康朝賓 眭蘭** 盧延榮

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003；2.西安中醫(yī)腦病醫(yī)院，陜西 西安 710003)

偏頭痛是一種臨床常見的慢性神經血管性疾病，具有發(fā)作性、多為偏側、中重度、搏動樣頭痛等臨床特點，可伴有惡心、嘔吐、畏光等癥狀[1]。偏頭痛的全球發(fā)病率約為2%[2]，如不及時治療，將會極大地影響患者的生活質量。在2017年全球疾病負擔報告中顯示[3]，偏頭痛已成為全球第二大致殘性疾病，除疾病本身可造成損害外，還能進一步損其他器官的功能。臨床實踐與動物實驗均證明：針灸療法治療偏頭痛具有確切療效、安全性高、不良反應小等優(yōu)點，已被WHO列入推薦療法[4]。針灸不僅對于急性發(fā)作的鎮(zhèn)痛作用明顯，而且對偏頭痛的預防治療也療效顯著[5]。當前，大概有38%的病患可從預防性治療中獲益，但眼下僅有3%-13%的患者接受預防性治療[6]。臨床數(shù)據(jù)表明，針灸預防性治療偏頭痛的近期和遠期療效均優(yōu)于或相當于西藥，而且相比西藥具有安全性高、不良反應少等優(yōu)點[7-9]?；诖?，筆者以偏頭痛為研究對象，以偏頭痛緩解期為介入時期，采用調神針刺法治療34例患者，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究所有病例均選自于2018年11月—2019年11月就診于陜西省中醫(yī)醫(yī)院針灸二科的無先兆偏頭痛緩解期患者。本研究共納入病例數(shù)108例，采用隨機對照試驗方法，通過查表法生成108個隨機數(shù)字，隨機數(shù)字從《衛(wèi)生統(tǒng)計學》(人民衛(wèi)生出版社2012年出版)中獲得，然后將108例符合納入標準的受試者通過信封法分為治療組采用(調神針刺法+鹽酸氟桂利嗪膠囊模擬劑)，對照1組(常規(guī)針刺法+鹽酸氟桂利嗪膠囊模擬劑)，對照2組(安慰針刺法+鹽酸氟桂利嗪膠囊)。最終完成103例，其中治療組有2例脫落，對照1組有2例脫落,對照2組有1例脫落。最終治療組納入34例，對照1組34例，對照2組35例。西醫(yī)診斷標準參照2013年國際頭痛學會制定的“國際頭痛疾病分類第三版試用版”中無先兆偏頭痛的診斷標準(ICHD-3)[10-11]。在性別、年齡、病程方面，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明三組受試者在性別、年齡、病程上基線平穩(wěn)，具有可比性，見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2納入標準及排除標準 納入標準：①符合無先兆型偏頭痛的診斷標準；②年齡18～65歲，不限性別；③近三個月平均每月發(fā)作≥2次，且符合國際頭痛協(xié)會制定的進行緩解期治療的標準；④無合并心腦血管疾??；⑤近2周沒有使用過偏頭痛的預防性藥品；⑥同意簽署知情同意書，未參與其他研究者。排除標準:①其他類型的原發(fā)型頭痛；②無先兆偏頭痛急性發(fā)作期的患者；③濫用藥物和酒精者；懷孕和哺乳者；有凝血功能障礙疾病者；有嚴重心臟病病史或其他血管性疾病者；患有錐體外系疾?。喝缗两鹕燃膊≌?；④在觀察前2周內使用偏頭痛預防性藥物者。

1.3治療方法

1.3.1治療組(調神針刺法+鹽酸氟桂利嗪膠囊模擬劑)選穴處方 水溝、勞宮(雙)、涌泉(雙)，局部常規(guī)消毒，針具采用“華佗牌”毫針(生產廠家：蘇州醫(yī)療用具廠)，規(guī)格：長1.5 寸，直徑 0.32 mm(30 號)，針刺水溝穴時，針尖向鼻中隔方向斜刺入0.3～0.5寸，行雀啄瀉法，以患者眼球濕潤或流淚為度。勞宮穴直刺 0.3～0.5 寸,適當行提插瀉法；涌泉穴可直刺0.5～0.8 寸，行提插瀉法；勞宮穴與涌泉穴以患者感到局部酸、麻、脹、沉重，以能耐受為度。每次留針30分鐘，每周治療3次，間隔1～2天，共計8 周。鹽酸氟桂利嗪膠囊模擬劑：規(guī)格：5 mg，其外包裝與鹽酸氟桂利嗪膠囊一致，內含物為淀粉，由西安利君制藥廠提供。5 mg，口服，1次/日，共計8周。

1.3.2對照1組(常規(guī)針刺法+鹽酸氟桂利嗪膠囊模擬劑) 選穴處方 太陽、率谷、懸顱、頭維、風池、外關、太沖、足臨泣。針具：同治療組。率谷平刺0.5～0.8寸，懸顱、頭維向后直刺0.5～0.8寸，余穴均直刺 0.5～0.8 寸，施以捻轉瀉法。每次留針30 分鐘，每周治療3次，間隔1～2天，共計8周。鹽酸氟桂利嗪膠囊模擬劑：5 mg，口服，1次/日，共計8 周。

1.3.3對照2組(安慰針刺法+鹽酸氟桂利嗪膠囊) 選穴處方 (非治療相關穴[12])三陽絡、支溝、上巨虛、下巨虛、條口(均向外旁開 0.5 cm)，囑患者仰臥位，常規(guī)消毒穴位周圍皮膚后行針刺治療。以上穴位均直刺 0.5～0.8 寸，不施行補瀉手法。每次留針30分鐘，每周治療3次，間隔1～2 天，共計 8 周。鹽酸氟桂利嗪膠囊(5 mg，10粒，湖南迪諾制藥有限公司)，5 mg，口服，1次/日，共計 8 周。

1.4療效觀察指標

1.4.1主要觀察指標 視覺模擬評分(VAS)[13]以 VAS評分法評價患者偏頭痛疼痛程度。在紙上標示一長 10 cm 的橫線，每隔 1 cm 標示從0到10的數(shù)字，“0”代表無痛，“10”代表最痛，0-10代表疼痛程度逐漸加重，研究者指導患者自行將頭痛程度量化評分，患者依據(jù)自我感覺的頭痛程度，標識出代表其頭痛程度的數(shù)字。

1.4.2次要觀察指標 偏頭痛患者失能評價量表(MIDAS 量表)[14]MIDAS 量表是用于評估偏頭痛殘疾程度的問卷，可反映偏頭痛的嚴重程度，主要包含了五個問題，能夠反映最近3個月由于偏頭痛而造成工作學習、家務勞動、社交三類活動時間的損失，記錄天數(shù)總和進行程度評分。根據(jù)天數(shù)總和將頭痛嚴重程度分為四級(幾乎無失能、輕度失能、中度失能、重度失能)。

1.5療效判定標準 本研究于受試者治療前、治療4周、治療8周、隨訪1月四個時間點進行VAS、MIDAS量表評定，并最終以干預前后 VAS(主要指標) 評分，依據(jù)尼莫地平評分法，計算療效指數(shù)以判定總體療效。療效指數(shù)=治療前后評分差值/治療前×100%；療效判定：痊愈：療效指數(shù)≧90%；顯效：60%≦療效指數(shù)<90%；有效：30%≦療效指數(shù)<60%；無效：療效指數(shù)<30%。

2 結果

治療后3組VAS評分、MIDAS量表評定、總體療效評定比較及各組不良反應情況見表2-表5。

表2 各組 VAS評分比較

表3 各組MIDAS量表評定比較 (n)

表4 總體療效評定比較

表5 各組不良情況分析

3 討論

偏頭痛是臨床常見病、多發(fā)病，但現(xiàn)代醫(yī)學對其發(fā)病機制的研究尚無定論，目前主要集中在環(huán)境、遺傳因素等方面[15]，其中皮質擴散抑制學說、三叉神經血管學說占主導地位，最新又提出了偏頭痛發(fā)病與腸道菌群-腸-腦軸調節(jié)機制相關的觀點[16]。現(xiàn)代醫(yī)學治療本病以藥物緩解為主，療效一般且禁忌癥較多，部分藥物長期服用會引發(fā)出血及胃腸不適[17]等多種不良反應[18]。中醫(yī)學認為頭痛是因機體臟腑功能失調、脈絡瘀阻及氣血不足等因素導致氣血逆亂而發(fā)，病位在心、腦[19]，可納入“頭風”范疇。當患者心平氣和時，其經絡呈現(xiàn)高敏狀態(tài)，更加容易激發(fā)經氣，此時治療，效果更好，調神法的設立也是基于此來設定[20]。臨床中有學者以治神為關鍵，得出“神氣安則結聚有常，清竅開則形神統(tǒng)一”[21]的重要論述。國內臨床研究中胡靜[22]等確定了針刺對偏頭痛預防性治療的最佳介入時機為恢復期。研究表明在偏頭痛發(fā)作的恢復期進行干預,對患者的腦血流動力學將產生一定的影響,學者推測這可能是針刺起到預防性治療作用的一個重要方面[23]。而另一項研究亦表明，針刺能夠影響患者血液中內皮素的含量，內皮素作為一種具有強烈收縮血管作用的血管活性多肽，過多釋放會引起血管異常收縮，針刺通過外部刺激使內皮素參與腦血管緊張度的調節(jié)，進而促進釋放舒張血管的物質以減輕疼痛[24]。

鹽酸氟桂利嗪作為一種鈣離子阻斷劑，在2011年發(fā)表的中國偏頭痛診斷治療指南中，被推薦為治療預防性偏頭痛的A級藥物[25]。應用鹽酸氟桂利嗪模擬劑作為安慰劑，在保證治療組與對照1組心理效應齊同的同時，也有效地提高兩組的依從性。選取的安慰針刺對照方法是依據(jù)理想安慰針刺對照原則[26]，具體取穴為遠離頭部且旁開支溝、三陽絡、上巨虛、下巨虛、條口0.5cm 的位置，此5穴偏離經脈循行部位，無經絡歸屬，且遠離頭部(痛源處)，對偏頭痛無確切治療作用。基于此，采用雙模擬對照方法，并結合本研究試驗目的，將分組具體設計為調神針刺法+鹽酸氟桂利嗪膠囊模擬劑、常規(guī)針刺法+鹽酸氟桂利嗪膠囊模擬劑、安慰針刺法+鹽酸氟桂利嗪膠囊，在最大程度上排除主觀因素對研究結果的影響，從而減少實驗結果的偏倚，這樣可以更加科學地評價本研究治療組的臨床療效。

本研究選用的調神針刺法取穴為“五心穴”，即水溝、勞宮(雙)、涌泉(雙)。水溝穴，屬督脈，督脈被稱作為“陽脈之海”，聯(lián)系人體器官，以心腦腎為主，故針刺水溝穴可通調督脈，開竅醒神。而水溝穴起到開竅醒神以鎮(zhèn)痛之用的要點在于針刺水溝穴時，針感效應以患者眼球濕潤或流淚為度，其機理尚未被完全明確，推測流淚是針刺水溝穴達到舒張腦微血管刺激量的標志，從而起到鎮(zhèn)痛之效[28]。勞宮為心包經穴，心包乃心之外圍，涌泉為腎經穴，故針刺勞宮、涌泉可交通心腎，使水火相濟，氣血調暢則病除。故五心穴從本病病機出發(fā)，以臟腑經絡辨證為施治，以“調神”為施治核心，五穴并用直中病機，調其神，氣易行，心神調和，則脈通氣暢，疼痛乃除。

綜上所述，調神針刺法通過通調心神、腦神，在緩解患者偏頭痛癥狀的同時，能夠鎮(zhèn)靜安神，改善患者負面情緒，安全有效，且療效均優(yōu)于常規(guī)針刺法及鹽酸氟桂利嗪，臨床可進一步推廣。