝腎虧虛、陰血不足證。

取穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交；極泉、尺澤、委中；舌面及雙側(cè)咽后壁，金津、玉液；上廉泉、旁廉泉；風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)；頭維、外關(guān)、曲池、合谷、太沖、足三里。

每日治療1次，留針30min，6次為1個(gè)療程。治療3個(gè)療程后，患者吞咽困難較前好轉(zhuǎn)，無(wú)流涎，語(yǔ)言欠清晰、欠流利，煩躁不安較前好轉(zhuǎn)。出院后，患者于門(mén)診行針刺治療，取穴基本同前。繼續(xù)治療12次后，患者偶有吞咽困難，無(wú)飲水咳嗆，語(yǔ)言含混較前好轉(zhuǎn)，偶有煩躁不安，四肢活動(dòng)僵硬，情緒激動(dòng)時(shí)偶有不自主抖動(dòng)，行走遲緩，但較前平穩(wěn)。

按語(yǔ)：在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，帕金森病可按顫證論治。《臨證指南醫(yī)案·痿》載：“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣。腎藏精，精血相生，精虛則不能灌溉諸末，血虛則不能營(yíng)養(yǎng)筋骨?！盵17]肝腎同源，腎精不足，髓?？仗?，水不涵木，筋脈失養(yǎng)而發(fā)震顫。石老總結(jié)病機(jī)為竅閉神妄，陽(yáng)緩陰急，經(jīng)筋拘攣弛縱，誘發(fā)顫證[18]，治療選用調(diào)神法以安神定志、調(diào)和陰陽(yáng)。

人中為君，開(kāi)竅啟閉；內(nèi)關(guān)、三陰交為臣，養(yǎng)心安神、滋陰生髓；極泉、尺澤、委中為佐使，疏通經(jīng)絡(luò)，以達(dá)理氣血、平陰陽(yáng)、調(diào)元神之目的[19]。在調(diào)神前提下，點(diǎn)刺舌面及咽后壁，金津、玉液放血局部治療，“宛陳則除之”，恢復(fù)經(jīng)氣運(yùn)行。配合上廉泉、旁廉泉利咽活絡(luò)，風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)升發(fā)清陽(yáng)之氣，強(qiáng)腦開(kāi)竅，共助舌體及口咽部的運(yùn)動(dòng)。頭維升清降濁、醒神寧心。外關(guān)與曲池疏通上肢筋脈。合谷開(kāi)閉宣竅，太沖宣導(dǎo)氣血，兩穴相配“開(kāi)四關(guān)”，以利腕指關(guān)節(jié)。足三里補(bǔ)益氣血、濡養(yǎng)筋脈。局部取穴與遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合，配以放血療法，血出邪除而效佳。

4.2 前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后合并自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 患者，男，41歲，2021年1月6日初診?；颊哂?020年12月20日中午11時(shí)許，無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)持續(xù)語(yǔ)言謇澀伴四肢不遂，當(dāng)時(shí)神清，雙上肢可抓握，雙下肢未見(jiàn)自主運(yùn)動(dòng)，無(wú)嘔吐、二便失禁等，就診于外院，診斷為“前交通動(dòng)脈瘤、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血”，于2020年12月21日行開(kāi)顱手術(shù)，具體術(shù)式及具體診治經(jīng)過(guò)不詳?？滔掳Y：嗜睡，精神弱，語(yǔ)言謇澀，偶可言語(yǔ)，言語(yǔ)尚清，錯(cuò)語(yǔ)，持續(xù)雙側(cè)肢體不遂，雙上肢可抬離床面15°，雙側(cè)腕指關(guān)節(jié)精細(xì)運(yùn)動(dòng)差，雙下肢無(wú)自主活動(dòng)，胃管通暢，部分納食胃管注入，二便不自知。伸舌不能，脈弦滑。專科檢查：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中 量 表 （National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分16分。肌力：左上肢3級(jí)，左下肢0級(jí)，右上肢3級(jí)，右下肢0級(jí)。雙側(cè)巴賓斯基征（-）。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病中臟腑，證型診斷：肝陽(yáng)暴亢證。

取穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交，極泉、尺澤、委中，風(fēng)池、完骨、天柱；舌面及咽后壁，金津、玉液；合谷透刺拇指及三間；上八邪、上八風(fēng)；上肢選曲池、手三里、手五里、臂臑、肩髃，下肢取足陽(yáng)明經(jīng)排刺。

每日治療1次，留針30min，6次為1個(gè)療程。治療1個(gè)療程后，患者神志轉(zhuǎn)清，精神弱，雙上肢抬離床面較前升高，雙下肢存在肌肉收縮。治療2個(gè)療程后，患者右下肢可在床面平移。治療3個(gè)療程后，患者神清，精神弱，反應(yīng)遲鈍，語(yǔ)言謇澀，言語(yǔ)尚清，錯(cuò)語(yǔ)，反應(yīng)遲鈍，持續(xù)雙側(cè)肢體不遂，雙上肢可抬離床面60°，雙側(cè)腕指關(guān)節(jié)精細(xì)運(yùn)動(dòng)欠佳，左下肢可見(jiàn)自主屈曲，右下肢可見(jiàn)抬離床面15°，胃管通暢，一口量10mL，二便不自知。雙上肢肌力4級(jí)，左下肢肌力1級(jí)，右下肢肌力3級(jí)。

按語(yǔ)：前交通動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后合并自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血可參考中醫(yī)中的中風(fēng)病治療?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血之與氣，并走于上，則為大厥?！被颊咔橹具^(guò)極，肝陽(yáng)暴亢，陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)，氣血逆亂而致竅閉神匿，發(fā)為中風(fēng)，故治療側(cè)重醒神、調(diào)神、安神。

取調(diào)神常用穴調(diào)神醒腦、疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)益腦髓治本，其中尤以人中宣發(fā)神氣，恢復(fù)神志為重，使神“具眾理而應(yīng)萬(wàn)事”。根據(jù)癥狀局部取穴以治標(biāo)，口咽部點(diǎn)刺及放血治療幫助口腔肌肉運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)言語(yǔ)及吞咽等基本生理功能；合谷透刺改善手指握固功能；上八邪及上八風(fēng)改善指趾痙攣；肢體不遂，故取穴選用多氣多血之手足陽(yáng)明經(jīng)疏導(dǎo)結(jié)聚、疏理經(jīng)筋。

4.3 腦梗死合并抑郁狀態(tài) 患者，女，68歲，2021年4月12日初診。2020年6月患者發(fā)生腦梗死，經(jīng)治遺留左側(cè)肢體不遂伴左口、語(yǔ)言欠利?；颊?周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷頭痛不適、左側(cè)肢體不遂較前加重?？滔掳Y：神清，精神可，情緒低落，間斷頭痛，語(yǔ)言欠流利，左側(cè)肢體不遂伴麻木，可對(duì)抗阻力，但較正常差，腕指活動(dòng)及精細(xì)活動(dòng)較差，間斷胃脘不適，納差，寐欠安，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦。入院后我院心身科會(huì)診，考慮抑郁狀態(tài)，因患者拒絕，未予口服藥物。中醫(yī)診斷：中風(fēng)合病郁證，證型診斷：陰虛風(fēng)動(dòng)證。

取穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交；極泉、尺澤、委中；風(fēng)池、完骨、天柱；百會(huì)、四神聰、印堂；膻中、四白、神門(mén)、曲池、合谷、太沖、足三里、太溪。

每日治療1次，留針30min，6次為1個(gè)療程。 1個(gè)療程后，患者悲觀情緒有所改善，頭痛次數(shù)減少。2個(gè)療程后，患者間斷胃脘不適好轉(zhuǎn)，夜寐安。3個(gè)療程后，患者無(wú)明顯低落情緒，無(wú)明顯頭痛，語(yǔ)言欠流利，腕指活動(dòng)及精細(xì)活動(dòng)欠佳，無(wú)明顯胃脘不適，納食正常。

按語(yǔ)：腦梗死合并抑郁狀態(tài)中醫(yī)歸屬于中風(fēng)后抑郁范疇?！峨s病源流犀燭·諸郁源流》述：“諸郁，臟氣病也。其原本由思慮過(guò)深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！盵20]患者素體陰虧血虛，陽(yáng)亢火旺。風(fēng)火易熾，上擾清竅，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣。五志七情亦失之調(diào)控，情志過(guò)極，耗傷氣血，使臟氣失調(diào)，氣血失和而發(fā)為中風(fēng)與郁證合病。石老認(rèn)為臟腑陰陽(yáng)氣血失常，使腦失所養(yǎng)而致神無(wú)所依、神無(wú)所主、神氣郁逆、使道閉塞而成，故治療強(qiáng)調(diào)理氣調(diào)神、開(kāi)竅解郁[21]。

選取調(diào)神基本經(jīng)穴調(diào)動(dòng)不振之神氣。四神聰居于巔頂，諸陽(yáng)氣會(huì)聚之處，刺之可安神定志，引渙散之神聚于三陽(yáng)五會(huì)之所，通過(guò)督脈入絡(luò)腦，達(dá)到引神歸原之效，輔以督脈之印堂，調(diào)神醒腦。《素問(wèn)·八正神明論》云：“血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)?！笔现赋觯蔷窕顒?dòng)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)[22]，故理心氣、養(yǎng)血脈也是調(diào)神的重要部分。膻中散胸中郁滯之氣，理一身氣機(jī)。四白為眼眶下入腦之脈絡(luò)，行氣活血、調(diào)神健腦。取多氣多血陽(yáng)明經(jīng)之曲池、合谷調(diào)理氣血。肝經(jīng)原穴太沖理氣解郁，與合谷合稱四關(guān)穴，一升一降可通關(guān)開(kāi)竅。神門(mén)為心經(jīng)原穴，通臟腑、安心神。補(bǔ)足三里益脾胃，補(bǔ)太溪益腎精，先后天之精氣足，則髓海得充，腦絡(luò)化生有源，腦神得復(fù)。諸穴相合，調(diào)神定志、解郁醒神。

5 結(jié)語(yǔ)

《養(yǎng)生論》曰：“精神之于形骸，猶國(guó)之有君也。神躁于中，而形喪于外，猶君昏于上，國(guó)亂于下也。”[23]神是調(diào)控人體活動(dòng)之樞機(jī)，調(diào)神以調(diào)臟腑氣機(jī)，調(diào)陰陽(yáng)平衡，“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。石老的“調(diào)神”思想旨在通過(guò)針刺等治療使昏聵的思維意識(shí)盡可能恢復(fù)到清醒的狀態(tài)，開(kāi)發(fā)、恢復(fù)人體腦竅及其連屬組織之間支配、傳導(dǎo)和聯(lián)絡(luò)的功能，保證其正常的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等生理活動(dòng)?！罢{(diào)神”法不僅可以治療腦病，臨床上還可用于神機(jī)失用，四肢筋脈失于調(diào)控和濡養(yǎng)的痿證、痹證等肢體病證；清竅被蒙、腦神昏聵的頭暈頭痛、耳鳴耳聾等頭面五官??；腦神失調(diào)、氣血逆亂、臟腑失衡的呃逆嘔吐、心悸胸痹等臟腑病證；神明失主、氣機(jī)郁滯甚至閉阻不通的百合臟躁、癲狂癇等神志病。“調(diào)神”思想能夠?yàn)楦嗉膊〉脑\治提供指導(dǎo)和借鑒，值得臨床推廣學(xué)習(xí)。