黃智清，宋曉晴，鄭密云，林峰，許曉媛

福建省莆田市第一醫(yī)院眼科，福建莆田 351100

超聲乳化摘除術(shù)中植入可折疊人工晶體是手術(shù)治療白內(nèi)障的一線方法，僅需微小切口即可快速高效地完成乳化晶狀體核，具有愈合快、切口小、手術(shù)源性散光小、前房穩(wěn)定并能減少術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。雖然超聲乳化摘除術(shù)用于治療白內(nèi)障安全有效，但是硬核白內(nèi)障手術(shù)仍然非常具有技術(shù)挑戰(zhàn)性。白內(nèi)障是老年常見(jiàn)致盲眼病之一，嚴(yán)重影響患者生活、工作，根據(jù)Emery 分級(jí)法，硬核白內(nèi)障通常指的是核硬度為Ⅳ～Ⅴ級(jí)的老年白內(nèi)障[1]。如今對(duì)于白內(nèi)障患者及主刀醫(yī)生來(lái)說(shuō)，手術(shù)的目標(biāo)不僅僅復(fù)明，而是早期安全有效地提升視覺(jué)質(zhì)量。而手術(shù)中減少對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞及組織的損傷是術(shù)后維持角膜透明的關(guān)鍵點(diǎn)之一[2]，術(shù)中保護(hù)后囊膜完整對(duì)術(shù)后患者的視力恢復(fù)發(fā)揮著舉足輕重的作用?，F(xiàn)階段，超聲乳化已成為治療硬核白內(nèi)障的主要方法之一，但對(duì)于術(shù)式選擇觀點(diǎn)不一，如何降低手術(shù)創(chuàng)傷、降低并發(fā)癥及改善預(yù)后是眼科醫(yī)生考慮的重點(diǎn)問(wèn)題。該研究分析人工晶體墊板技術(shù)在超聲乳化術(shù)中的應(yīng)用情況，即對(duì)角膜內(nèi)皮及后囊膜的保護(hù)作用，以2018 年1 月—2020 年6 月該院收治的100 例硬核白內(nèi)障患者為例進(jìn)行對(duì)比研究，旨在為治療硬核白內(nèi)障提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，隨機(jī)選擇該院收治的100 例硬核白內(nèi)障患者開(kāi)展研究，將其按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（50 例）與研究組（50 例）。兩組患者術(shù)前資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料情況比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合硬核白內(nèi)障的診斷標(biāo)準(zhǔn)：核硬度為Ⅳ～Ⅴ級(jí)(包括Ⅳ級(jí))的老年性白內(nèi)障；臨床資料完整，能夠正常語(yǔ)言交流及填寫問(wèn)卷，便于長(zhǎng)期追蹤隨訪；年齡＞60 歲；均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證者；合并其他眼部疾病者；合并肝腎功能不全、心臟系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤病變者；存在免疫功能障礙、凝血指標(biāo)異常者；配合度差，中途退出研究者。

1.2 方法

手術(shù)前完成全身常規(guī)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化功能、凝血全套、心電圖、胸部CT 等，以排除全身手術(shù)禁忌，還需進(jìn)行眼部檢查如：眼部A/B 超、IOL-master、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)、視力、眼壓、黃斑區(qū)OCT 等，剔除有眼部手術(shù)的患者。所有手術(shù)由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生實(shí)施，手術(shù)使用Infiniti 超聲乳化儀和OPMI Lumera T 顯微鏡，具體操作：應(yīng)用鹽酸丙美卡因滴眼液（批準(zhǔn)文號(hào)H20 160133；規(guī)格15 mL:75 mg，1～2 滴/min，2～3 次）行表面麻醉，在角鞏緣11:00、2:00 作主、側(cè)切口，必要時(shí)前囊膜臺(tái)盼蘭染色，將黏彈劑注入前房，環(huán)形連續(xù)撕囊，囊膜與皮質(zhì)水分離，在前房中置入超聲乳化頭，向核中央深入超乳頭足夠深，固定晶狀體核，實(shí)施攔截劈核。

研究組：在超聲乳化吸除一半核之后，在剩下一半核下注入黏彈劑，擴(kuò)大囊袋后植入人工晶狀體，再將剩余晶體核塊超聲乳化去除；對(duì)照組：超聲乳化全部核塊后，往囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入人工晶體。

最后，吸凈殘留皮質(zhì)、囊袋和前房中的黏彈劑，水密透明角膜切口。術(shù)畢給予典必殊眼膏包眼，術(shù)后第1天予典必殊滴眼液和普拉洛芬滴眼液點(diǎn)眼。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比術(shù)后1 d、7 d、1 個(gè)月的最佳矯正視力（BCVA）、中央角膜厚度的變化值（CCTc）、角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)變化值（ECCc）等指標(biāo)變化情況；對(duì)比兩組術(shù)中后囊膜破裂、虹膜損傷等并發(fā)癥以及術(shù)后角膜水腫、色素膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況，術(shù)中AECP、CDE、UST 能量應(yīng)用情況。其中，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)由角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)（SW-7000型）測(cè)量，角膜厚度的測(cè)量采用前段光學(xué)相關(guān)斷層掃描（Cirrus HD-OCT 4000 型）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比

術(shù)后1 d，研究組患者BCVA、CCTc 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后7 d、1 個(gè)月，兩組的CCTc、BCVA 對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月，兩組的ECCc 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比（）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)中能量應(yīng)用情況對(duì)比

相對(duì)比于對(duì)照組，研究組患者AECP、CDE、UST 均降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)中能量應(yīng)用情況對(duì)比（）

表4 兩組患者術(shù)中能量應(yīng)用情況對(duì)比（）

3 討論

目前硬核白內(nèi)障的手術(shù)方式公認(rèn)的有兩大類，白內(nèi)障囊外摘除術(shù)和白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，白內(nèi)障囊外摘除術(shù)手術(shù)技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短，但手術(shù)損傷可能造成血-房水屏障紊亂,血管通透性增加,術(shù)后易出現(xiàn)纖維膜性滲出和虹膜粘連[3]，而白內(nèi)障超聲乳化術(shù)對(duì)醫(yī)生的要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，因切口較ECCE 縮小，所以術(shù)源性散光明顯減小，術(shù)后視力恢復(fù)快。隨著時(shí)代變遷，白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)日益成熟，手術(shù)設(shè)備及人工晶體工藝不斷更新?lián)Q代，超聲乳化手術(shù)成為治療白內(nèi)障主流手段[4]。而在硬核白內(nèi)障手術(shù)中，安全有效的超聲乳化技術(shù)療效不佳，主要原因有患者本身的原因，如晶狀體核硬且大，這類患者囊膜彈性相對(duì)差，懸韌帶韌度欠佳，角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量普遍較少，后囊膜下皮質(zhì)較少，囊袋極易塌陷[5]。再加上術(shù)中眼內(nèi)操作多，如機(jī)械性損傷、湍流沖擊、晶狀體碎核快碰撞等，角膜內(nèi)皮和晶狀體后囊膜容易受損，致使術(shù)中后囊膜發(fā)生破裂、懸韌帶撕裂、玻璃體脫出、虹膜損傷甚至核墜入玻璃體腔等嚴(yán)重并發(fā)癥，還可造成角膜水腫及角膜失代償?shù)刃g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。

此次研究是在傳統(tǒng)的超聲乳化手術(shù)中進(jìn)行步驟的調(diào)整和創(chuàng)新，它與傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)觀念上的“循序漸進(jìn)”不同，并非將全部晶體核塊超聲乳化干凈再植入人工晶體，而是在殘留核的時(shí)候先行植入人工晶體，再超聲乳化剩余晶體核塊直至完全清除[8]。該研究結(jié)果表明，與單純超聲乳化治療相比，聯(lián)合人工晶狀體墊板技術(shù)的患者術(shù)后1 d，患者CCTc（74.26±23.56）μm 降低明顯，BCVA（0.15±0.05）提高明顯，術(shù)后7 d，患者ECCc（221.23±72.03）mm2降低明顯，術(shù)后1 個(gè)月，ECCc 降低明顯。另外，該研究顯示聯(lián)合人工晶體墊板技術(shù)時(shí)，超聲乳化所需能量降低明顯。趙學(xué)章等[9]及梁坤等[10]有過(guò)類似的研究，其中梁坤等研究中超聲乳化過(guò)程中應(yīng)用人工晶體墊板技術(shù)對(duì)硬核白內(nèi)障患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示術(shù)后1 d，CCTc 為（74.5±23.6）μm，BCVA（0.10±0.05），術(shù)后7 d，ECCc（211.5±72.9）mm2，與該研究結(jié)果基本一致。他們的結(jié)論是超聲乳化過(guò)程中應(yīng)用人工晶體墊板技術(shù)對(duì)硬核白內(nèi)障患者的治療有明顯優(yōu)勢(shì)，術(shù)中手術(shù)操作簡(jiǎn)單，能減少超聲乳化時(shí)的超聲能量和時(shí)間，這與該文的研究結(jié)論基本一致。分析原因：超聲乳化術(shù)超聲能量、時(shí)間能改變眼表形態(tài)、角膜形態(tài)，得到合理控制后可降低對(duì)黏蛋白黏附、淚膜穩(wěn)定的影響[11-13]。此外應(yīng)用人工晶體墊板技術(shù)可增加前房深度進(jìn)行囊袋內(nèi)超乳，從而遠(yuǎn)離角膜，大大減少了對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷機(jī)會(huì)，人工晶體先植入后更可靠地保護(hù)了后囊，為順利完成白內(nèi)障手術(shù)創(chuàng)造有利條件，保證早期安全有效的恢復(fù)視覺(jué)功能。Xia Hua 等[14]對(duì)12 例硬核白內(nèi)障采用此技術(shù)，觀察到在剩余部分核塊和全部核塊時(shí)先行植入人工晶體，在隨后的超核中均能起到保護(hù)后囊膜的作用，特別是在某些病例中，如不能確定厚度的硬核，基于這個(gè)前提，研究接下來(lái)將進(jìn)行大樣本的此類研究。研究組并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)比組少（P＜0.05），提示在硬核白內(nèi)障中，超聲乳化時(shí)應(yīng)用人工晶體墊板技術(shù)安全性尚可，可降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。宋緒華等[15]與唐垚等[16]研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，認(rèn)為超聲乳化時(shí)應(yīng)用人工晶體墊板技術(shù)具有并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[17-18]。

綜上所述，在硬核白內(nèi)障中，超聲乳化時(shí)應(yīng)用人工晶體墊板技術(shù)，與傳統(tǒng)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)相比，手術(shù)療效更好，并發(fā)癥更少，值得推薦。