王倩 王捷虹 沙志惠 趙唯含 楊燕燕 龔珊珊 曹丹鳳 于勇

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000)

急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化學(xué)性炎癥，具有起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、發(fā)病率及病死率高等特點。全球發(fā)病率與國民生活水平呈正相關(guān)增高，約33.74/10萬，其中20%可轉(zhuǎn)為重癥胰腺炎，死亡率高達(dá)30%～40%。它屬于中醫(yī)“腹痛”范疇，肝郁脾虛型急性胰腺炎的病因與飲食習(xí)慣、情志不遂關(guān)系密切，當(dāng)急性期中西醫(yī)治療干預(yù)后患者胰腺形態(tài)基本恢復(fù)時，指南推薦早期經(jīng)口進(jìn)食或使用鼻腸營養(yǎng)管進(jìn)食腸內(nèi)營養(yǎng)，但飲食的過度失衡與鼻腸營養(yǎng)管誤吸都會造成胰腺病情的反復(fù)加重[1-5]。脾升胃降理論是《脾胃論》中的重要部分，它是脾胃的升清降濁功能，脾胃居于中焦，為人體氣機升降的樞紐。有研究表明基于脾胃升降理論應(yīng)用中醫(yī)藥內(nèi)外治法盡早恢復(fù)脾胃氣機的正常升降，不但可以促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)，而且對其預(yù)后也得到一定的改善，但缺乏一定的循證依據(jù)[6]。研究表明急性胰腺炎治療藥物分析中并未涉及健脾益胃藥[7]，但是指南中提到了疏肝健脾法治療。以這兩個空白點為契機，本研究探討辰時溫中健脾餅灸聯(lián)合五行音樂干預(yù)急性胰腺炎恢復(fù)期肝郁脾虛型的胃腸功能、營養(yǎng)以及患者心理彈性等情況，可進(jìn)一步指導(dǎo)臨床工作?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年7月—2020年7月，選取我科住院診斷為急性胰腺炎恢復(fù)期肝郁脾虛型患者62例，使用數(shù)字表法隨機分為對照組與治療組，每組各31例。對照組：男18例，女13例；年齡29～65歲，平均年齡(38.26±4.85)歲；病程2.3～3.2天。治療組：男19例，女12例；年齡28～64歲，平均年齡(38.92±4.72)歲；病程2～3.5天。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過申請，獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入研究的患者均已簽署知情同意書。

1.2中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合3項：①參考2019版中國急性胰腺炎診治指南[8]符合急性胰腺炎診斷；②急性胰腺炎經(jīng)過中西醫(yī)治療后腹痛緩解、血尿淀粉酶及其他炎癥指標(biāo)好轉(zhuǎn)以及CT提示胰腺基本恢復(fù)；③恢復(fù)期胃腸功能紊亂者，包括食少納呆、便秘、泄瀉、胃脘疼痛、胃脘脹滿、惡心。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝郁脾虛型，癥見脅腹脹滿，進(jìn)食后明顯，善太息，便溏，納呆、惡心，舌苔薄白或白膩，脈弦緩[5]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在28～65歲之間；②所有患者符合急性胰腺炎恢復(fù)期肝郁脾虛型中西醫(yī)診斷；③近1月未接受過五行音樂治療；④患者可配合護(hù)士完成辰時溫中健脾餅灸治療；⑤精神意識正常，能夠配合本研究設(shè)計的所有問卷調(diào)查以及預(yù)后調(diào)查；⑥自愿簽署知情同意書的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①急危重癥者、心肺功能不全者、精神異常者、腦梗偏癱、糖尿病或伴有并發(fā)癥等；②妊娠期、月經(jīng)期女性；③體質(zhì)虛弱者，對熱、煙味敏感者；④磕碰后易出血及皮膚??；⑤對中藥及膠布過敏、近1月接受系統(tǒng)治療者；⑥病理結(jié)果診斷考慮胰腺癌或伴有腹腔膿腫以及胰腺囊腫者。

1.5脫落標(biāo)準(zhǔn) 對本研究治療方案拒絕且依從性差，中途采用其他治療方案藥物或放棄者。

1.6治療方法

1.6.1對照組 早晚給予溫服柴芍六君子湯加減聯(lián)合靜脈營養(yǎng)支持補液，中藥處方：人參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，炙甘草6 g，柴胡10 g，炒白芍15 g，香附10 g。便溏者，可加炮姜炭、炒薏苡仁；食積者，加雞內(nèi)金、萊菔子；腹脹明顯者，加萊菔子、木香，共7付，每日1付，早晚溫?zé)峥诜混o脈晨8時開始滴注，連續(xù)靜滴7 d。治療期間規(guī)律飲食切忌生冷寒涼煎炸油膩，戒酒戒煙戒郁怒。責(zé)任護(hù)士常規(guī)進(jìn)行疾病恢復(fù)期的飲食、服藥以及疾病等相關(guān)知識的健康宣教。

1.6.2治療組 治療組在對照組基礎(chǔ)上增加辰時溫中健脾餅灸聯(lián)合五行音樂治療，每天治療一次，連續(xù)治療7 d。早上7點半～9點在中醫(yī)特色治療室集中進(jìn)行治療，床位14張，醫(yī)護(hù)人員2名，區(qū)域負(fù)責(zé)制治療，保證患者的安全。溫中健脾餅灸：藥方組成炒白術(shù)、肉桂、丁香、白豆蔻、枳實等，將中藥打磨成200目粉，使用賦形劑姜汁、醋、蜂蜜等調(diào)和成藥團(tuán)，制作成直徑4 cm厚度0.3 cm的藥餅。選取神闕穴、中脘穴等穴，放置藥餅，鋪雙穴位防燙傷治療巾(專利號：201920024115.2)，放置艾柱(底32 mm×高30 mm，3 g絨)，每個穴位灸三柱，共30分鐘。操作過程中，每個艾柱燃盡后及時祛除艾灰，觀察皮膚變化情況，三柱結(jié)束后再次觀察皮膚變化情況，無特殊情況，使用空白貼將藥餅貼敷于穴位上，保留時間3～4小時。告知患者貼服過程中若有不適及時撕除，以免引起皮膚反應(yīng)。五行音樂：音樂選擇中醫(yī)養(yǎng)生音樂《天韻五行樂》，播放時間與溫中健脾餅灸治療時間相吻合。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1中醫(yī)癥候評分 參考《胃腸疾病中醫(yī)癥候評分表》[9]，以食少納呆、便秘、泄瀉、胃脘疼痛、胃脘脹滿、惡心等6個方面進(jìn)行評分，分值為0～8分，無癥0分，輕癥4分，重癥8分。

1.7.2營養(yǎng)指標(biāo)(血清白蛋白水平、血紅蛋白水平、體重)。

1.7.3患者心理彈性(CD-RISC)[10]量表共25個條目，包括堅韌、力量及樂觀三個方面，采用Likert5級計分，得分越高，提示患者心理彈性越好。治療前與治療后識別二維碼進(jìn)行量表填寫。

2 結(jié)果

2.1中醫(yī)癥候評分 兩組患者治療前各項中醫(yī)癥候積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后各項中醫(yī)癥候積分較治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分情況比較分)

2.2營養(yǎng)指標(biāo) 兩組患者治療前血清蛋白、血紅蛋白、體重比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后血清蛋白、血紅蛋白較治療前增高(P<0.05)，且治療組治療后均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2；兩組患者治療后體重較治療前稍增高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表2 兩組患者治療前后血清蛋白、血紅蛋白情況比較

表3 兩組患者治療前后體重情況比較

2.3心理彈性 兩組患者治療前各項心理彈性評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后各項心理彈性評分較治療前增高(P<0.05)，且治療組治療后均增高對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；見表4。

表4 兩組患者治療前后心理彈性評分情況比較分)

3 討論

3.1脾胃升降理論在改善急性胰腺炎肝郁脾虛型恢復(fù)期胃腸道功能具有臨床實踐意義 《脾胃論》中記載“脾長一尺，掩太倉”，“太倉”即指胃，“胃為太倉之官”，從當(dāng)代醫(yī)學(xué)解剖來看，掩蓋住胃的長條形臟器即是胰腺。脾胃升降理論來源于《脾胃論》，它主要指脾胃的升清降濁功能，脾胃位于中焦，是人體氣機升降功能的主要樞紐[11]。急性胰腺炎發(fā)病機制是肝膽氣機郁滯，脾氣運化不暢，津布失常，濕熱侵犯脾胃[12]。肝郁脾虛型是指肝失疏泄，脾失運健，屬于中焦氣機失常的一種病癥。沈舒文教授、王捷虹教授帶領(lǐng)我們團(tuán)隊前期已基于脾胃升降理論，在慢性萎縮性胃炎、便秘型腸易激綜合征等疾病做了基礎(chǔ)的臨床研究，效果佳。本研究依據(jù)急性胰腺炎恢復(fù)期的臨床表現(xiàn)及其脾胃功能失調(diào)的病機,基于“脾胃升降”理論,以調(diào)暢氣機、健脾和胃為法,盡早的恢復(fù)脾胃升降之機,改善急性胰腺炎恢復(fù)期胃腸功能情況，緩解癥狀，從根本上解決患者渴望進(jìn)食又擔(dān)心進(jìn)食后引起的不適心理，間接性的提高了患者恢復(fù)期患者進(jìn)食的規(guī)律性以及合理性。

3.2辰時溫中健脾餅灸聯(lián)合五行音樂干預(yù)急性胰腺炎肝郁脾虛型恢復(fù)期是一種新型聯(lián)合中醫(yī)外治方案 急性胰腺炎干預(yù)脾虛型恢復(fù)期治療中，西醫(yī)[13-15]通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合生長激素、糖皮質(zhì)激素干預(yù)可改善疾病預(yù)后，但是存在一定的臨床局限性和藥物禁忌癥，比如重癥感染合并高血糖的急性胰腺炎患者禁忌使用、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起消化道出血等。本研究利用中醫(yī)適宜技術(shù)的簡、便、廉、不良反應(yīng)少等優(yōu)點解決了這個難點，為臨床治療此病提供了可靠的依據(jù)。研究表明[16-17]通過家屬全程陪伴以及患者康復(fù)期自我管理等，可調(diào)節(jié)患者負(fù)性情緒以及促進(jìn)疾病的恢復(fù)。辰時溫中健脾餅灸屬于隔物灸的一種，基于子午流注理論[18]，胃經(jīng)當(dāng)令之時，配合五行音樂[19]，五種音調(diào)與五臟之間產(chǎn)生共振，借助艾灸的純陽熱力[20]刺激穴位，疏通脾胃臟腑經(jīng)絡(luò)，利用穴位皮膚薄、細(xì)胞豐富、神經(jīng)敏感等特點、經(jīng)絡(luò)信息細(xì)胞神經(jīng)傳導(dǎo)以及藥物的滲透性，進(jìn)而調(diào)暢脾胃氣機，舒緩情志，促進(jìn)疾病恢復(fù)。研究表明[21-22]急性胰腺炎恢復(fù)期心理護(hù)理非常關(guān)鍵，而辰時五行音樂聯(lián)合溫中健脾餅灸可通過音入人心-辰時升陽-移精變氣-調(diào)節(jié)臟腑-增強機體免疫力的體系，利用中醫(yī)理論解決患者雙心及營養(yǎng)水平的問題。本研究聯(lián)合方案的治療機制是從心論治，提高身體免疫力促進(jìn)胃液分泌，增強胃消化能力，緩解癥狀，促進(jìn)機體營養(yǎng)水平上升，全方位調(diào)節(jié)患者心理彈性，提高療效。Yuan Jingzhen[23]研究表明通過動物模型證明抑制蛋白酶(PKD)活性在急性胰腺炎病理生理恢復(fù)中起到了重要作用，本研究的溫中健脾餅灸藥物組方具有抑制蛋白酶的活性，可以達(dá)到抑制炎癥反應(yīng)、增強機體抗細(xì)菌吞噬的免疫能力，糾正T細(xì)胞群的紊亂狀態(tài)，從而改善胃腸道功能及胰腺微循環(huán)，因此它成為了本疾病治療的新靶點，但是這些中藥的藥理成分抑制蛋白酶活性的有效率還需要下一步從藥理學(xué)方面進(jìn)行動物模型研究，為精準(zhǔn)化治療提供可靠的依據(jù)。

綜上所述，辰時溫中健脾餅灸聯(lián)合五行音樂干預(yù)急性胰腺炎肝郁脾虛型恢復(fù)期改善脾胃氣機升降失常以及腦-胃-腸軸活動，減輕炎癥反應(yīng)并調(diào)節(jié)心理彈性，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，提高機體營養(yǎng)水平和免疫力。綜合干預(yù)起到了一定性的作用，但是患者出院后的生活質(zhì)量、心理平靜情況與領(lǐng)悟社會支持之間的效應(yīng)關(guān)系應(yīng)進(jìn)一步探討。