詹自玉，余博飛

1.福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院超聲影像科，福建福州 350005；2.福建省立醫(yī)院骨二科，福建福州 350001

接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）的患者發(fā)生靜脈血栓栓塞（VTE）的風險增加，導致較高的發(fā)病率、病死率和醫(yī)療費用[1-3]。盡管對這些患者進行常規(guī)預(yù)防，但VTE 的發(fā)生率，包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）仍然很高[4]。提高對VTE 危險性的認識，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，具有極其重要的臨床意義。體力活動與鍛煉是術(shù)后康復計劃的重要組成部分，通常被認為是減少TKA術(shù)后發(fā)生DVT 風險的預(yù)防措施?？謩影Y是一種心理認知障礙，TKA 術(shù)后恐動癥患者對早期肢體康復鍛煉存在異常的恐懼心理，將肢體活動視作對自身健康的威脅，這不僅阻礙術(shù)后康復的進程，也增加了圍術(shù)期并發(fā)癥，包括VTE 事件的發(fā)生[5]。運動恐懼水平與TKA 后血栓形成的關(guān)系目前尚未闡明。有鑒于此，該文回顧性分析2019 年1 月—2020 年12 月在該院收治的原發(fā)性TKA 患者171 例，并基于多普勒超聲檢查聯(lián)合D-二聚體監(jiān)測明確DVT 的發(fā)生，以探討恐動癥與TKA 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標準[6]；初次行單側(cè)TKA；意識清楚，無認知及聽力障礙，無心、肺、腦等重要臟器疾病及精神病史；自愿參加該研究。排除標準：既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者；患有靜脈血栓栓塞癥的患者；正在進行抗血小板或抗凝治療的患者。

回顧性分析該院收治的原發(fā)性TKA 患者171 例。依據(jù)上述納入及排除標準，納入TKA 術(shù)后患者111 例。該研究方案經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患者的書面知情同意。

1.2 方法

①收集患者年齡、性別、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿病、惡性腫瘤史、冠心病、心房顫動、吸煙史等臨床特征。在TKA 術(shù)后24 h 內(nèi)，使用中文版恐動癥評分表（TSK）評估恐動癥的水平，經(jīng)檢驗，該量表信效度良好[7]。并依據(jù)TSK 評分將患者分為恐動癥組和非恐動癥組。TSK 評分表含17 個條目,采用Likert4 級(1～4 分) 評分法,總分17～68 分。TSK 評分＞37 分為恐動癥，分數(shù)越高，表明恐懼運動程度越高。

②手術(shù)和術(shù)后管理。所有TKA 手術(shù)均由同一個手術(shù)團隊采用股內(nèi)側(cè)肌下入路進行。手術(shù)用止血帶和骨水泥植入物Sigma-PFC（DePuy Orthopedics，華沙，Ind）進行。根據(jù)麻醉師評估情況選擇全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。所有患者術(shù)后均未留置引流管，且術(shù)后均接受統(tǒng)一的康復方案。鼓勵所有患者術(shù)后盡早開始股四頭肌收縮和踝關(guān)節(jié)泵運動，麻醉清醒后即借助拐杖開始走動。所有患者均接受相同的血栓栓塞預(yù)防方案（評估無明顯出血后，術(shù)后8 h 即啟動抗凝，前3 d 每天注射低分子肝素，之后改每天口服利伐沙班10 mg，至少服藥14 d）。

③采血和超聲檢查。除常規(guī)實驗室檢查外，每3 天檢查血漿D-二聚體值1 次，記錄住院期間D-二聚體平均值。彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓形成（DVT），由2 位高年資的超聲科醫(yī)師獨立進行操作。術(shù)前及術(shù)后3～5 d 均行下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查。若患者出現(xiàn)深靜脈血栓相關(guān)癥狀，如突然壓痛、紫紺、水腫和靜脈擴張，或患者出院后到門診就診出現(xiàn)深靜脈血栓相關(guān)癥狀，將立即進行超聲檢查。記錄術(shù)后14 d內(nèi)所有癥狀和無癥狀的DVT 事件。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，分類變量比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。連續(xù)變量以平均值±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗。單因素和多因素Logistic 回歸分析用于確定導致DVT 的潛在危險因素，并記錄回歸模型的優(yōu)勢比（OR）及其95%置信區(qū)間（CI）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 納入的111 例患者一般資料和臨床特征分析

171 例因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎接受單側(cè)TKA 治療的患者就診該科。依據(jù)納入和排除標準，總共111 例患者納入該研究，其中25 例發(fā)生DVT，DVT 發(fā)生率為22.5%（4 例為有癥狀的DVT）。無肺栓塞患者。111 例患者中，存在恐動癥患者35 例（31.5%），無恐動癥患者76例（68.5%）。隨訪14 d 內(nèi)，恐動癥組12 例DVT，非恐動癥組13 例DVT，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0.044）。術(shù)后住院期間，恐動癥組與非恐動癥組相比具有更高的D-二聚體平均值，但差異無統(tǒng)計學意義（P=0.541）。兩組在年齡、性別、身高、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓、糖尿病、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、止血帶時間等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 TKA 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多因素Logistic回歸分析

在校正潛在的混雜因素后，采用Logistic 回歸模型，恐動癥組患者的DVT 發(fā)生風險是無恐動癥組患者的3.169 倍（OR=3.169，P=0.021 ）。見表2。

表2 TKA 術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

盡管常規(guī)使用血栓預(yù)防措施包括藥物和機械方法，深靜脈血栓仍然是TKA 術(shù)后常見和嚴重的并發(fā)癥[4]。一些與VTE 相關(guān)的危險因素已被確定，包括高齡、糖尿病、高體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、代謝綜合征、心血管疾病、惡性疾病、美國麻醉師學會（ASA）高等級、圍術(shù)期異體輸血和種族[8-14]?？謩影Y是指因害怕活動或身體鍛煉對機體產(chǎn)生傷害或再次損傷，而對運動產(chǎn)生過度、不理性的恐懼的一種異常心理狀態(tài)[15]。近年來，恐動癥在TKA 中的作用受到廣泛關(guān)注，恐動癥對TKA 術(shù)后結(jié)局的不良影響也在既往文獻中報道[16]?？謩影Y與TKA 患者下肢深靜脈血栓形成的關(guān)系尚不清楚。因此，該研究進行了這項回顧性研究，以探討TKA 患者出現(xiàn)恐動心理是否會增加DVT 發(fā)生的風險。

該研究結(jié)果顯示，TKA 術(shù)后恐動癥的發(fā)生率為31.5%，高于朱旭等[17]研究結(jié)果24.4%，與蔡立柏等[18]研究結(jié)果31.88%相近。此外，該研究結(jié)果還表明，恐動癥是TKA 患者術(shù)后DVT 發(fā)生的獨立危險因素，與無恐動癥患者相比，恐動水平高的患者發(fā)生DVT 的風險增加3.169 倍。

DVT 的發(fā)生與以下三種臨床狀態(tài)有關(guān)：高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷和血流瘀滯。增加體力活動對TKA 術(shù)后更快恢復至關(guān)重要。然而，越來越多的研究表明，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的體力活動比一般人群少[19-20]，甚至有37%的人被報道絕對不活動[21]。慢性膝關(guān)節(jié)的疼痛以及假體植入物帶來的機械性刺激，導致患者出現(xiàn)疼痛敏感性增高，即使是順利完成膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，也會產(chǎn)生運動恐懼。Aykut Sel?uk 等[22]報道，對運動的恐懼可能會對膝骨關(guān)節(jié)炎患者的體力活動水平產(chǎn)生負面影響。Gay 等[23]一項橫斷面、單中心研究表明，對疼痛的恐懼是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者從事體力活動的心理障礙。研究認為這種術(shù)后低體力活動水平容易誘發(fā)下肢靜脈血栓形成。伴隨著快速康復理念逐漸深入人心以及關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)的長足發(fā)展，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后住院時間明顯縮短，由此出現(xiàn)向TKA 患者及家屬講解恐動癥的相關(guān)知識及督促相關(guān)肢體康復鍛煉有所欠缺，尤其是文化水平較低的患者，對于疾病相關(guān)知識的關(guān)注度較少，理解和接受能力較差，依從性欠佳，因此也容易導致術(shù)后處于肢體活動的消極狀態(tài)，從而誘發(fā)下肢血栓產(chǎn)生。

該研究發(fā)現(xiàn)，與非恐動癥組相比，恐動癥組術(shù)后D-二聚體平均值水平更高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物，在多種病理情況下都能出現(xiàn)異常升高。由于其高度的敏感性，正常范圍內(nèi)的D-二聚體通常用于排除靜脈血栓栓塞的診斷[24]。高D-二聚體也被認為與靜脈血栓栓塞的風險顯著增加相關(guān)[25]。該研究中恐動癥組較非恐動癥組術(shù)后D-二聚體平均值水平更高，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能與納入的樣本量大小有關(guān)。

該研究也存在一定的局限性。一方面，由于是單中心回顧性研究，因此存在選擇性偏移的可能，有必要進行多中心前瞻性研究，以確定TKA 術(shù)后疼痛相關(guān)的運動恐懼與術(shù)后VTE 發(fā)生率之間的關(guān)系。另一方面，該研究收集術(shù)后14 d 內(nèi)發(fā)生的VTE 事件，因此存在低估的可能性。對無癥狀的肺栓塞患者，因未常規(guī)行肺動脈CTA 檢查，因此可能有少數(shù)PE 患者被漏診。

綜上所述，恐動癥是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT的獨立危險因素。為降低TKA 術(shù)后深靜脈血栓形成的風險，應(yīng)將恐懼回避信念的評估和治療納入這些患者的術(shù)后康復策略中；若患者術(shù)后出現(xiàn)突發(fā)下肢壓痛、紫紺、水腫等可疑深靜脈血栓癥狀時應(yīng)重視下肢深靜脈彩超的隨訪。