劉雪寒 魯春麗 鄭偌祥 劉建平

摘要 定性研究的綜合（Qualitative Evidence Synthesis，QES）是以納入某一主題領(lǐng)域的定性研究為主，處理敘述性資料的系統(tǒng)綜述。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，QES可以為政策和指導(dǎo)方針的制定提供證據(jù)，可以描述衛(wèi)生保健參與者的經(jīng)驗(yàn)，可以探索不同的利益相關(guān)者和群體如何評(píng)價(jià)不同的結(jié)果，也可以評(píng)估干預(yù)措施的可接受性和可行性?，F(xiàn)對(duì)QES的定義、優(yōu)缺點(diǎn)、常用方法、更新、與定量綜合之間的關(guān)系以及定性證據(jù)綜合在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)況進(jìn)行了介紹。

關(guān)鍵詞 定性研究;證據(jù)合成;醫(yī)學(xué)領(lǐng)域;Meta-民族志;應(yīng)用;概述;系統(tǒng)綜述;扎根理論

Abstract Qualitative evidence synthesis（QES） mainly includes qualitative research in a certain subject area.It is a systematic review of processing narrative data.This paper expounds the definition，advantages and disadvantages，common methods，updating，and relationship between qualitative evidence synthesis and quantitative evidence synthesis，as well as the application of QES in medical field.In the field of medicine，QES can provide evidence for the development of policies and guidelines，describe the experiences of health care participants，explore how different stakeholders and groups evaluate different outcomes，and assess the acceptability and feasibility of interventions.

Keywords Qualitative research; Evidence synthesis; Medical field; Meta-ethnography; Application; Overview; Systematic review; Grounded theory

中圖分類號(hào)：R2-03文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.20.024

現(xiàn)行的醫(yī)療保健和衛(wèi)生政策制定需要以醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，這些證據(jù)不僅僅需要來(lái)源于定量研究的數(shù)據(jù)，在很多維度還需要來(lái)自定性研究的資料。起源于社會(huì)學(xué)研究方法的定性研究更關(guān)注人們對(duì)某一事物或現(xiàn)象的經(jīng)歷、觀點(diǎn)、想法、情感等[1]。研究者認(rèn)為定性研究綜合（Qualitative Evidence Synthesis，QES）可以將已有的思想結(jié)合，然后形成新的理論或系統(tǒng)，并且新知識(shí)的產(chǎn)生可以超過各部分的總和，所以綜合來(lái)自多個(gè)定性研究的發(fā)現(xiàn)，可以為衛(wèi)生保健中的受試者提供廣泛和深入的含義、經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)[2]。

1 QES研究概述

QES是針對(duì)某一主題領(lǐng)域（如可接受性、可行性、實(shí)施挑戰(zhàn)等）的以納入定性研究為主，處理敘述性資料的系統(tǒng)綜述，其目的是探索人們對(duì)周圍世界的認(rèn)知和體驗(yàn)，包括對(duì)健康和疾病、健康和社會(huì)護(hù)理服務(wù)、機(jī)構(gòu)、建筑環(huán)境和社會(huì)其他方面的認(rèn)知和體驗(yàn)，以及建立和發(fā)展可能有助于解釋社會(huì)世界的理論和模型。定性證據(jù)綜合研究在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的發(fā)展逐日增多，越來(lái)越多地用于決策過程，為臨床醫(yī)療、衛(wèi)生和社會(huì)福利政策的制定提供資料和依據(jù)[3-4]。

2 用于QES的研究資料類型

QES的資料主要來(lái)源于定性研究的結(jié)果。定性研究起源于社會(huì)學(xué)研究方法，因此，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的定性研究資料多數(shù)來(lái)源于一對(duì)一深入訪談、焦點(diǎn)組訪談、觀察性研究等。涉及開放式問題的問卷調(diào)研結(jié)果也可以納入QES。另外，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的多種類型的證據(jù)均涉及定性資料，如病例報(bào)告等，也可以依據(jù)QES的目的考慮是否將其納入。2001年Rita提出的敘事醫(yī)學(xué)[5]，是臨床醫(yī)生通過傾聽患者敘事，將患者故事進(jìn)行解讀和反思，從患者角度出發(fā)，把患者的體驗(yàn)經(jīng)歷加入到診療的過程中，從而發(fā)揮醫(yī)生和患者雙方在診療過程中的主觀能動(dòng)性，其核心是共情與反思，整體報(bào)告偏向敘述性，這也將成為QES資料的一大來(lái)源。

3 QES研究的優(yōu)缺點(diǎn)

QES可以將不同背景下的資料合并在一起，生成新的理論或概念模型，確定當(dāng)前的研究空白。研究還可以涉及定量研究無(wú)法測(cè)量的部分，為原始研究的發(fā)展提供多方面的信息[2]。QES可以通過不同的文本信息創(chuàng)造更有力的解釋和多層次的概念，形成的理論可以更加廣泛、包容，增強(qiáng)結(jié)果的可轉(zhuǎn)移性。QES還可以對(duì)已發(fā)表的定性文獻(xiàn)進(jìn)行再次研究，減少研究浪費(fèi)[6]。QES的結(jié)果已經(jīng)成為醫(yī)療行為和政策中的一個(gè)重要的證據(jù)來(lái)源[7]。

QES的方法仍在發(fā)展中，對(duì)于研究方法實(shí)施和結(jié)果解讀還有很多質(zhì)疑。一些新出現(xiàn)的合成方法可能有技術(shù)上和理論上的不足，不能普遍適用于所有內(nèi)容的合成和解釋。有研究者認(rèn)為對(duì)于定性證據(jù)的合并會(huì)使結(jié)果脫離上下文，使結(jié)果過度簡(jiǎn)化，失去了原始研究中發(fā)現(xiàn)的豐富性[8]。

4 QES與定量研究綜合的關(guān)系

定性研究資料主要采用比較歸納的方式進(jìn)行分析，主要體現(xiàn)研究者或受試者的想法、看法，對(duì)細(xì)節(jié)進(jìn)行發(fā)現(xiàn);定量研究資料主要采用測(cè)量統(tǒng)計(jì)的方法進(jìn)行分析，主要體現(xiàn)治療的療效、安全性等。因此，定性研究和定量研究是可以互相補(bǔ)充的[9]。因其各自的特性，在研究資料合成時(shí)也需要使用不同的方法。二者資料在合成時(shí)，有相同的成分和階段，均需要針對(duì)某一臨床問題，收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的研究文獻(xiàn)，用統(tǒng)一、科學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)篩選合格研究，并使用評(píng)價(jià)工具對(duì)研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，用相應(yīng)的方法進(jìn)行合成，然后得出可靠的結(jié)論，并隨著新的相關(guān)研究的出現(xiàn)及時(shí)更新[10]。定量研究資料合成和定性研究資料合成的區(qū)別見表1。

5 QES常用方法

5.1 Meta-民族志（Meta-ethnography） Noblit和Hare[11]在1988年的著作里介紹了Meta-民族志的方法，其核心思想是把不同的部分放在一起形成一個(gè)“整體”，整體結(jié)構(gòu)的本質(zhì)特征是創(chuàng)新的，結(jié)果要大于各部分的總和。關(guān)鍵原則在于“比較”，而不僅僅是聚集資料。為了構(gòu)建充分的解釋，需要開發(fā)一種方法，在保留敘述意義的同時(shí)，從多個(gè)案例、敘述或研究中消減和派生理解，他們更關(guān)注長(zhǎng)期的深入研究，包括觀察、訪談和文獻(xiàn)資料。Noblit和Hare針對(duì)Meta-民族志確定了7個(gè)階段，這幾個(gè)階段可以改變順序或重復(fù)發(fā)生。階段1：開始——“確定一個(gè)知識(shí)興趣，可能從定性研究中獲知”。這可能會(huì)隨著研究的解釋性讀取而改變或修改。階段2：描述與最初興趣相關(guān)的信息——對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行詳盡的檢索，然后選擇與感興趣主題相關(guān)的研究（他們發(fā)現(xiàn)，對(duì)某一特定環(huán)境的所有研究往往得出平庸的結(jié)論）。階段3：閱讀研究——反復(fù)閱讀和注意隱喻是必要的，并隨著證據(jù)合并的發(fā)展繼續(xù)進(jìn)行。階段4：確定研究間的關(guān)系——將這些研究放在一起，需要?jiǎng)?chuàng)建一個(gè)列表，列出每個(gè)敘述中使用的關(guān)鍵隱喻、短語(yǔ)、想法或概念（及其關(guān)系）。這可以產(chǎn)生對(duì)研究之間關(guān)系的初步假設(shè)。階段5：將這些研究相互轉(zhuǎn)化——將每項(xiàng)研究中的隱喻和（或）概念及其相互作用與其他研究中的隱喻和（或）概念及其相互作用進(jìn)行比較。這些翻譯是Meta-民族志合并的一個(gè)層面。階段6：合并翻譯——不同的翻譯可以相互比較，以確定是否存在不同類型的翻譯，或者一些隱喻或概念是否能夠包含其他的描述。在這些情況下，可以進(jìn)行第二級(jí)的合并，分析各種相互排斥的解釋，并將它們相互轉(zhuǎn)化為“一種新的解釋或概念”。階段7：敘述合并——為了使所提議的合并方案能夠有效地傳播，它需要用一種考慮到目標(biāo)受眾自身文化的媒介來(lái)表達(dá)，從而使用他們能夠理解的概念和語(yǔ)言。

這些階段大部分與其他方法相似，不同之處主要有3點(diǎn)。1）用于研究的樣本是根據(jù)感興趣的主題有目的地選擇的（并且可能涉及最大的變異抽樣），而不是詳盡無(wú)遺的。這反映了定性的一般方法和解釋性的目的。2）原始研究中包含的解釋被視為原始資料，通過選擇和分析關(guān)鍵的“隱喻”，目的是減少研究條目，同時(shí)保持研究的意義。為研究之間的比較做準(zhǔn)備，需要并列列出每個(gè)描述中使用的關(guān)鍵隱喻、階段、思想和（或）概念，但要盡可能保留作者使用的術(shù)語(yǔ)，以保持原始含義。3）研究之間的比較涉及“翻譯”的過程，即將一種解釋中的隱喻或概念及其相互關(guān)系與另一種解釋中的隱喻或概念進(jìn)行比較。這一翻譯過程是習(xí)語(yǔ)化的，側(cè)重于翻譯文本的意義，而不是直譯，目的是保留原文的意義和語(yǔ)境化。

Noblit和Hare還確定了3種可能的關(guān)系，來(lái)指導(dǎo)翻譯和合成[12]。1）相關(guān)（Reciprocal）：當(dāng)研究是關(guān)于相似的事物時(shí)，它們可以在合成時(shí)直接進(jìn)行轉(zhuǎn)譯。這些相關(guān)的轉(zhuǎn)譯可能表明，一項(xiàng)研究的隱喻比其他研究更好地代表了兩項(xiàng)研究，或者其他一些沒有從這些研究中得出的隱喻似乎是合理的。2）相反（Refutational）：在研究結(jié)果相互駁斥的時(shí)候進(jìn)行，這需要針對(duì)其中相互矛盾的地方進(jìn)行解釋，檢查其隱含關(guān)系。3）論點(diǎn)線（Lines-of-argument）：許多研究建議對(duì)一些更大的問題或現(xiàn)象進(jìn)行論點(diǎn)線或推論。首先將研究結(jié)果相互轉(zhuǎn)譯，然后構(gòu)建一種新的解釋，這種解釋可能有助于揭示個(gè)別研究中隱藏的內(nèi)容。這涉及研究之間的異同點(diǎn)的詳細(xì)研究，以產(chǎn)生一個(gè)完整的方案和新的解釋環(huán)境。

5.2 扎根理論（Grounded Theory） 扎根理論是Glaser和Strauss[13]于1967年開發(fā)的一種關(guān)于理論產(chǎn)生的研究方法，基于系統(tǒng)地收集和分析資料，被用來(lái)揭示社會(huì)關(guān)系和群體行為等事物。扎根理論的三原則是歸納（Inductive）、比較（Comparative）和理論性（Theoretical），即從原始資料中產(chǎn)生理論，通過反復(fù)閱讀資料，不斷對(duì)原始資料、合成的各級(jí)結(jié)果等所有資料概括、濃縮、比較，期間對(duì)資料的收集和分析是同步進(jìn)行的，每一步驟都可以成為接下來(lái)的理論指導(dǎo)，由此合成針對(duì)研究問題的層級(jí)解釋[14]。

扎根理論的分析主要有以下3個(gè)步驟[15]：1）開放式編碼（Open Coding）：這涉及逐行編碼，突出顯示概念和關(guān)鍵短語(yǔ)，并將其移到子類別中，然后再移到大類別中。這個(gè)步驟將資料分解為概念性的組成部分，研究人員可以通過這些分散的編碼來(lái)建立理論或反思他們正在閱讀和理解的內(nèi)容，使資料有意義。各種資料將被不斷地比較其相似性和差異性。2）軸心式編碼（Axial Coding）：這個(gè)步驟主要涉及識(shí)別各類別之間的關(guān)系，將其聯(lián)系起來(lái)。3）選擇式編碼（Selective Coding）：這涉及確定核心類別，并將其與其他所有類別聯(lián)系起來(lái)。過程中必須驗(yàn)證各自之間的關(guān)系并細(xì)化類別，然后將類別整合在一起，并確定一個(gè)主題。

5.3 主題合成（Thematic Synthesis） Thomas和Harden[16]開發(fā)了這種合成方法，它融合了Meta-民族志和扎根理論的研究方法。這種方法是根據(jù)綜述的需要而制定的，涉及干預(yù)的需求性、適當(dāng)性和可接受性問題，也可以涉及有效性的問題。合成方法采取了三階段的形式，這3個(gè)階段在一定程度上是重疊的：1）初級(jí)研究結(jié)果的自由逐行編碼;2）將這些“自由編碼”組織成相關(guān)區(qū)域，構(gòu)建“描述性”主題;3）發(fā)展“分析性”主題?！胺治鲂浴敝黝}的構(gòu)建是最有爭(zhēng)議的部分，主要依賴于研究者的主觀觀念，“分析性”主題是在“描述性”主題基礎(chǔ)上進(jìn)行的分析和推斷。

5.4 文本敘事合成（Textual Narrative Synthesis） ? 文本敘事合成是一種將研究安排到同質(zhì)群體的方法，它將研究的特征、背景、質(zhì)量和結(jié)果按照標(biāo)準(zhǔn)格式報(bào)告，并比較研究之間的相似性和差異性[17]。Lucas等[18]認(rèn)為主題合成在產(chǎn)生假設(shè)方面更有利，而文本敘事合成更能凸顯研究和質(zhì)量評(píng)價(jià)問題之間形成的明顯的異質(zhì)性。

5.5 Meta-研究（Meta-study） Paterson等[19]已經(jīng)發(fā)展出一種多層面的合成方法，分析方法主要有3個(gè)組成部分：1）Meta資料分析（Meta-data-analysis）;2）Meta方法（Meta-method）;3）Meta理論（Meta-theory）。研究者認(rèn)為這些部分可以同時(shí)進(jìn)行。Meta資料分析與Meta-民族志的步驟相似，即分析解釋特定現(xiàn)象描述之間的相似性和差異性。Meta方法是考慮研究方法的不同，如抽樣、研究設(shè)計(jì)等，研究者通過建立所使用方法的基本假設(shè)，以及研究結(jié)果和所使用方法之間的關(guān)系，會(huì)有更深層次的方法學(xué)評(píng)價(jià)。Meta理論涉及對(duì)所包含研究的哲學(xué)和理論假設(shè)的合成，這部分會(huì)考察產(chǎn)生新理論的更廣泛的背景。

5.6 Meta-敘事（Meta-narrative） Greenhalgh等[20]開發(fā)了Meta-敘事的證據(jù)合成方式，為復(fù)雜的決策問題提供信息。研究者認(rèn)為在不同范圍的研究中，有多種理解核心概念的方式，且它們之間可能是相互矛盾的，所以研究者傾向于在醫(yī)療保健內(nèi)外的許多不同的研究范圍中選擇關(guān)鍵論文進(jìn)行合成。研究者根據(jù)時(shí)間的推移，將某一事物的發(fā)展關(guān)鍵事件作為分析單元，對(duì)每個(gè)事物的主要特征進(jìn)行反映：歷史根源、范圍、理論基礎(chǔ)、研究問題和使用的方法或儀器、主要實(shí)證研究、知識(shí)體系的歷史發(fā)展（早期的發(fā)現(xiàn)如何導(dǎo)致后來(lái)的發(fā)現(xiàn)）、及其優(yōu)勢(shì)和局限。

研究主要分為6個(gè)階段：1）計(jì)劃階段（Planning Phase）：包括確定研究問題、組建團(tuán)隊(duì)、整理團(tuán)隊(duì)建議等。2）檢索階段（Search Phase）：包括瀏覽時(shí)初步檢索、追蹤參考文獻(xiàn)、檢索相關(guān)期刊等。3）映射階段（Mapping Phase）：識(shí)別各研究的關(guān)鍵要素（概念、理論、方法和工具等），演變過程中的主要角色和時(shí)間，相關(guān)專用語(yǔ)言和圖像。4）評(píng)價(jià)階段（Appraisal Phase）：使用適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)工具，評(píng)價(jià)納入研究的有效性和與研究問題的相關(guān)性;提取和整理關(guān)鍵結(jié)果，將可比較的研究分組在一起。5）合成階段（Synthesis Phase）：探索研究問題相關(guān)的所有方面，對(duì)每一個(gè)原始研究的貢獻(xiàn)依次描述，針對(duì)相互矛盾的部分進(jìn)行解釋。6）推薦階段（Recommendations Phase）：總結(jié)總體信息和其他相關(guān)證據(jù)（如預(yù)算、決策優(yōu)先級(jí)等），提煉和討論實(shí)踐、政策實(shí)施和進(jìn)一步研究的建議。

5.7 批判性解釋合成（Critical Interpretive Synthesis） Dixon-Woods等[21]研究者開發(fā)了這種方法來(lái)綜合多學(xué)科和多方法的證據(jù)，同時(shí)研究弱勢(shì)群體獲得醫(yī)療保健的途徑。這是對(duì)Meta-民族志的一種改編，也借用了扎根理論的方法。批判性解釋合成涉及一種迭代的方法來(lái)精煉研究問題，從文獻(xiàn)中檢索和選擇，并定義和應(yīng)用產(chǎn)生的代碼與類別。研究者還使用了相關(guān)性對(duì)原始研究的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，即對(duì)理論發(fā)展的可能貢獻(xiàn)。研究者反對(duì)將研究進(jìn)行相互轉(zhuǎn)化，認(rèn)為這只產(chǎn)生了已經(jīng)在文獻(xiàn)中使用過的術(shù)語(yǔ)的摘要。研究者使用了論點(diǎn)線的合成方法，擯棄了三階概念的框架，使用了“合成結(jié)構(gòu)（Synthetic Constructs）”，與直接從文獻(xiàn)中產(chǎn)生的結(jié)構(gòu)聯(lián)系起來(lái)。

5.8 框架合成（Framework Synthesis） Oliver等[22]研究者在他們的研究中使用了這種合成方式，框架合成是在框架分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行的[23]?？蚣芎铣商峁┝艘环N高度結(jié)構(gòu)化的方法來(lái)組織和分析資料（例如，使用數(shù)字代碼建立索引，將資料重新排列成圖表等）?？蚣芎铣刹煌谄渌铣煞椒?，因?yàn)樗褂靡粋€(gè)預(yù)先設(shè)定的“框架”來(lái)提取和合并結(jié)果，這個(gè)初始框架是根據(jù)背景材料和團(tuán)隊(duì)討論來(lái)設(shè)定的。因此，它在很大程度上是一種演繹方法，盡管除了框架確定的主題之外，還可以開發(fā)和合并從資料中出現(xiàn)的新主題。合成結(jié)果可以用圖表的形式表示每個(gè)確定的關(guān)鍵維度，這些圖表可用于映射所研究概念的性質(zhì)和范圍，并找出這些主題和其他因素之間的關(guān)聯(lián)。

6 QES的報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)

Tong等[2]在2012年發(fā)表了評(píng)價(jià)QES報(bào)告質(zhì)量的工具——ENTREQ（The Enhancing Transparency in Reporting the Synthesis of Qualitative Research）。這份指南由5個(gè)領(lǐng)域共21個(gè)條目組成，5個(gè)領(lǐng)域分別是背景、方法和方法論、文獻(xiàn)檢索和選擇、評(píng)價(jià)及結(jié)果的合成[24]。ENTREQ的目的是提高QES的報(bào)告透明度，明確應(yīng)用的核心步驟，提供評(píng)價(jià)工具，以及澄清QES過程中的概念和術(shù)語(yǔ)。ENTREQ不但可以幫助研究者在撰寫QES時(shí)提供思路，也可以針對(duì)已發(fā)表的QES進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)。

7 QES的更新

QES更新是必要的，原因涉及其目的、質(zhì)量和時(shí)間依賴性，以及相關(guān)新增加的研究數(shù)量和內(nèi)容。當(dāng)QES涉及某個(gè)特定時(shí)期（如某時(shí)期的政策相關(guān)的研究問題），那么其結(jié)果會(huì)局限于那個(gè)時(shí)期，可能對(duì)當(dāng)前的事件發(fā)展沒有幫助。當(dāng)與QES相關(guān)的研究出現(xiàn)大量新的發(fā)表，那么它們可能對(duì)原始的QES提供新的概念，或補(bǔ)充原有概念中不充分的部分。另外，如果原始QES的質(zhì)量較低，那么一個(gè)嚴(yán)格的、進(jìn)行良好的更新可以增加可信度，從而增加其發(fā)現(xiàn)的效用。另外，QES使用的方法正在不斷地發(fā)展中，如果原始QES使用的方法已經(jīng)被更新，那么需要使用新的方法。過時(shí)的QES可能造成負(fù)面影響，如新的方法已經(jīng)替換了過去的方法，或政策進(jìn)行了變更。

QES的更新主要考慮2個(gè)方面的內(nèi)容：1）文獻(xiàn)檢索和研究選擇策略;2）分析和合成資料的方式。首先，當(dāng)原始研究問題已經(jīng)沒有價(jià)值，當(dāng)時(shí)使用的合成方法被駁斥，或原始QES的質(zhì)量非常差時(shí)，研究者當(dāng)考慮不做更新或重新制定新的方案。如果以上3個(gè)問題都不存在，研究者就需要根據(jù)現(xiàn)有的情況，制定更新計(jì)劃，主要有3種方式：1）完全復(fù)制或修改原有的檢索、篩選策略;2）構(gòu)建一個(gè)全新的檢索、篩選策略，并與原始QES進(jìn)行比較;3）擴(kuò)充原有的檢索、篩選策略再進(jìn)行研究[25]。

8 QES在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的應(yīng)用

Jensen和Allen[26]于1994年發(fā)表了首篇醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的定性證據(jù)綜合研究，他們從基礎(chǔ)理論、現(xiàn)象學(xué)和人種學(xué)的角度，通過對(duì)文本進(jìn)行比較和分析，編碼并相互翻譯合并創(chuàng)造新的解釋，從而推導(dǎo)出關(guān)于健康、疾病、健康和疾病的實(shí)質(zhì)性解釋，歸納出了一種健康-疾病的辨證模型。隨后，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)越來(lái)越多的研究者使用了定性綜合的方式進(jìn)行研究，主要涉及以下幾個(gè)方面。

8.1 為政策和指導(dǎo)方針的制定提供證據(jù) Bohren等[27]描述和探討了婦女、同伴、社區(qū)成員、醫(yī)療服務(wù)提供者和行政人員，以及其他主要涉及成員對(duì)分娩陪伴的看法和經(jīng)驗(yàn)，并確定了影響分娩伙伴關(guān)系成功實(shí)施和可持續(xù)性的因素。通過51項(xiàng)研究的結(jié)果綜合顯示，分娩同伴以4種不同的方式支持產(chǎn)婦，他們通過提供有關(guān)分娩的信息、減少衛(wèi)生工作者和產(chǎn)婦之間的溝通差距以及促進(jìn)非藥物止痛提供了信息支持，以及用贊美和安慰來(lái)幫助產(chǎn)婦感到自信來(lái)提供情感支持。影響實(shí)施的因素包括衛(wèi)生工作者和婦女沒有認(rèn)識(shí)到分娩同伴的好處，缺乏空間和隱私，擔(dān)心感染風(fēng)險(xiǎn)增加等。在實(shí)施分娩陪伴之前，研究人員和程序設(shè)計(jì)人員應(yīng)考慮可能影響實(shí)施的因素，包括服務(wù)提供者、婦女和同伴的培訓(xùn)內(nèi)容和時(shí)間，產(chǎn)房的物理結(jié)構(gòu)，為同伴和提供者指定明確的角色，同伴的整合，以及衡量同伴關(guān)系對(duì)女性護(hù)理的影響。

8.2 描述衛(wèi)生保健參與者的經(jīng)驗(yàn) Walsh等[28]從卒中患者的角度探討卒中恢復(fù)經(jīng)驗(yàn)中跌倒風(fēng)險(xiǎn)的感知，通過對(duì)6項(xiàng)研究進(jìn)行合并，總結(jié)4個(gè)主題，分別是1）跌倒情況;2）跌倒后的感覺;3）社區(qū)參與的障礙;4）應(yīng)付跌倒的策略。研究結(jié)果提示康復(fù)保健專業(yè)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到認(rèn)知和情緒調(diào)整可能需要中風(fēng)幸存者接受克服跌倒風(fēng)險(xiǎn)的策略，包括依賴照護(hù)者和輔助設(shè)備。Fitchett等[29]探討、評(píng)價(jià)了頭頸癌患者接受放射治療的經(jīng)驗(yàn)，8項(xiàng)研究的證據(jù)合并確定了4個(gè)相關(guān)概念：疾病和放射治療造成的日常生活中斷、患者的孤立感、患者需要了解自己的情況、放射治療造成的等待和不確定性。放射治療會(huì)對(duì)患者的日常生活造成干擾，引起許多不愉快的不良反應(yīng)，在這個(gè)困難的治療期間，患者會(huì)感到孤立、不確定，需要應(yīng)對(duì)策略。

8.3 探索不同的利益相關(guān)者和群體如何評(píng)價(jià)不同的結(jié)果 Downe等[30]研究者探索了婦女對(duì)于接受產(chǎn)前保健的觀點(diǎn)和體驗(yàn)，以及衛(wèi)生保健工作者對(duì)于提供產(chǎn)前保健的觀點(diǎn)和體驗(yàn)。對(duì)孕產(chǎn)婦而言，最初或繼續(xù)接受產(chǎn)前保健取決于她們對(duì)產(chǎn)前保健的積極體驗(yàn)。這些服務(wù)應(yīng)該是真正個(gè)性化、友好、有愛心、支持性、文化敏感性、靈活以及尊重婦女隱私需求的連續(xù)性服務(wù)，且不依賴非正式費(fèi)用的支付。衛(wèi)生保健工作者能否提供高質(zhì)量、關(guān)系促進(jìn)型、當(dāng)?shù)乜色@得的產(chǎn)前保健取決于是否有足夠的資源或人員配備，以及是否有時(shí)間能提供靈活、個(gè)性化、沒有超負(fù)荷組織任務(wù)的個(gè)人服務(wù)。此外，衛(wèi)生保健工作者還需要接受足夠的培訓(xùn)和教育，以及足夠的薪水來(lái)做好他們的工作。

8.4 評(píng)估干預(yù)措施的可接受性和可行性 Psarou等[31]通過定性綜合的方式來(lái)確定人們對(duì)降糖和抗肥胖藥物在糖尿病和體質(zhì)量控制方面的觀點(diǎn)，并探討這些觀點(diǎn)如何影響藥物依從性，還探討了與服藥行為相關(guān)的理論觀點(diǎn)。通過涉及360人的16項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，患者的觀點(diǎn)和情緒狀態(tài)受到開始和（或）改變一種新的降糖藥物的影響。盡管有關(guān)于藥物的積極體驗(yàn)和積極認(rèn)知的報(bào)告，以及參與恢復(fù)生命控制戰(zhàn)略的報(bào)告，但藥物治療不依從現(xiàn)象普遍存在。接受降糖藥物會(huì)影響個(gè)人對(duì)生活方式改變的看法。Ames等[32]探索了父母和非正式看護(hù)人關(guān)于兒童疫苗接種傳播的觀點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)和溝通方式，以及疫苗接種溝通對(duì)父母和非正式看護(hù)人決定接種疫苗的影響。38項(xiàng)研究的結(jié)果顯示，疫苗信息的來(lái)源、內(nèi)容和時(shí)機(jī)，以及與相關(guān)衛(wèi)生工作者的溝通是最大的影響因素。

9 QES在補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用

QES在補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用還屬于起步階段，發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)主題和數(shù)量不多，主要有以下幾個(gè)方面的研究。

9.1 補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)方法及理論的探討 Clark等[33]使用批判性解釋合成（Critical Interpretive Synthesis）的方法研究了針灸治療足跟底痛（Plantar Heel Pain，PHP）或足底筋膜炎（Plantar Fasciitis，PF）的不同方法和原理。這項(xiàng)研究是在一項(xiàng)關(guān)注療效的定量系統(tǒng)綜述的基礎(chǔ)上擴(kuò)充了病例系列和病例報(bào)告來(lái)完成的。研究未發(fā)現(xiàn)占主導(dǎo)地位的療法，且影響研究方法的因素是各不相同的，研究嘗試對(duì)不同的實(shí)踐方式提供了一個(gè)統(tǒng)一的框架。

9.2 衛(wèi)生工作人員對(duì)使用補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)的態(tài)度 ? Hall等[34]使用Meta-合成（Meta-synthesis）的方法研究了護(hù)士對(duì)患者使用補(bǔ)充療法的態(tài)度，研究納入了15項(xiàng)定性研究的論文，結(jié)果顯示護(hù)士使用補(bǔ)充療法并不是挑戰(zhàn)主流醫(yī)學(xué)，而是選擇了一種努力提高護(hù)理質(zhì)量的方式，然而護(hù)士在使用補(bǔ)充療法的時(shí)候存在一些障礙，包括機(jī)構(gòu)文化和臨床環(huán)境，以及時(shí)間和知識(shí)的限制。

García-Escamilla等[35]使用主題合成（Thematic Synthesis）的方法從衛(wèi)生專業(yè)人員的角度分析了針灸與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的結(jié)合現(xiàn)狀，結(jié)果強(qiáng)調(diào)了針灸的整體方法有所缺漏，并且缺少其不良事件的報(bào)告，研究者認(rèn)為在知識(shí)提升和社會(huì)支持的情況下，針灸已經(jīng)可以適應(yīng)現(xiàn)有的生物醫(yī)學(xué)模式，可以成功作為西醫(yī)的補(bǔ)充進(jìn)入醫(yī)療體系。

9.3 患者使用補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)療法的原因及經(jīng)驗(yàn) ? Franzel等[36]使用Meta-民族志的方法研究了患者使用補(bǔ)充替代療法原因里包含的個(gè)性化醫(yī)療的概念。合成的結(jié)果顯示個(gè)性化醫(yī)療與高風(fēng)險(xiǎn)群體或基因組的“個(gè)性化”全然不同，而是一個(gè)包含“個(gè)人成長(zhǎng)”“整體醫(yī)療”或“一體化護(hù)理”“醫(yī)患聯(lián)盟”“自我激活”和“健康需求”等概念的人本主義方法。Donald等[37]使用了主題合成（Thematic Synthesis）的方法研究了HIV感染者使用身心實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)了在實(shí)踐中，尤其是選擇身心實(shí)踐的方式或設(shè)定目標(biāo)時(shí)會(huì)出現(xiàn)與自我管理有關(guān)的問題。身心實(shí)踐可能呈現(xiàn)了一種以人為中心的護(hù)理渴望，但是在抗病毒治療的整體醫(yī)學(xué)環(huán)境下，這種護(hù)理方式可能會(huì)邊緣化。

10 討論

針對(duì)當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)各類型研究發(fā)表文獻(xiàn)逐漸增多，對(duì)證據(jù)綜合的需求也不斷擴(kuò)大[38]。與關(guān)注療效的定量系統(tǒng)綜述不同，QES主要針對(duì)定性研究的資料，關(guān)注的主題多為人的經(jīng)歷、觀點(diǎn)、想法等，涉及中醫(yī)藥領(lǐng)域的定性研究逐年增加，越來(lái)越多的研究者開始重視臨床過程中的人的觀念[39]。QES可以通過梳理已有文獻(xiàn)中的定性資料證據(jù)，對(duì)其進(jìn)行歸納分析形成新的理論模型，對(duì)已有的療效體系進(jìn)行補(bǔ)充，對(duì)醫(yī)療決策的制定具有輔助意義。

QES在中醫(yī)藥的領(lǐng)域?qū)儆谄鸩诫A段，研究者可以使用QES的方法對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的人文部分進(jìn)行探索。可以從以下幾個(gè)角度考慮：1）醫(yī)患溝通中包含了各類型的人文要素，如醫(yī)患關(guān)系建立、共情、鼓勵(lì)等，可以梳理相關(guān)定性證據(jù)，整合醫(yī)患溝通多維要素，協(xié)助醫(yī)患溝通順利進(jìn)展，一定程度上降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生[40]。2）中醫(yī)復(fù)雜干預(yù)中有多維要素可以對(duì)療效產(chǎn)生影響，如社會(huì)心理因素等，研究也可以針對(duì)醫(yī)療干預(yù)中影響療效的人文因素進(jìn)行探索，輔助提高療法的療效[41]。3）也可以對(duì)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承、中醫(yī)教育及管理模式等多方面進(jìn)行相關(guān)探索，以便于對(duì)中醫(yī)藥的發(fā)展與創(chuàng)新提出新的理論指導(dǎo)。

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（2020-10-14收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）