楊開炎 韋永昌 楊秋云 綜述 唐鳳珠 審校

鼻咽癌是中國南方地區(qū)發(fā)病率較高的惡性腫瘤，每年接近30/10萬的發(fā)病率[1]。因其有較高的放射敏感性，主要治療方法是同步放化療[2]。早期鼻咽癌預后較好，5年生存率為80%～95%，但在晚期只有40%～50%[3]。約30%的鼻咽癌患者經過首次治療后仍會復發(fā)或轉移，鉑類聯(lián)合吉西他濱化療作為無法手術的復發(fā)或轉移性鼻咽癌的標準一線治療[4]，可以延長患者的生存期，但生存期都很短，中位總生存期(Overall survival，OS)約為29個月[5]。腫瘤免疫治療作為一種新的治療方法已經應用于多種惡性腫瘤的研究，并在一些惡性腫瘤中取得較好療效。程序性死亡受體1(Programmed cell death protein 1，PD-1)抑制劑單獨或聯(lián)合其它治療方法，已廣泛應用于晚期黑色素瘤[6]、肺癌[7]、晚期腎細胞癌[8]及轉移性頭頸部鱗癌[9]等臨床研究，均取得較好效果。CD19特異性嵌合抗原受體T細胞(Chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T)治療已被批準用于復發(fā)或難治性彌漫性大B細胞淋巴瘤和急性淋巴細胞白血病[10]。HPV疫苗是目前已成功開發(fā)的與腫瘤相關的病毒疫苗，丹麥的一項隊列研究發(fā)現(xiàn)，在16歲以下女性中，四價HPV疫苗可有效治療宮頸癌前病變[11]。但目前免疫治療在鼻咽癌方面的研究仍較少，本文對免疫治療在鼻咽癌中的研究進行綜述，以發(fā)現(xiàn)存在的問題和新的研究方向。

1 鼻咽癌免疫治療的理論基礎

鼻咽癌包括角化、非角化和基底細胞樣類型，非角化型可分為分化型和非分化型，并且?guī)缀醵寂cEB病毒(Epstein-barr virus，EBV)相關[12]。根據(jù)腫瘤細胞類型不同，感染EBV的細胞會經歷4種不同的潛伏周期(0，Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ)，鼻咽癌細胞中可觀察到典型的潛伏期Ⅱ表現(xiàn)，并主要表達4種潛伏蛋白(EBNA1、LMP1、LMP2A和LMP2B)[13]。由于病毒蛋白幾乎只在惡性細胞中表達，因此它們是免疫治療的理想靶點[14]。LMP1是一種典型的致癌蛋白，但其免疫原性較差[15]，而LMP2蛋白包含較多CD8+T細胞表位[16]，因此被認為是CD8+T細胞的主要靶點。此外，EBNA1已被證明是CD4+T細胞的主要靶點[17]。非角化的EBV陽性鼻咽癌通常間質內淋巴細胞高度浸潤[4]，但淋巴細胞高度浸潤的患者癌細胞仍可繼續(xù)生長，提示鼻咽癌存在免疫抑制微環(huán)境[18]。在免疫抑制腫瘤微環(huán)境中，免疫細胞衰竭、無力，使癌細胞逃避宿主免疫清除。由于免疫治療能夠改善免疫抑制微環(huán)境，故被認為是對鼻咽癌患者的一種有前途的治療方法。

2 過繼細胞免疫治療

過繼細胞免疫治療主要包括細胞毒性T淋巴細胞(Cytotoxic T lymphocyte，CTL)、細胞因子誘導的殺傷細胞(Cytokine-induced killer cell，CIK)、自體腫瘤浸潤性淋巴細胞(Tumor infiltrating lymphocytes，TIL)、CAR-T及嵌合抗原受體NK細胞(Chimeric antigen receptor NK-Cell，CAR-NK)等方法。CTL、TIL及CIK治療均是將患者自身免疫細胞分離，進行體外擴增，隨后回輸患者體內進行治療。CAR-T、CAR-NK是通過基因工程，將腫瘤患者體內T細胞及NK細胞裝上腫瘤嵌合抗原受體，可直接識別腫瘤抗原并活化，無主要組織相容性復合體(Major histocompatibility complex，MHC)限制性，能高效地殺滅腫瘤細胞。

Chen等[19]制備的LPM2A特異性CAR-T對LV-LPM2A-CNE1細胞(鼻咽癌細胞系)的殺傷率與CD19特異性CAR-T、T細胞相比差異有統(tǒng)計學意義，在體內實驗中LPM2A特異性CAR-T組腫瘤體積顯著小于CD19特異性CAR-T組、T細胞組和生理鹽水組，為鼻咽癌進行CAR-T治療提供了依據(jù)。Guo等[20]研究發(fā)現(xiàn)5T4-28Z-CIK(5T4抗原特異性CIK)同時具有嵌合抗原受體介導的和非嵌合抗原受體依賴性的抗鼻咽癌活性，能夠在體外有效攻擊鼻咽癌細胞，尤其是類鼻咽癌干細胞，可用于開發(fā)針對鼻咽癌的有效療法。在一項EBV刺激的CTL過繼免疫治療復發(fā)或轉移性鼻咽癌患者的臨床研究中，可觀察到持久反應，但緩解率較低，總緩解率為4.8%，中位無進展生存期(Progression-free survival，PFS)為2.2個月，中位OS為16.7個月[21]。CAR-T及CAR-NK應用于鼻咽癌治療的臨床研究較少。研究證實，阻礙CAR-T研究進展的主要障礙與抗原逃逸和自身T細胞功能障礙有關[22]。所以改善實體腫瘤的免疫抑制微環(huán)境，減少腫瘤抗原逃逸，可能提高療效。

3 單克隆類免疫檢查點抗體治療

免疫檢查點是免疫系統(tǒng)的調節(jié)途徑，對于自我耐受至關重要，可以阻止免疫系統(tǒng)無差別地攻擊細胞。但是，某些腫瘤可以利用免疫檢查點靶點來保護自己免受攻擊[23]。單克隆類免疫檢查點抗體可分為抑制型抗體及激動型抗體。抑制型抗體通過與相應配體結合，能夠使受抑制的T細胞恢復功能及活性，從而實現(xiàn)通過自身免疫系統(tǒng)清除腫瘤，主要包括PD-1抑制劑、程序性死亡受體配體1(Programmed death ligand 1，PD-L1)抑制劑、細胞毒性T淋巴細胞抗原4(Cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4)抑制劑及NKG2A抑制劑等。激動型抗體主要包括OX40抗體及4-1BB抗體等，能與分布在激活的T細胞表面的共刺激免疫檢查點分子結合傳遞共刺激信號，提高免疫系統(tǒng)應答能力。

鼻咽癌免疫逃逸機制涉及免疫檢查點。一項研究發(fā)現(xiàn)約70%的EBV陽性鼻咽癌患者表達PD-L1[24]，PD-1高表達，尤其是與PD-L1共表達，與Ⅳ期M0鼻咽癌患者高局部復發(fā)和不良臨床預后相關，可能是免疫治療的潛在靶點[25]。有研究指出鼻咽癌患者CTLA-4高表達預后差，這些患者可能是抗CTLA-4治療的理想臨床試驗對象[26]。一項隊列研究發(fā)現(xiàn)OX40在鼻咽癌相關免疫細胞中高表達，與OX40低表達相比，OS更長[27]。目前鼻咽癌的免疫治療熱點是PD-1或PD-L1抑制劑的臨床應用研究。一項國際多中心研究(NCI-9742)[28]表明PD-1抑制劑那武單抗在鼻咽癌中具有良好的活性，研究中共評估了44例復發(fā)或轉移鼻咽癌患者，客觀緩解率為20.5%，1年總生存率優(yōu)于使用其他細胞毒性或非細胞毒性藥物治療復發(fā)或轉移鼻咽癌患者數(shù)據(jù)(59%vs.45%)，1年無進展生存率為19.35%；10例發(fā)生了3級或3級以上的免疫治療相關不良事件(Immunotherapy-related adverse events，irAE)，包括結腸炎、腹瀉、疲勞、天冬氨酸轉氨酶或丙氨酸轉氨酶升高、中性粒細胞減少、低鈉血癥及淋巴細胞減少。PD-1抑制劑單藥治療在復發(fā)或轉移鼻咽癌中有效率不高，總緩解率約為20%～30%[29]。在一項PD-1抑制劑卡瑞麗珠單抗、吉西他濱及順鉑聯(lián)合用于復發(fā)或轉移鼻咽癌一線治療的Ⅰ期臨床試驗中，總緩解率為91%[29]。對于某些PD-L1表達低的患者，PD-1抑制劑和CTLA-4抑制劑聯(lián)合治療是一種可行的策略，CTLA-4抑制劑可能會降低對PD-1抑制劑的耐藥性，并顯示出協(xié)同的抗腫瘤作用[30]。上述研究表明，尋找有效的免疫標記物指導個體化治療及與其它治療方法聯(lián)合，可明顯提高PD-1抑制劑治療的有效率及降低耐藥性，但聯(lián)合治療會增加晚期癌癥患者的irAE風險，嚴重時可能出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥，如心肌炎、肌炎、神經毒性及垂體炎等[31]，臨床醫(yī)生需充分了解irAE，并重視患者出現(xiàn)的癥狀，以預防或治療這些不良事件。

4 腫瘤治療性疫苗

腫瘤疫苗是將腫瘤抗原導入患者體內，激活患者自身的免疫系統(tǒng)，誘導機體細胞免疫和體液免疫應答，從而達到控制或清除腫瘤的目的。鼻咽癌疫苗主要針對在腫瘤中存在的EBNA1和LMP1～2[32]。LMP2特異性CD8+T細胞和EBNA1特異性CD4+T細胞具有各自的功能特性，這兩個免疫亞群之間的功能差異支持了在疫苗中包含兩種抗原的策略[33]。接種疫苗可以克服鼻咽癌患者可能存在的全身性免疫抑制，從而促進治療相關的T細胞反應[33]。

在鼻咽癌的首次治療性疫苗接種臨床試驗中，使用載有LMP2特異性CD8+T細胞表位的樹突狀細胞對16例有腫瘤殘留的患者免疫接種，接種疫苗促進了9名患者LMP2特異性T細胞的增加，維持了3個月后下降，2名患者表現(xiàn)部分臨床反應[34]。其后，Si等[35]進行了一項Ⅰ期24例晚期鼻咽癌患者的治療性疫苗臨床試驗，試驗對象分三組，分別接受低、中、高三種劑量的疫苗接種。在高劑量組中觀察到CD3+、CD4+T細胞持續(xù)升高，并維持至少44天。隨訪2年，報告了4例患者的疾病進展事件，不良反應輕微。研究中未能觀察到明顯的CD8+T細胞增加，可能與rAd5-EBV-LMP2疫苗的低免疫原性有關。在英國進行的二價MVA-EBNA1/LMP2疫苗的Ⅰ期臨床試驗，分別誘導了針對EBNA1和LMP2的應答性T細胞群體的分化和功能多樣化，驗證了其免疫原性[36]。目前鼻咽癌的三價治療性疫苗正處于實驗研究階段。Wojtak等[37]合成了針對EBV潛伏蛋白EBNA1、LMP1和LMP2的SynCon DNA疫苗，這種疫苗在小鼠體內產生了顯著的CD8+T細胞反應，影響了小鼠模型中腫瘤的生長。在疫苗研究中，依賴高度集中的免疫反應，可能會因為靶點單一而造成失敗，而針對多個治療靶點，將有助于降低失敗的風險。

5 腫瘤治療性抗體

腫瘤治療性抗體可靶向腫瘤細胞表面特異性抗原，通過抗體依賴的細胞介導的細胞毒性作用和補體依賴的細胞介導的細胞毒性作用對腫瘤細胞產生殺傷作用。研究發(fā)現(xiàn)BARF1作為EBV感染細胞潛伏期Ⅱ及潛伏期Ⅲ相關的抗原，在EBV相關惡性腫瘤中廣泛表達[38]，因而BARF1可作為鼻咽癌治療性抗體的理想靶點。BARF1特異性單克隆抗體在鼻咽癌的臨床前模型中，能顯著抑制腫瘤生長(P=0.02)，Kaplan-Meier生存曲線顯示抗BARF1單克隆抗體治療能顯著提高生存率(P=0.03)[14]。T細胞受體樣單克隆抗體(TCR-like mAb)能夠靶向腫瘤細胞MHC上的特定肽，擴展了傳統(tǒng)治療性抗體的范圍。38DiBsAb是針對EBV相關惡性腫瘤LMP2A-MHC復合體的人單克隆抗體，研究證明38DiBsAb在免疫缺陷小鼠中顯示出較強的抗腫瘤特性，具有較高的安全性，目前需要使用更相關的動物模型進行體內安全性測試[39]。這些靶向治療抗體在臨床前實驗中展現(xiàn)了一定的抗腫瘤活性，但是否能應用于鼻咽癌的臨床研究需要進一步探索。

6 小結與展望

各種免疫治療方法在鼻咽癌治療上的研究取得了可喜的成績，但目前仍存在一些問題。如免疫檢查點抗體治療的效力并不高，且只在某一特定人群響應；免疫治療過程中發(fā)生高級別的irAE；鼻咽癌疫苗的效力偏低；過繼細胞療法在鼻咽癌的療效偏低等，這些可能與各種免疫檢查點在不同人群表達水平不一致、腫瘤的基因突變、鼻咽癌表達有限抗原及其弱免疫原性、效應細胞的自身功能障礙及鼻咽癌的免疫抑制微環(huán)境等有關。綜合以上問題，對患者免疫檢查點標志物、腫瘤突變標志及效應細胞的功能狀態(tài)的檢測，有助于個體化治療方案的選擇，以提高治療效果，減少耐藥性及不良反應。鼻咽癌多價疫苗的開發(fā)將有助于提高疫苗的效力。聯(lián)合增加腫瘤抗原釋放的方法，如放療及溶瘤病毒疫苗等，可能提高免疫應答能力。多種免疫治療藥物的聯(lián)合應用、免疫治療藥物和化療藥物及靶向藥物的聯(lián)合應用可增強單藥治療的療效，在晚期鼻咽癌患者有較好地治療前景。EBV誘導鼻咽癌發(fā)生的免疫學機制及鼻咽癌免疫抑制微環(huán)境的深入研究，將有助于改進免疫治療策略，從而改善患者預后。