李響 胡洋 綜述 張清媛 審校

乳腺癌已經(jīng)取代肺癌成為全世界發(fā)病率第一的惡性腫瘤，對乳腺癌的治療尤其是晚期乳腺癌的治療仍然是難點[1]。隨著免疫治療時代的到來，應(yīng)用免疫檢查點抑制劑(Immune checkpoint inhibitor，ICI)治療乳腺癌已經(jīng)在臨床實踐中取得了顯著的成功，但這些藥物的療效和反應(yīng)性在不同的患者之間有很大的差異，導(dǎo)致只有少數(shù)患者能夠從中獲益[2]。因此，尋找有效且準(zhǔn)確的生物標(biāo)志物對于選擇是否接受免疫治療的患者是至關(guān)重要的。最近一項研究結(jié)果顯示，在多種癌癥類型中，腫瘤突變負(fù)荷(Tumor mutational burden，TMB)越高的患者，越有可能受益于免疫治療[3]。隨著研究的不斷深入，提示TMB可能在乳腺癌治療中也存在一定的臨床意義。本文將對TMB作為乳腺癌免疫治療生物標(biāo)志物的依據(jù)、對乳腺癌免疫治療的療效預(yù)測、聯(lián)合多種生物標(biāo)志物來提高預(yù)測治療效果以及TMB作為乳腺癌免疫治療生物標(biāo)志物的局限性等方面進行綜述。

1 TMB作為乳腺癌免疫治療生物標(biāo)志物的依據(jù)

TMB指的是腫瘤基因組定義區(qū)域中體細(xì)胞突變的總數(shù)，也可以被定義為腫瘤基因組每個編碼區(qū)域的非同義點突變總數(shù)(主要由錯義突變組成)[4]。目前認(rèn)為TMB可以預(yù)測腫瘤免疫治療療效的原因是由于體細(xì)胞突變產(chǎn)生腫瘤特異性新抗原，新抗原被加工成短肽并由癌細(xì)胞表面的主要組織相容性復(fù)合物(Major histocompatibility complex，MHC)分子呈遞給T細(xì)胞后，就會刺激免疫系統(tǒng)將癌細(xì)胞識別為“非自身”，并隨后進行免疫介導(dǎo)的攻擊[5]。為了生存，腫瘤劫持了通常用作檢查點的蛋白質(zhì)，這些蛋白質(zhì)減弱了針對健康組織的免疫反應(yīng)。通過使用ICI阻斷免疫檢查點蛋白，可以重新喚醒免疫系統(tǒng)[6]。但是，一旦重新激活，T細(xì)胞仍必須能夠?qū)⒛[瘤與正常細(xì)胞區(qū)分開。如果在其表面存在免疫原性新抗原，則會促進對癌細(xì)胞的識別。由于新抗原是由突變產(chǎn)生的，因此突變數(shù)量越多(即TMB高表達)，MHC蛋白呈遞的某些新抗原將更具有免疫原性，從而使T細(xì)胞具有更大的機會識別和消除癌細(xì)胞[7]。由此可見，高TMB理論上可以作為抗腫瘤免疫治療的生物標(biāo)志物。一項針對103 078例癌癥患者(包括肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、多發(fā)性骨髓瘤和其他類型癌癥患者)的綜合研究結(jié)果顯示，高TMB與接受免疫治療的癌癥患者療效獲益有關(guān)，證明了TMB是預(yù)測免疫治療結(jié)果的可靠生物標(biāo)志物[8]。

2 TMB作為生物標(biāo)志物在乳腺癌免疫治療中的應(yīng)用

2.1 TMB對三陰性乳腺癌(TNBC)免疫治療療效的預(yù)測作用

IMpassion 130Ⅲ期臨床試驗研究證實，對于PD-L1陽性的晚期TNBC患者，阿替利珠單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇對比安慰劑聯(lián)合白蛋白紫杉醇的治療可顯著延長患者的無進展生存期(7.5個月vs.5個月)和總生存期(25個月vs.18個月)[9]。Emens等[10]在此研究基礎(chǔ)上進行了一項回顧性研究證實了更高的TMB與阿替利珠單抗聯(lián)合白蛋白紫杉醇組中的總生存期獲益相關(guān)，但僅在PD-L1陽性腫瘤患者中觀察到臨床益處，且TMB的高低與PD-L1表達無關(guān)，為獨立的生物標(biāo)志物。在乳腺癌免疫新輔助治療中，TMB也有療效預(yù)測作用。一項針對早期TNBC新輔助治療的研究中，顯示出了應(yīng)用TMB以及TMB聯(lián)合免疫基因表達譜(Gene expression profile，GEP)對病理完全緩解(pathologic complete response，pCR)的預(yù)測價值，研究結(jié)果表明TMB和免疫GEP均可獨立預(yù)測pCR，根據(jù)TMB的上三分位數(shù)和中位GEP對患者進行分層時，在TMB和GEP較高的患者中，pCR率為82%(95%CI：60%～95%)，而在TMB和GEP均較低的患者中，pCR只有28%(95%CI：16%～43%)[11]。

2.2 TMB對其他分子分型乳腺癌免疫治療療效的預(yù)測作用

Yin等[12]通過分析TCGA數(shù)據(jù)庫中366例乳腺癌的全外顯子測序數(shù)據(jù)和臨床數(shù)據(jù)中335例乳腺癌的下一代測序數(shù)據(jù)，證實了人表皮生長因子受體2(Human epithelial growth factor receptor 2，HER2)擴增與乳腺癌中較高的TMB相關(guān)，此項發(fā)現(xiàn)可能有助于篩選更加適用免疫療法的乳腺癌患者。TMB不僅可以預(yù)測HER2陽性乳腺癌免疫治療療效，還可以作為HER2靶向藥物聯(lián)合化療治療的預(yù)后因素。一項針對轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的臨床研究，在46例HER2陽性轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中，31例患者(67.4%)選擇接受多西他賽加HER2靶向劑曲妥珠單抗治療，7例患者(15.2%)接受多西他賽和曲妥珠單抗加帕妥珠單抗治療，共有16例(34.6%)患者預(yù)定義為高TMB組，30例(65.4%)患者為低TMB。結(jié)果顯示低TMB和高TMB狀態(tài)的中位總生存期(44.9個月vs.85.8個月)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)[13]。一項旨在探討不同分子分型之間TMB及抗腫瘤免疫原活性差異的研究證實，在激素受體(Hormone receptor，HR)陰性和HR陽性的乳腺癌患者中，HR陰性組的TMB值高于HR陽性組，且HR陰性乳腺癌患者可能表現(xiàn)出更高的免疫原性活性；與HER2陰性乳腺癌相比，HER2陽性乳腺癌患者可能表現(xiàn)出更高的免疫原性活性[14]。HR陰性或HER2陽性乳腺癌表現(xiàn)出更高的TMB和免疫原性活性，可能提示著此類人群會在免疫治療中獲益。

總的來說，在乳腺癌的ICI治療中，因乳腺癌的分子分型和抗腫瘤免疫反應(yīng)不同，TMB的表達也不盡相同。乳腺癌的TMB在臨床侵襲性強的TNBC中最高，其次是HER2陽性型、Luminal B型和Luminal A型[15-16]。值得注意的是，TMB檢測的主要來源是原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤組織，由于轉(zhuǎn)移瘤往往具有更多的單克隆結(jié)構(gòu)，所以這可能會產(chǎn)生系統(tǒng)偏差。Schnidrig等[17]回顧性地分析了1 662例經(jīng)ICI治療的晚期癌癥患者，采用MSK-IMPACT技術(shù)平臺測定TMB的表達，并探究了原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性TMB預(yù)測經(jīng)ICI治療后總生存期的結(jié)果是否一致。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在匹配的基礎(chǔ)上，原發(fā)性TMB轉(zhuǎn)移性TMB存在正相關(guān)性(r=0.72，P<0.05)；但在ICI治療期間應(yīng)用原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性TMB來預(yù)測總生存期的有效性是相當(dāng)?shù)?原發(fā)性TMB：HR=0.61，95%CI：45%～82%，P<0.05；轉(zhuǎn)移性TMB：HR=0.59，95%CI：45%～76%，P<0.05)。

3 TMB聯(lián)合其他生物標(biāo)志物預(yù)測乳腺癌免疫治療效果

TMB雖然作為一種單獨預(yù)測乳腺癌免疫治療療效的生物標(biāo)志物已經(jīng)得到證實。但隨著研究更加深入，有人提出優(yōu)化整合TMB與其他生物標(biāo)志物的方法來提高預(yù)測的準(zhǔn)確性。發(fā)表在JAMA腫瘤學(xué)上的一項Meta分析表明，多種生物標(biāo)志物聯(lián)合分析的情況下相較于單獨的生物標(biāo)志物(如PD-L1、GEP、TMB)對ICI治療反應(yīng)方面有最好的預(yù)測價值[18]。因此，雖然高TMB與ICI的更好治療效果相關(guān)，但免疫反應(yīng)的復(fù)雜性意味著TMB需要與多個其他因素一起考慮，以優(yōu)化ICI結(jié)果的預(yù)測。將乳腺癌免疫治療中其他潛在的生物標(biāo)志物，例如新抗原負(fù)荷、錯配修復(fù)缺陷、BRCA1/2突變、免疫原性細(xì)胞死亡、MHC II表達、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞、雌激素受體表達以及血清乳酸脫氫酶之中的某些標(biāo)志物整合為一個復(fù)合生物標(biāo)志物，或許可以更好地預(yù)測腫瘤免疫治療效果[19]。

4 TMB作為乳腺癌免疫治療生物標(biāo)志物的局限性

盡管多項研究證明TMB可以作為一種潛在可預(yù)測ICI治療療效的生物標(biāo)志物，然而TMB作為生物標(biāo)志物應(yīng)用于臨床具有一定的局限性：(1)高TMB的定義難以確定。乳腺癌的分子分型和抗腫瘤免疫反應(yīng)不同，TMB的表達不盡相同，很難定義高TMB的標(biāo)準(zhǔn)；(2)TMB不同檢測平臺標(biāo)準(zhǔn)不一。TMB作為影響治療決策的生物標(biāo)志物，目前還缺少統(tǒng)一的檢測方法和評估標(biāo)準(zhǔn)，尤其建立適用于中國腫瘤患者人群的方法和標(biāo)準(zhǔn)，得以高效地篩選更多適宜免疫治療的患者；(3)TMB的預(yù)測作用缺乏臨床試驗數(shù)據(jù)的支持。雖然大多數(shù)研究表明，較高的TMB與免疫治療結(jié)果相關(guān)，但有些研究是有限的，因為它們是回顧性的，或者沒有顯示出生存優(yōu)勢。需要更多的前瞻性研究以提高TMB作為組織診斷生物標(biāo)志物的準(zhǔn)確性。

5 小結(jié)與展望

隨著乳腺癌已經(jīng)進入了免疫治療的新時代，乳腺癌免疫治療已經(jīng)取得了重大進展，并且多項回顧性研究印證了TMB是一種有效預(yù)測乳腺癌免疫治療的生物標(biāo)志物。進一步研究分析了乳腺癌不同分子分型下TMB的表達也不盡相同。由于免疫系統(tǒng)的復(fù)雜性，將TMB與多個其他免疫相關(guān)生物標(biāo)志物整合為復(fù)合生物標(biāo)志物，可以更加準(zhǔn)確預(yù)測ICI治療結(jié)果。高TMB定義與TMB的檢測方法沒有統(tǒng)一，并且缺乏臨床試驗數(shù)據(jù)的支持等因素導(dǎo)致TMB還無法更好地指導(dǎo)臨床治療。相信隨著TMB作為免疫治療反應(yīng)生物標(biāo)志物的勢頭不斷增強，并且標(biāo)準(zhǔn)化方法開始出現(xiàn)以實現(xiàn)臨床應(yīng)用，在可預(yù)見的未來，通過TMB檢測來指導(dǎo)治療將成為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的新風(fēng)向。