許博文 王賀平 李杰 曹璐暢

摘要 藥對是中醫(yī)藥治療腫瘤重要特色之一，以其組成精巧、加減靈活為著，同時可作為獨立方藥的運用，突顯了中醫(yī)專病專方的應(yīng)用思維?！跋缺娌　⒃俦孀C、佐以辨癥，三位一體”是李杰教授的診治特點，在病癥結(jié)合的基礎(chǔ)上，依據(jù)個體化病癥的不同，善用藥對治療常見腫瘤，臨床療效顯著?，F(xiàn)對李杰教授治療腫瘤的常用藥對進行總結(jié)概述，以期提高臨床診療效果及指導(dǎo)臨床應(yīng)用，且藥對的經(jīng)驗性應(yīng)用與凝練，對中藥新藥研發(fā)有一定的促進意義。

關(guān)鍵詞 病癥結(jié)合;辨病;辨證;藥對;腫瘤;新藥研發(fā);李杰

Abstract Couplet medicinals are one of the important characteristics of traditional Chinese medicine（TCM） in the treatment of tumor.Because of its delicate composition，flexible addition and subtraction，it can also be used as an independent prescription，highlighting the thinking of the special prescription of TCM.Professor LI Jie′s characteristics of diagnosis and treatment are “first differentiating diseases，then differentiating syndrome，assisting with differentiating symptom，three in one”.On the basis of the combination of diseases，according to the difference of individualized diseases，the effective use of couplet medicinals for the treatment of common tumors has a significant clinical effect.In this paper，Professor LI Jie′s commonly used couplet medicinals in the treatment of tumor are summarized，in order to improve the clinical efficacy and guide clinical application.The empirical application and condensation of couplet medicinals have certain promoting significance for the research and development of new drugs of traditional Chinese medicine.

Keywords Combination of diseases and symptom; Disease differentiation; Syndrome differentiation; Couplet medicinals; Tumor; New drug development; LI jie

中圖分類號：R273文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.20.021

李杰教授是中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，博士研究生導(dǎo)師，“首都中青年名中醫(yī)”，在診治消化系統(tǒng)惡性腫瘤（食管癌、胃癌、肝癌、腸癌等）、肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤等方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。針對腫瘤的復(fù)雜病機，李杰教授常在辨病與辨證相結(jié)合的基礎(chǔ)上，隨癥善用藥對。我們有幸侍診抄方，現(xiàn)將其常用藥對及運用經(jīng)驗歸納如下，以供同道臨床借鑒。

1 藥對及其應(yīng)用

藥對，又稱對藥，是以臨床運用相對固定搭配成對的兩味或三味中藥組成，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，平衡中藥性能，針對特定疾病或病機特征或證候特點，所形成的經(jīng)驗性用藥組合。藥對內(nèi)的有效組合，使二者間的相互作用達到協(xié)同、制約以及增效減毒的特性[1]。得益于現(xiàn)代醫(yī)學及藥理學的發(fā)展，藥理分析結(jié)果表明，部分中藥具有抗腫瘤作用，使其應(yīng)用范圍進一步擴大，結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)家的臨床實踐，這種中藥的成對搭配在腫瘤的治療中日漸發(fā)揮著更大的作用。

藥對的臨床應(yīng)用可視為小方的靈活加減，既體現(xiàn)辨病論治，又針對核心病機即辨證論治。并且藥對是中藥復(fù)方與單味藥之間搭建的中間環(huán)節(jié)，既為復(fù)方的主干，又為配伍的基礎(chǔ)，是腫瘤辨病、據(jù)證、選方、擇藥的主要組成形式，在腫瘤臨床應(yīng)用中十分廣泛、由來已久且效用奇特，對目前辨病與辨證結(jié)合診療特點下的隨癥用藥具有一定的指導(dǎo)意義。

2 常用藥對舉隅

李杰教授在臨床治療上，常遵循“先辨病、后辨證、佐以辨證，三位一體”原則[2]。辨證體現(xiàn)疾病當前階段的病理本質(zhì)，“治病必求于本”，也是選方擇藥的基礎(chǔ)，辨病則可揭示某一腫瘤的一般病機演變規(guī)律和病理特征。故應(yīng)在明確某一疾病的基礎(chǔ)上，把握其客觀發(fā)展規(guī)律，通過辨病推斷證候的發(fā)展，及早遏制疾病進展，故強調(diào)“先辨病、后辨證”。但在實際臨床診療中，大部分患者皆是因癌腫所致的相關(guān)癥狀為主訴，為其當前所苦，“急則治其標”，故宜在病證結(jié)合的基礎(chǔ)上選擬顯著改善癥狀的藥對以解患者之苦，因證候根植于方藥核心，故我們強調(diào)應(yīng)“病癥結(jié)合”。我們主要介紹李杰教授臨床常用辨病藥對與辨癥藥對。

2.1 辨病藥對

2.1.1 山慈菇、浙貝母與露蜂房——消癰散結(jié)治療乳腺癌 山慈菇味甘、微辛，性寒，歸肝、脾經(jīng)?！侗静菔斑z》記載山慈菇“主癰腫瘡瘺，瘰癘結(jié)核”，其味甘入脾，“脾為生痰之源”，故可化痰，辛能行散，寒以清熱，具清痰熱、散頑結(jié)之效。浙貝母味苦，性寒，歸肺、心經(jīng)?！侗静萸笤酚涊d浙貝母“功專解毒，兼散痰滯”，大貝色白入肺，苦寒以清濕熱、散痰滯。露蜂房味甘，性平，有小毒，歸胃經(jīng)?！侗静荼阕x》曰“露蜂房入陽明而質(zhì)毒，疔瘡瘰疬宜求”，因其形似疔疽痰結(jié)，故以象取之，且其質(zhì)輕，性善走竄，功可散結(jié)止痛。上三者共建清熱化痰、消散癰結(jié)、軟堅散結(jié)之效。現(xiàn)代研究也證實上三者能夠提高機體免疫力，抑制腫瘤細胞生長與增殖，誘導(dǎo)細胞凋亡，拮抗細胞轉(zhuǎn)移，尤其在乳腺癌的應(yīng)用上，還能干擾腫瘤細胞侵襲及轉(zhuǎn)移[3-7]。該藥對對痰核凝結(jié)如乳腺癌、淋巴瘤、甲狀腺癌等療效頗佳。由其衍變出的經(jīng)驗方為消巖方（山慈菇9 g、浙貝母15 g、炮山甲（代）6 g、生龍骨15 g、生牡蠣15 g），是臨證治療乳腺癌的代表方。臨證山慈菇、浙貝母與露蜂房藥對常用量：山慈菇9 g、浙貝母15 g、露蜂房6 g。

2.1.2 白芷與生蒲黃——祛腐化瘀治療胃癌 白芷性溫、味辛，歸胃、肺、大腸經(jīng)?！侗静萸笳妗酚涊d白芷“能溫散解托，而使腠理之風悉去，留結(jié)之癰腫潛消”，其色白入陽明肺胃，辛溫則具開散之力，去內(nèi)外之風，助氣血運行，亦可托消癰腫。生蒲黃味甘，性平，歸肝、心包經(jīng)，《本經(jīng)》記載：“心腹膀胱寒熱，利小便，止血，消瘀血。”肝主藏血，心包代心行令，主血脈，故入血分，功效消瘀血、止出血。二者配伍能祛腐生肌，化瘀止痛，尤宜于腫瘤損傷后創(chuàng)面組織破損的修復(fù)。白芷尤善于治療瘡瘍、腫瘤，初起能消散，潰后能排膿?，F(xiàn)代研究表明，其具有細胞毒作用，能阻滯細胞周期進程，誘導(dǎo)細胞凋亡[8]。中醫(yī)學認為胃癌多熱毒壅盛、壞血腐肉，李杰教授認為白芷能使癌毒透發(fā)于外，收斂潰瘍，促黏膜修復(fù)。而蒲黃取生品入藥，其化瘀生新之力更強，能改善局部血液循環(huán)，增強胃黏膜的血流量，從而抗炎消腫，還能抑制血小板黏聚，阻斷腫瘤細胞的凝結(jié)，有效防治腫瘤的轉(zhuǎn)移及提高機體免疫活性而抗癌[9]。白芷與生蒲黃藥對臨床多用于治療胃癌、肝癌、肺癌等。由此對藥衍生出的經(jīng)驗方為和胃方（白芷10 g、生蒲黃15 g、露蜂房6 g、血余炭15 g），全方有拔毒抗癌、消腫止痛、祛腐生肌之功效，多用于治療胃癌。臨證白芷與生蒲黃藥對常用量：白芷10 g、生蒲黃15 g。

2.1.3 藤梨根與虎杖——清熱解毒治療胃癌 藤梨根味苦，性寒，歸肝、胃經(jīng)?！蛾兾髦胁菟帯酚涊d藤梨的功效：“清熱解毒，活血消腫，抗癌，治瘡癤、瘰癘?！逼湮犊嗪郧鍩峤舛荆螌崯嵝д?。虎杖味微苦，性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)?！端幮哉摗酚涊d虎杖“治大熱煩躁，止渴，利小便，壓一切熱毒”，其色黃，黃為火退之色，故功善清熱毒，療癰瘡。二藥合用，抗癌軟堅、清熱解毒之力更甚，合稱藤虎湯?，F(xiàn)代藥理研究證實，藤梨根與虎杖對多種消化道腫瘤如胃癌、食管癌、結(jié)腸癌、膽管癌均具有廣譜的抑制作用和誘導(dǎo)凋亡，且二者對正常細胞的毒性較小，體現(xiàn)了扶正以抗癌，祛邪不傷正的治療原則[10-11]。藤梨根與虎杖藥對多用于治療消化道腫瘤尤其是胃竇部及胃小彎部的腫瘤，對上腹部伴有嘔吐、便秘的患者具有良好的止痛、止嘔及通便的效果，且能增加食欲。二者合用對于腫瘤組織發(fā)生壞死、有似熱蘊肉腐而成癰毒者尤為適用。該藥對臨證常用量：藤梨根15 g、虎杖15 g。

2.1.4 敗醬草與紅藤——消癰排膿治療卵巢癌 ? 敗醬草味辛、苦，性涼，歸肝、胃、大腸經(jīng)?！侗静菥V目》曰：“敗醬，善排膿破血，故仲景治癰，及古方婦人科皆用之?！睌♂u草具有濃烈的敗臭味，以氣達氣，具有消癰排膿、解毒化瘀功效，常用于產(chǎn)后瘀血、腹痛、瘡癰腫毒。紅藤味苦，性平，歸大腸、肝經(jīng)?！顿F州民間方藥集》記載紅藤可“舒筋活絡(luò)，通經(jīng)破瘀”，其色紅入血分，為藤莖類，故可疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，臨床多用于熱毒瘡瘍，腹痛腸癰等。二者均有清熱、解毒、排膿等作用，為婦科疾病常用藥，尤善于腸蕈的治療。敗醬草可通過影響細胞周期進程從而誘導(dǎo)其凋亡，還能增強機體免疫力而抑制其轉(zhuǎn)移，且具有較強抑菌、抗炎鎮(zhèn)痛的效果，對婦科疾病尤其是卵巢癌的治療有重要的應(yīng)用價值[12]。紅藤還可減輕放化療的不良反應(yīng)，有效降低組織粘連程度，對改善卵巢癌術(shù)后的盆腔粘連、慢性炎癥、生命質(zhì)量等有一定的改善[13]。臨床上多用于治療卵巢癌。敗醬草與紅藤藥對臨證常用量：敗醬草15 g、紅藤12 g。

2.2 辨癥藥對

2.2.1 鵝管石、威靈仙與石見穿——開郁散結(jié)暢通吞咽困難 鵝管石味甘、咸，性溫，歸肺、腎、胃經(jīng)。《宣明論方》記載：鵝管石“治一切勞，咳嗽壅滯，胸膈痞滿”，“味咸能下能軟”，故可軟堅散結(jié)，溫降逆氣;威靈仙味辛咸，性溫，歸膀胱經(jīng)。《滇南本草》曰：威靈仙“治胸膈中氣痛，開胃氣，能治噎嗝”，以其咸溫軟下，故歷來用治骨鯁在喉。石見穿味苦辛，性平，歸肝經(jīng)?！短K州本產(chǎn)藥材》記載：石見穿“治噎膈、瘰癘，痰飲氣喘”，其辛開苦散暢達氣機，疏散肝氣，可調(diào)郁結(jié)之氣。三者皆能抗腫瘤，松弛咽及食管平滑肌，對食管癌進食噎噻、阻隔不通的患者有很大的臨床癥狀改善作用，我們認為主要是針對機械性吞咽困難所設(shè)。國醫(yī)大師徐景藩認為，鵝管石有擴張食管的作用，能治胸膈痞滿，臨床療效頗佳[14]?，F(xiàn)代藥理研究認為，威靈仙和石見穿二者除了具備抑癌作用，威靈仙還能解痙，因其有效成分能松弛局部肌肉，對緩解舌咽、迷走神經(jīng)末梢受到的刺激有阻斷作用，從而抑制食管的收縮[15];而石見穿能防止食管癌術(shù)后吻合口的過度愈合，對增生性瘢痕具有治療作用，即能擴張食管，使之下咽順暢[16]。該藥對來源于二術(shù)郁靈丹（莪術(shù)9 g、白術(shù)15 g、郁金12 g、威靈仙15 g、丹參15 g），全方具有開郁散結(jié)、化積消瘤、暢通食管之效。李杰教授在臨證經(jīng)驗基礎(chǔ)上加重健脾益氣，調(diào)整活血止痛，創(chuàng)芪術(shù)郁靈湯（黃芪30 g、莪術(shù)9 g、白術(shù)15 g、郁金12 g、威靈仙15 g、石見穿15 g），再加鵝管石形似食管，更能直達病所，在辨證的基礎(chǔ)上隨癥施用，可緩解“噎嗝”癥狀[17]。鵝管石、威靈仙與石見穿藥對臨證常用量：威靈仙15 g、石見穿15 g、鵝管石20 g，適用于食管癌術(shù)后吻合口狹窄引起的吞咽困難。

2.2.2 地骨皮與銀柴胡——甘寒益陰清解癌性發(fā)熱 地骨皮味甘，性寒，歸肺、肝、腎經(jīng)?！稖罕静荨酚涊d：地骨皮能“瀉腎火，降肺中伏火，去胞中火，退熱，補正氣”。地骨皮清伏熱而不傷陰，對陰虛發(fā)熱、低熱不退等癥，尤為適宜。銀柴胡味甘、性微寒，歸肝、胃經(jīng)?！侗静輳男隆吩唬恒y柴胡能“治虛勞肌熱骨蒸，勞虐熱從髓出，小兒五疳羸熱?！逼湮陡屎骊?，清虛熱而不損耗正氣，誠如《本草正義》所云：“退熱而不苦泄，理陰而不升騰，固虛熱之良藥?！爆F(xiàn)代藥理研究表明地骨皮具有顯著的解熱作用，尤其對功能性低熱、術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱及感染性發(fā)熱等效果顯著，還能抑菌消炎，改善炎癥狀態(tài)[18]。銀柴胡除具備明顯的解熱與抗炎作用外，體外實驗也證實能抑制多種腫瘤細胞生長[19]。二者合用對腫瘤患者的低熱不退、五心煩熱伴有出血征象者，能控制熱勢，療效更為確切。地骨皮與銀柴胡藥對臨床上常用于癌性發(fā)熱。癌性發(fā)熱多因正氣不足，氣血津液虧損而發(fā)，治療上不宜苦寒過盛，一則苦寒傷陰，陰損及陽，又則敗胃損脾，正氣不生，則熱勢反復(fù)，宜甘寒之品，既能清虛熱，又能益陰精。該藥對臨證常用量：地骨皮15 g、銀柴胡15 g。熱甚者多合用青蒿、鱉甲。

2.2.3 生麥芽與雞內(nèi)金——健脾和胃改善食欲 ? 生麥芽味甘，性平，歸脾、胃經(jīng)。《本草經(jīng)疏》記載：生麥芽“主開胃補脾，消化水谷及一切結(jié)積冷氣脹滿”，是藥取自芽，芽內(nèi)蘊生升之機，性如后天脾胃，故可健中消食行氣。雞內(nèi)金味甘，性平，歸脾、胃、小腸經(jīng)?！兜崮媳静荨酚涊d：雞內(nèi)金能夠“寬中健脾，消食磨胃?！比∑湎K，以形補形。生麥芽有治療食積不消，食少脘脹之功，可能與富含纖維素與淀粉酶相關(guān)，促進胃腸蠕動，減少腸道停留時間，對結(jié)直腸癌的發(fā)病有一定的降低作用[20]?！夺t(yī)學衷中參西錄》認為“麥芽為谷之萌芽，生用之柔順肝木之性使不抑郁”，生者，升之意，象征肝氣緩慢升發(fā)，故生用之以疏肝解郁，對腫瘤伴發(fā)情緒改變有一定疏調(diào)作用。同樣，炒雞內(nèi)金尚可降氣下行，現(xiàn)代藥理研究證實其具有增強胃腸推進率、調(diào)節(jié)消化液的分泌及改善胃黏膜損傷引起的不適[21]。生麥芽為升脾要藥，雞內(nèi)金為降胃要藥，一升一降，則脾胃和合，升降有序。一則健脾消食，二則調(diào)暢氣機，并且積聚作為一種有形實邪，脾胃強盛時有消磨積滯之功，對腫瘤的發(fā)生發(fā)展及其所致的胃腸道癥狀均有治療作用。本藥對適用于術(shù)后、放化療后出現(xiàn)納差、食欲不振、胃脘不適等癥，常合用益氣活血、改善食欲之生黃芪、莪術(shù)。臨證常用量：生麥芽30 g、雞內(nèi)金15 g。

2.2.4 桑枝與伸筋草——舒筋活絡(luò)緩解外周神經(jīng)毒性 桑枝味苦、微辛，性平，歸肝、肺經(jīng)，《本草備要》記載：桑枝可“利關(guān)節(jié)，養(yǎng)津液，行水祛風”，其為嫩枝條，內(nèi)蘊外達之機，以枝達肢，主治四肢麻木、痹痛。伸筋草味苦辛，性溫，歸肝經(jīng)，《本草拾遺》曰：“主人久患風痹，腳膝疼冷，皮膚不仁，氣力衰弱?！逼淙~呈螺旋狀排列，有伸展之意，可舒筋活絡(luò)。二者皆入肝經(jīng)，味辛能散能潤，可緩肝經(jīng)攣急，肝主筋，合用之，對改善筋脈拘攣而致四肢屈伸不利效佳。

化療在腫瘤的治療中占比很大，但同時會引起不同程度的外周神經(jīng)毒性，目前能引起此毒性的化療藥多為鉑類，尤其是奧沙利鉑，常表現(xiàn)為指趾末端麻木或感覺減退，對寒冷等刺激敏感;同樣在靶向治療中，藥物的不良反應(yīng)多為手足皮膚改變，表現(xiàn)為雙側(cè)掌跖部感覺麻木、皮膚紅斑、變硬脫屑等，屬中醫(yī)學“痹證”范疇?！端貑枴け哉摗氛J為“其不痛不仁者，病久入深，榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏，故不痛，皮膚不營，故為不仁”。故在改善此類癥狀時應(yīng)予以舒筋活絡(luò)，臨證多用桑枝與伸筋草相伍。

現(xiàn)代藥理研究也證實，桑枝除可抑制腫瘤細胞的黏附與遷移外，還有增強機體免疫力，發(fā)揮抗氧化、抗炎與鎮(zhèn)痛的生物活性作用[22]。而伸筋草則有顯著抑制腫瘤細胞增殖的作用，還可參與抗炎與鎮(zhèn)痛，并且對神經(jīng)系統(tǒng)有一定的興奮作用[23]。二者配伍對改善化療及靶向治療所致的外周神經(jīng)毒性之麻木不仁、感覺障礙等效果顯著。臨證常用量：桑枝10 g、伸筋草15 g。

3 結(jié)語

藥對應(yīng)用于腫瘤的臨床診治由來已久，其作為單一功能體，或?qū)膊?，或?qū)ΠY狀，均具有簡便效專的特點。李杰教授在臨床中多以藥對的形式去實踐辨病與辨癥的結(jié)合，能較大程度地改善患者的疾病狀態(tài)與臨床表現(xiàn)，臨床用藥依據(jù)多有現(xiàn)代藥理研究的支持。但目前以藥對為單位的藥理學研究頗少，其相關(guān)作用機制仍需進一步探明。我們認為結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學，深入分析具有明確療效的某些藥對配伍的應(yīng)用特點，對于研究中醫(yī)規(guī)范化的遣藥組方規(guī)律、解析中藥復(fù)方的結(jié)構(gòu)特征與藥理機制、推動中醫(yī)藥療效的進一步提升以及中藥的新藥研發(fā)等方面具有重要意義。

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（2020-01-16收稿 責任編輯：楊燕）