霍生杰 李彩霞 董濤 王江峰

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛為臨床最常見(jiàn)腦神經(jīng)疾病[1-2]，表現(xiàn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)反復(fù)發(fā)作、短暫性的呈電擊或刀割性劇烈性疼痛，突發(fā)突止，時(shí)間約數(shù)秒到數(shù)分鐘，間歇期正常，多有“扳機(jī)點(diǎn)”或誘發(fā)動(dòng)作，嚴(yán)重影響患者生活和工作。目前，三叉神經(jīng)痛治療方法多樣，藥物以卡馬西平為主[3-4]，手術(shù)以微血管減壓術(shù)效果最好[5-6]。臨床研究報(bào)道中藥、針灸、穴位注射等中醫(yī)方法治療三叉神經(jīng)痛安全有效[7-8]，被臨床廣泛應(yīng)用。為此，本研究選取陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017年1月—2019年10月收治57例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者臨床資料進(jìn)行分析，探討深刺下關(guān)穴結(jié)合穴位注射治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的57例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者臨床資料，就診時(shí)間為2017年1月—2019年10月。隨機(jī)分組為西藥組(n=27，采取口服卡馬西平治療)與針灸組(n=30，采取深刺下關(guān)穴結(jié)合穴位注射治療)。西藥組女性18例，男性9例；年齡33～72歲，平均年齡(53.5±2.2)歲；病程4月～3年，平均病程(1.8±0.2)年。針灸組女性17例，男性13例；年齡36～75歲，平均年齡(56.8±1.6)歲；病程 6月～3.5年，平均病程(2.2±0.3)年。在性別、年齡及病程等資料上，兩組比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②經(jīng)臨床表現(xiàn)、病史及CT、MRI檢查確診；③治療方案患者均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦橋小腦角及其鄰近部位腫瘤、外傷等繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；②已接受過(guò)手術(shù)、放射治療、藥物等治療或復(fù)發(fā)患者；③伴有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者或精神障礙患者。

1.3治療方法 ①藥物組：口服卡馬西平片(上海復(fù)旦，生產(chǎn)批號(hào)：181205,規(guī)格：100 mg)，首次劑量100 mg，2次/d，飯后服用，若疼痛不止，第二日后每隔一日單次服用量增加100 mg，最高量每日不超過(guò)1200 mg/d，直到患者感覺(jué)疼痛明顯緩解，然后再逐漸減量,直到有效維持量為止，以有效維持量維持量治療2～3周后，逐漸減量至最小有效劑量，持續(xù)服藥1月。②針灸組：本組患者行深刺下關(guān)穴結(jié)合穴位注射治療方案，首先取患者下關(guān)穴為治療主穴，另根據(jù)疼痛范圍取患側(cè)攢竹、四白、夾承漿等穴位，加遠(yuǎn)端雙側(cè)合谷、太沖、足三里為配穴。操作：患者取側(cè)臥位，頭稍后仰，用75%的酒精對(duì)穴位皮膚局部常規(guī)消毒，選用0.3 mm×75 mm樂(lè)康牌一次性無(wú)菌針灸針，在顴顳結(jié)節(jié)(顴骨弓下緣與咬肌緣交界處)稍后方進(jìn)針，垂直進(jìn)針后針體傾斜45度分別向上、向下及耳側(cè)深刺，刺入深度約4 cm～6 cm左右，當(dāng)出現(xiàn)患側(cè)面部出現(xiàn)強(qiáng)烈的電擊式麻脹感或放射感，表示達(dá)到蝶腭神經(jīng)節(jié)部位。選取的配穴采用常規(guī)針刺法刺針，主穴與配穴處的刺針均需留置30 min，留針期間行針1～2次。取針后用消毒干棉簽按壓穴位止血，選取患側(cè)下關(guān)穴及雙側(cè)足三里為注射穴位，對(duì)穴位無(wú)菌消毒，選取1 mL注射器，將針頭迅速刺入穴位，垂直進(jìn)針15～25 mm,找到酸脹感，得氣后回抽無(wú)回血后即可緩慢注入維生素B12，對(duì)下關(guān)穴注射0.5 mL，雙側(cè)足三里穴各注射1 mL，出針時(shí)用無(wú)菌干棉球按壓針孔止血。每日1次,連續(xù)10次為1療程,每療程間隔1 d,共治療3個(gè)療程。

1.4觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1即時(shí)止痛療效 采用巴洛神 經(jīng)外科研究所疼痛分級(jí)量表[9]評(píng)估。每次治療完分別記錄0～1 h，1 h～2 h，2 h～4 h，4 h以上的兩組止痛效果。止痛效果分為：①即效為1h內(nèi)疼痛完全消失；②顯效為1 h～2 h內(nèi)疼痛明顯減輕，但仍感覺(jué)隱隱作痛；③好轉(zhuǎn)為2 h～4 h疼痛有所減輕，疼痛明顯，但能忍受；④無(wú)效4 h以上疼痛未減輕。即時(shí)顯效率=(即效+顯效)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4.2臨床療效 參照王蔚文主編的《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]評(píng)估。治愈：疼痛癥狀完全消失，無(wú)發(fā)作。顯效：疼痛程度、持續(xù)時(shí)間及發(fā)作頻率明顯好轉(zhuǎn)。有效：疼痛程度、持續(xù)時(shí)間及發(fā)作頻率有所緩解。無(wú)效：癥狀較前無(wú)明顯改善。計(jì)算公式為：有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.3疼痛程度 用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[11]表進(jìn)行評(píng)定，以10 cm游動(dòng)標(biāo)尺作為評(píng)價(jià)尺度，VAS分值0～10分，評(píng)分越高，疼痛程度越強(qiáng)烈。其中0分:表示無(wú)痛;1～3分:輕微疼痛，能忍受；4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：劇烈疼痛，難以忍受，影響睡眠和食欲。分別記錄每個(gè)患者治療前后的VAS值。計(jì)算公式為：有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5觀(guān)察兩組患者不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率情況 主要觀(guān)察患者治療后有無(wú)頭疼、頭暈、惡胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)情況；復(fù)發(fā)為治療后癥狀消失或緩解后，治療期間癥狀再次出現(xiàn)或較前加重的患者。

2 結(jié)果

2.1兩組即時(shí)止痛效率對(duì)比 結(jié)果顯示，針灸組臨床療效優(yōu)于西醫(yī)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組即時(shí)止痛效果比較 (n)

2.2兩組患者療效對(duì)比 結(jié)果顯示， 針灸組有效率高于西醫(yī)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患者疼痛程度對(duì)比 兩組患者治療前VAS量表評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組VAS評(píng)分均較研究開(kāi)始前明顯降低，且針灸組降低程度較西藥組更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.4不良反應(yīng)發(fā)生率及復(fù)發(fā)率的比較 治療后針灸組不良反應(yīng)發(fā)生率低于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；針灸組有1例患者復(fù)發(fā)，西醫(yī)組有3例復(fù)發(fā)，針灸組復(fù)發(fā)率低于藥物組。

表2 組患者治療后臨床療效比較 (n)

表3 兩組患者治療前后VSA評(píng)分比較

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較 (n)

3 討論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛中醫(yī)歸為“偏頭痛”“面痛”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為病因有外感致病、內(nèi)傷致病及情志不調(diào)致病三因素[12]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明確[2]，多數(shù)認(rèn)為三叉神經(jīng)被血管壓迫致神經(jīng)脫髓鞘異常放電為主要原因[7]。目前對(duì)于三叉神經(jīng)痛的治療主要采用手術(shù)、藥物治療、針灸治療等方式。其中微血管減壓術(shù)是治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效最佳、緩解持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)的手術(shù)方法[2,13]，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并且多數(shù)患者拒絕手術(shù)或不能耐受手術(shù)?？R西平被推薦治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物[3-4,14]，它可阻滯各種可興奮細(xì)胞膜的Na+通道，抑制異常高頻放電來(lái)緩解疼痛，但副作用多，后期藥效下降，臨床應(yīng)用受限。

本次研究選用深刺下關(guān)穴結(jié)合穴位注射對(duì)該疾病予以治療，目前認(rèn)為，針刺鎮(zhèn)痛效果明確，能疏通經(jīng)絡(luò),協(xié)調(diào)氣血運(yùn)行。研究表明[6-7,15]，針刺既能激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，也能促進(jìn)組織代謝，改善局部微循環(huán)，抗炎消腫，降低炎性物質(zhì)濃度。此外針刺安全性高、不良反應(yīng)小。取下關(guān)穴為主穴，因其為足陽(yáng)明胃經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)之交匯穴，屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，具有疏風(fēng)活絡(luò)、消腫止痛，通關(guān)利竅作用。針刺此穴，不僅可增強(qiáng)面部氣血，起到活血化瘀及止痛功效[16]，而且深刺下關(guān)穴(從顴顳關(guān)節(jié)稍后皮下開(kāi)始按解剖分層垂直緩慢進(jìn)針，毫針進(jìn)針4 cm～6 cm，得氣后刺激強(qiáng)度漸進(jìn))可以達(dá)到翼腭窩內(nèi)的神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)，可阻斷其疼痛傳導(dǎo)及異常放電，促進(jìn)代謝，加速神經(jīng)肌肉的恢復(fù)，鎮(zhèn)痛作用明顯。目前學(xué)者研究表明[17-18]，深刺下關(guān)穴法更有效。針刺配穴亦可加強(qiáng)活絡(luò)通經(jīng)、疏通氣血，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。針刺攢竹，可清熱明目，祛風(fēng)通絡(luò)；夾承漿具有清熱疏風(fēng)通絡(luò)之功；四白穴可祛風(fēng)明目，通經(jīng)活絡(luò)；合谷穴，針灸具有疏經(jīng)通絡(luò)、清熱解表、鎮(zhèn)靜止痛的作用；足三里穴能補(bǔ)充后天之本，養(yǎng)心氣補(bǔ)氣血；太沖穴具有平肝熄風(fēng)，清熱利濕，通絡(luò)止痛作用。穴位注射藥物不僅可以激發(fā)經(jīng)絡(luò)穴位及發(fā)揮藥物的作用，而且能增強(qiáng)和延長(zhǎng)穴位刺激作用[19]。本針灸組給于下關(guān)穴及雙側(cè)足三里穴位注射維生素B12注射液，維生素B12是蛋氨酸合成酶的輔酶，可促進(jìn)神經(jīng)髓鞘脂類(lèi)的合成及維持有髓神經(jīng)纖維功能完整[20]，即可營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，也可增強(qiáng)穴位刺激效果。本研究結(jié)果表明深刺下關(guān)穴治療三叉神經(jīng)痛效果顯著，同時(shí)結(jié)合穴位注射維生素B12，不僅提高了穴位的刺激強(qiáng)度及延長(zhǎng)刺激時(shí)間，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)周?chē)窠?jīng)，改善周?chē)M織循環(huán)，鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)，療效優(yōu)于卡馬西平組。而且針灸能在很短時(shí)間內(nèi)緩解患者疼痛，本研究針灸組即時(shí)有效率明顯高于西醫(yī)組，而卡馬西平口服藥效緩慢，用藥后6 h左右發(fā)揮最大藥效。針刺組不良反應(yīng)少，卡馬西平不僅副作用多，而且后期藥效下降或出現(xiàn)耐藥性，并可能引起頭痛加重、過(guò)敏、肝臟損傷等藥物不良反應(yīng)，所以針刺組安全性更加突出。兩組都有復(fù)發(fā)病例，但針灸復(fù)發(fā)率更低。

綜上所述，深刺下關(guān)穴結(jié)合穴位注射治療三叉神經(jīng)痛安全有效，緩解疼痛及即時(shí)止痛效果明顯，但本研究仍有諸多不足，病例樣本量較少，且患者對(duì)疼痛主觀(guān)感覺(jué)因不同患者差異性較大，治療時(shí)間及隨訪(fǎng)時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果及復(fù)發(fā)率尚不明確，需要進(jìn)一步深入研究。