張瑾 雷芳 彭珊珊 張香妮 楊赟璐

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

近年來(lái),日益加快的生活節(jié)奏、個(gè)體生存壓力、生態(tài)環(huán)境惡化等一系列不利因素,造成持續(xù)低人口出生率的趨勢(shì),并在未來(lái)5年仍然保持[1]。全球范圍內(nèi)排卵功能障礙性不孕癥的發(fā)病率以每年1.3%的速度呈遞增趨勢(shì)[2]，其中因卵泡發(fā)育不良導(dǎo)致的不孕癥發(fā)病率為27%[3]。

西醫(yī)治療主要以口服促卵泡發(fā)育的藥物為主，臨床研究證明此治療可達(dá)到促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，成熟后成功排卵的目的。但同時(shí)亦暴露出用藥后導(dǎo)致子宮內(nèi)膜與卵泡發(fā)育不同步而促使受孕率仍低的情況。同時(shí)，部分患者還導(dǎo)致出現(xiàn)如子宮內(nèi)膜發(fā)育不良、卵巢過(guò)度刺激綜合征(OSHS)、卵巢低反應(yīng)狀態(tài)、卵巢黃素化未破裂綜合征等，甚至可能導(dǎo)致自然流產(chǎn)、多胎妊娠和胎兒畸形[4]。中醫(yī)藥在改善卵泡質(zhì)量方面取得了一定的效果[5-7]，且未見(jiàn)不良反應(yīng)報(bào)道。臨床工作中發(fā)現(xiàn)梅花針循經(jīng)叩刺對(duì)促進(jìn)卵泡發(fā)育有一定的療效，為明確該療法的臨床療效和安全性，故設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本次共納入60例卵泡發(fā)育不良患者，為陜西省中醫(yī)醫(yī)院針灸三科2019年7月—2021年1月收治,采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件隨機(jī)分組，分對(duì)照組30例,年齡(29.31±4.21)歲，治療組30例,年齡(28.71±3.41)歲。一般資料顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合卵泡發(fā)育不良(FM)的診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。①臨床表現(xiàn):夫婦生殖功能正常，且性生活正常，結(jié)婚2年以上，或有孕產(chǎn)史2年以上，未采取任何避孕措施未孕者?？砂橛性陆?jīng)失調(diào)的臨床表現(xiàn)。②基礎(chǔ)體溫(BBT)監(jiān)測(cè)曲線(xiàn)顯示為持續(xù)單相型或?yàn)殡p相不穩(wěn)定型(排卵后口溫顯示升高<0.3 ℃，高溫相轉(zhuǎn)變時(shí)長(zhǎng)≧48 h，維持時(shí)間<10天)。③宮頸黏液評(píng)分<10分。④按照個(gè)人月經(jīng)情況不同，從月經(jīng)第8～11天進(jìn)行B超監(jiān)測(cè)，每2日1次，B超連續(xù)監(jiān)測(cè)3月及以上未見(jiàn)成熟卵泡(≧18 mm)。以上②～④條為必備。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合FM診斷；②婦科常規(guī)檢查正常； ③年齡為23～40歲；④患者了解治療流程，同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②對(duì)針刺不耐受者(暈針、滯針等)及梅花針不耐受者；③不愿接受梅花針治療者； ④不能主動(dòng)配合治療者；⑤輸卵管阻塞或切除病史者；⑥正接受其他臨床試驗(yàn)者；⑦不愿簽署知情同意書(shū)者。

1.5治療方法

1.5.1治療組 西藥常規(guī)治療：于患者月經(jīng)來(lái)潮第4天起口服構(gòu)椽酸氯米芬，連服5天，50 mg/d，B超監(jiān)測(cè)最大卵泡直徑超過(guò)18 mm 時(shí)，給予肌注人絨毛促性腺激素10000單位1次。未妊娠則連續(xù)使用兩個(gè)月經(jīng)周期。

梅花針循經(jīng)叩刺：保護(hù)患者隱私，門(mén)窗關(guān)閉狀態(tài)，患者俯臥位，75%酒精消毒皮膚待干，輕刺法沿督脈(長(zhǎng)強(qiáng)、腰俞、腰陽(yáng)關(guān)、命門(mén)、懸樞等穴為主，上叩至大椎、啞門(mén)、風(fēng)府、百會(huì)等)、帶脈(起于季肋下，斜向下行至帶脈、五樞、維道，繞身橫行)進(jìn)行叩刺，每條經(jīng)脈大約叩刺4～5 min，并叩刺腎俞等；仰臥位，叩刺任脈(中極、關(guān)元、氣海、水分、中脘、巨闕等穴為主，上叩至承漿穴)、沖脈(橫骨、氣穴、中注、商曲、陰都、腹通關(guān)、幽門(mén))，每條經(jīng)脈大約叩刺4～5 min。本病為虛證，叩刺時(shí)手法應(yīng)輕柔為主，達(dá)到局部皮膚充血、潮紅。

療程及起止時(shí)間:從月經(jīng)第6天開(kāi)始，連續(xù)使用梅花針叩刺；月經(jīng)第10天開(kāi)始，每2日B超下監(jiān)測(cè)卵泡，卵泡大小達(dá)18 mm且可見(jiàn)排卵時(shí)即停止監(jiān)測(cè)。月經(jīng)第25天未見(jiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡，本周期停止治療。治療時(shí)長(zhǎng)為兩個(gè)月經(jīng)周期。注意事項(xiàng):可根據(jù)月經(jīng)不同周期特點(diǎn),卵泡在生長(zhǎng)期時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)叩督、帶、沖、任脈及膀耽經(jīng)穴脾俞、胃俞,促進(jìn)卵泡生長(zhǎng);卵泡育成熟時(shí),梅花針應(yīng)重點(diǎn)叩督、帶、沖、任脈、腎俞及優(yōu)勢(shì)卵泡所在體表投影區(qū),促進(jìn)卵泡排出。

1.5.2對(duì)照組 給予西藥口服和注射用法、用量與治療組一致。

1.6療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①基礎(chǔ)體溫測(cè)定(BBT):按WHO標(biāo)準(zhǔn)判斷曲線(xiàn)。方法：要求患者晨起(5～7點(diǎn))靜止不做活動(dòng)時(shí)，將溫度計(jì)舌下含5分鐘，將測(cè)出的體溫登記在基礎(chǔ)體溫單。以基礎(chǔ)體溫作為判斷卵泡排出及發(fā)育的一項(xiàng)指標(biāo),，并根據(jù)BBT曲線(xiàn)類(lèi)型分為以下3類(lèi)：?jiǎn)蜗嘈?、雙相黃體萎縮不全、雙相黃體期短[9]。②B超檢測(cè)卵泡發(fā)育:由B超科專(zhuān)業(yè)人員操作，使用日立公司生產(chǎn)的大二郎神彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為6.5 MHz陰道探頭，監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及排卵情況。測(cè)卵泡最大切面的三維徑線(xiàn)，多個(gè)卵泡的平均值作為為卵泡平均直徑。月經(jīng)周期第10日開(kāi)始，監(jiān)測(cè)卵泡數(shù)目。若單個(gè)卵泡直徑<15 mm，隔天再監(jiān)測(cè)，至卵泡最大直徑≥15 mm，須觀測(cè)卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)情況，直至有排卵征象。記錄卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度及排卵率(排卵率=有排卵周期/治療周期)。

2 結(jié)果

2.1比較兩組治療前后效果

2.1.1BBT異常例數(shù)比較 兩組患者治療前效果數(shù)據(jù)顯示有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后基礎(chǔ)體溫均有改善(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.1.2B超監(jiān)測(cè)最大卵泡直徑比較 兩組患者治療前最大卵泡直徑,對(duì)比顯示有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在治療后卵泡直徑均增加(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.1.3排卵率及子宮內(nèi)膜厚度 兩組患者分組治療后排卵率,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在治療后子宮內(nèi)膜厚度均增加(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者B超監(jiān)測(cè)最大卵泡直徑

表3 兩組患者分組治療后排卵率及子宮內(nèi)膜厚度比較

3 討論

近年來(lái)，隨著社會(huì)壓力的增大,以及二胎、三胎政策的陸續(xù)開(kāi)放,不孕癥成為繼癌癥和心血管疾病后的第三大女性疾病[10]。且發(fā)病人數(shù)逐年升高[11]。隨著醫(yī)療保健水平提升，人類(lèi)壽命普遍延長(zhǎng)，育齡期婦女保留生育能力的意愿普遍提升[12]。中國(guó)有25%的女性遭受不孕癥的困擾[13]。該病可導(dǎo)致各種生理、心理和社會(huì)后果，如焦慮、抑郁、社會(huì)孤立等，并會(huì)影響到生活質(zhì)量[14]。卵泡發(fā)育不良是導(dǎo)致女性不孕癥發(fā)生的重要原因。

西醫(yī)研究認(rèn)為人體通過(guò)“下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸”可有序的調(diào)節(jié)機(jī)體激素等[15]。西醫(yī)針對(duì)卵泡發(fā)育不良衍生出了諸如人工輔助生殖技術(shù)為主的藥物、非藥物、手術(shù)治療等一系列療法，在一定程度上提高了生殖率。西醫(yī)藥物治療最為普遍。氯米芬和人絨毛促性腺激素可與下丘腦-垂體水平的內(nèi)源性雌激素競(jìng)爭(zhēng)受體，調(diào)整機(jī)體雌激素水平，促使卵巢合成、分泌雌激素，從而促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)[16]；但西藥易引起卵巢反應(yīng)不良、自然流產(chǎn)等較多難以避免的并發(fā)癥[6]。故卵源性不孕是目前輔助生殖醫(yī)學(xué)界面臨的一大難題[17]。

中醫(yī)在治療卵泡發(fā)育不良研究方面不斷探索，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)育齡女性生理及生育規(guī)律，提及天癸至、任脈通、太沖脈盛是月經(jīng)正常的必要條件,而“月事以時(shí)下”是受孕有子的基本前提。只有氣血運(yùn)行健康,胞脈得養(yǎng),月經(jīng)規(guī)律,才能受胎。故陳氏將調(diào)理氣血、活血調(diào)經(jīng)作為治療的根本[18]。督、帶、沖、任脈關(guān)乎婦女妊娠與發(fā)育?！兜は姆ā吩疲骸扒笞又?，莫先調(diào)經(jīng)”[19]。通過(guò)任、督、沖、帶達(dá)到開(kāi)啟天癸、腎氣功效，保持胞宮良好氣血運(yùn)行，調(diào)控女性生殖及月經(jīng)。中醫(yī)外治法在促進(jìn)卵泡發(fā)育、誘導(dǎo)排卵、改善卵泡質(zhì)量方面有一定療效[5-7]。

本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)梅花針循經(jīng)叩刺療法聯(lián)合西藥治療后患者基礎(chǔ)體溫異常率降低，B超顯示患者卵泡直徑增長(zhǎng)、子宮內(nèi)膜厚度增厚、排卵率提升。梅花針屬于皮膚針，作用部位在“皮部”，采用梅花針叩打體表局部區(qū)域和經(jīng)絡(luò)循行的穴位，通過(guò)皮部→孫脈→絡(luò)脈→經(jīng)脈，可以起到調(diào)整臟腑氣血，激發(fā)經(jīng)絡(luò)功能的作用[20]。其機(jī)理可能與皮膚細(xì)胞可分泌與下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸、腎上腺皮質(zhì)軸、性腺軸、甲狀腺軸相同的多種神經(jīng)活性物質(zhì)有關(guān)[21]。通過(guò)皮部治療，激發(fā)皮膚細(xì)胞神經(jīng)活性物質(zhì)分泌，起到治療作用[3]39。

綜上所述，梅花針循經(jīng)叩刺聯(lián)合西藥療法操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)方便，不良反應(yīng)小，值得臨床推廣。但由于樣本量有限，需在臨床中得到更多驗(yàn)證；同時(shí)對(duì)于梅花針皮部治療的機(jī)理也值得在今后工作中進(jìn)一步研究探討。