黃立 黃軍鋒

(寶雞市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 寶雞 721000)

全髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率高達(dá)40%～60%，而近年來(lái)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，使得術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率逐漸增高[1-3]。由于深靜脈血栓形成發(fā)病隱匿，確診率較低，所以術(shù)后及時(shí)加強(qiáng)有效的預(yù)防措施對(duì)減少患者深靜脈血栓形成的發(fā)生和改善預(yù)后狀況具有重要的臨床意義[4-6]。本文通過(guò)探討自擬舒筋活絡(luò)湯加減口服聯(lián)合低分子肝素鈉皮下注射治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效及相關(guān)指標(biāo)，旨在為預(yù)防或減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生提供可靠的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年6月—2019年12月70例行擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者，按照簡(jiǎn)單隨機(jī)分組方法，分為對(duì)照組與研究組各35例。其中，對(duì)照組男19例，女16例；年齡45～78歲，平均(67.86±4.35)歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)9例；骨性關(guān)節(jié)炎4例，股骨頭缺血性壞死15例，股骨頸骨折16例。研究組男15例，女20例；年齡47～76歲，平均(66.69±5.34)歲；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)13例；骨性關(guān)節(jié)炎5例，股骨頭缺血性壞死13例，股骨頸骨折17例。兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)及疾病類型比較，均無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前輔助檢查，符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證；年齡低于80歲；具有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有手術(shù)禁忌證；術(shù)前出現(xiàn)深靜脈血栓形成；伴有凝血功能異常、心肺功能不全、肝腎功能異常；伴有糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病等基礎(chǔ)疾病；合并活動(dòng)性消化性潰瘍、傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、精神性疾病；存在認(rèn)知功能障礙、視力障礙、聽力障礙等缺陷。

1.3治療方法 兩組患者手術(shù)和麻醉操作均由同一組手術(shù)醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師進(jìn)行，術(shù)后均行常規(guī)治療和早期功能鍛煉，約術(shù)后10 d時(shí)開始下床活動(dòng)。對(duì)照組術(shù)后12～24 h開始經(jīng)腹壁皮下注射低分子肝素鈉(吉林華康藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20010233)，每次5000IU，1次/d，連續(xù)治療14 d。在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，研究組口服自擬舒筋活絡(luò)湯加減，方藥組成：丹參20 g，茯苓10 g，黃芪20 g，黃柏15 g，木瓜15 g，赤芍15 g，當(dāng)歸12 g，牛膝12 g，蒼術(shù)10 g，紅花30 g，雞血藤20 g，水蛭3 g。辨證加減：陽(yáng)虛肢冷者，加桂枝12 g；氣血虛甚者，去黃柏，加川芎15 g，黃芪10 g；疼痛明顯者，加延胡索12 g。術(shù)后第1 d開始服藥，用水煎服至250 mL，每日1劑，分早、晚2次溫服，連續(xù)治療14 d。

1.4觀察指標(biāo) 檢測(cè)患者治療前和治療后2周患側(cè)大/小腿周徑差、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(Activated partial thromboplastin time，APTT)及血液流變學(xué)指標(biāo)的變化，統(tǒng)計(jì)患者藥物相關(guān)不良反應(yīng)和術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后下肢周徑差的比較 兩組治療后2周小腿周徑差和大腿周徑差均明顯低于治療前(P<0.05)。相比對(duì)照組，研究組治療后2周小腿周徑差和大腿周徑差均顯著降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后下肢周徑差的比較

2.2兩組治療前后凝血功能指標(biāo)的比較 對(duì)照組治療前后PT和APTT的比較，并無(wú)明顯差異(P>0.05)。研究組治療后2周血漿PT和APTT較治療前均顯著延長(zhǎng)，且較對(duì)照組均顯著延長(zhǎng)(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)的比較

2.3兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較 對(duì)照組治療前后血漿黏度和全血黏度(高切)的比較，并無(wú)明顯差異(P>0.05)；對(duì)照組治療后2周紅細(xì)胞聚集指數(shù)均明顯低于治療前(P<0.05)。研究組治療后2周紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿黏度及全血黏度(高切)均明顯低于治療前，且較對(duì)照組均顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較

2.4兩組藥物相關(guān)不良反應(yīng)和術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生情況的比較 對(duì)照組與研究組出現(xiàn)注射部位皮膚瘀斑分別為4例(11.43%)、2例(5.71%)；兩組藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率的比較，并無(wú)明顯差異(P>0.05)。對(duì)照組與研究組出現(xiàn)術(shù)后深靜脈血栓形成分別為8例(22.86%)、1例(2.86%)；研究組術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病、促進(jìn)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能重建和解除髖關(guān)節(jié)疼痛的主要術(shù)式，而下肢深靜脈血栓形成是下肢人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的一種常見并發(fā)癥[7-8]。血栓脫落引起的肺栓塞發(fā)病率為10%～20%，是深靜脈血栓形成的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起死亡，死亡率約為2%，這也是關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者死亡的主要原因之一[9-11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，深靜脈血栓形成屬于“腫脹”“脈痹”等范疇，且患者多為老年人群，此類人群多為體弱、素體氣血不足，并且由于納食不佳、手術(shù)創(chuàng)傷及長(zhǎng)期臥床等影響，使之久臥傷氣[12-13]。而氣為血之帥，氣傷則會(huì)影響血行，加之氣機(jī)不暢使得血行減緩，因此淤血阻絡(luò)、氣血虧虛是深靜脈血栓形成的主要病機(jī)[14-16]。所以，臨床用藥原則主要在于消腫、養(yǎng)氣補(bǔ)血、活血化瘀。

本研究所采用的舒筋活絡(luò)湯是由黃芪、丹參、黃柏、茯苓、赤芍、當(dāng)歸、牛膝、紅花、雞血藤等方組成，其中黃芪可補(bǔ)氣；丹參、牛膝、紅花、雞血藤均具有活血化瘀的功效，并且牛膝另有引藥下行的功效；黃柏、茯苓均可消腫、除濕、利水，二者聯(lián)用可增強(qiáng)消除術(shù)后患肢腫脹的功效；赤芍與水蛭均可破血除瘀，并且赤芍具有利水消腫、行氣活血的作用；當(dāng)歸可養(yǎng)血活血，其與赤芍聯(lián)用既可活血亦不傷血；延胡索具有行氣止痛的效果[17-19]。因此，諸藥聯(lián)用可共奏養(yǎng)氣補(bǔ)血、活血化瘀的效果。本研究發(fā)現(xiàn)，相比對(duì)照組，研究組治療后2周小腿周徑差和大腿周徑差均顯著降低。結(jié)果表明，低分子肝素鈉聯(lián)合舒筋活絡(luò)湯加減治療可有效提升髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后消腫功效，刺激患肢盡快消除腫脹，減輕疼痛感。此外，與對(duì)照組比較，研究組治療后2周血漿PT和APTT均顯著延長(zhǎng)。并且，研究組術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低，與既往研究報(bào)道相符[20-22]。結(jié)果表明，在低分子肝素鈉皮下注射治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用自擬舒筋活絡(luò)湯加減口服可有效改善患者術(shù)后凝血功能，進(jìn)而有助于預(yù)防或減少術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生，因此可視為一種預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的有效方法。同時(shí)，本研究顯示，研究組治療后2周紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿黏度及全血黏度(高切)較對(duì)照組均顯著降低；兩組藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率的比較，并無(wú)明顯差異。結(jié)果表明，舒筋活絡(luò)湯加減聯(lián)合低分子肝素鈉治療可有效改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血液流變學(xué)，且不會(huì)增加不良反應(yīng)，因此這一中西醫(yī)結(jié)合治療方案具有良好的安全性[23-25]。

綜上所述，在低分子肝素鈉皮下注射治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用自擬舒筋活絡(luò)湯加減口服可有效緩解患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢腫脹，改善血液流變學(xué)指標(biāo)和凝血功能，同時(shí)不會(huì)增加不良反應(yīng)，亦可減少術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生，因此可作為臨床安全、有效的中西醫(yī)結(jié)合治療方案。