陳圓妹 陳桂賢 謝莉莉 姚淳潔 麥秋君 劉楓鈺

1.廣東省潮州市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東潮州 521000；2.廣東省潮州市人民醫(yī)院護(hù)理部，廣東潮州 521000；3.廣東省潮州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東潮州 521000；4.廣東省潮州市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東潮州 521000；5.廣東省潮州市人民醫(yī)院血透室，廣東潮州 521000

據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)（International Diabetes Federation，IDF）發(fā)布最新數(shù)據(jù)顯示，全球有4.25 億成人糖尿病患者，其中中國(guó)占1.14 億，已成為糖尿病患者最多的國(guó)家，且該數(shù)據(jù)呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。據(jù)調(diào)查顯示，糖尿病患者數(shù)增加主要與社會(huì)經(jīng)濟(jì)、人口、環(huán)境及遺傳因素有密切聯(lián)系，尤其是隨著我國(guó)城鎮(zhèn)不斷發(fā)展、人口老齡化、生活和飲食習(xí)慣改變，使糖尿病患者數(shù)越來越多[2-3]。數(shù)據(jù)顯示，城鎮(zhèn)患病數(shù)遠(yuǎn)高于農(nóng)村，其主要是因?yàn)槲覈?guó)城鎮(zhèn)居民生活水提升，導(dǎo)致患病數(shù)也呈迅猛增長(zhǎng)趨勢(shì)。趙子煜[4]團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)2 型糖尿病患者實(shí)施醫(yī)院慢性病管理團(tuán)隊(duì)參與可讓患者養(yǎng)成良好自我管理行為，同時(shí)對(duì)血糖控制有積極意義。隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化建設(shè)迅速，加上人口老齡化趨勢(shì)，單獨(dú)進(jìn)行醫(yī)院慢性病管理在城鎮(zhèn)化糖尿病中，無法對(duì)糖尿病城鎮(zhèn)患者達(dá)到有效干預(yù)效果。分析原因?yàn)樘悄虿』颊咛腔潭雀叩筒灰?，統(tǒng)一進(jìn)行相關(guān)護(hù)理，無法使患者結(jié)合自身情況進(jìn)行有效干預(yù)。本研究選取121 例城鎮(zhèn)糖尿病患者進(jìn)行研究，分析醫(yī)院慢性病管理團(tuán)隊(duì)參與和分級(jí)護(hù)理對(duì)城鎮(zhèn)糖尿病患者自我管理行為的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年5月廣東省潮州市人民醫(yī)院收治的121 例城鎮(zhèn)糖尿病患者，根據(jù)護(hù)理方法的不同分對(duì)照組（60 例）和觀察組（61 例）。對(duì)照組中，男23 例，女37 例；年齡52～94 歲，平均（70.13±5.83）歲；病程2～13年，平均（9.24±2.14）年。觀察組中，男22 例，女39 例；年齡51～96 歲，平均（69.71±5.72）歲；病程3～14年，平均（9.58±2.84）年。兩組的性別、年齡及病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。使用全自動(dòng)血生化分析儀測(cè)定觀察組的糖化血紅蛋白其相關(guān)水平，進(jìn)行亞組分組，其中4%＜糖化血紅蛋白≤6%患者為A 組26 例；6%＜糖化血紅蛋白≤8%為B 組20 例，糖化血紅蛋白＞8%為C 組14 例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、生化檢查等，均符合《2010 美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖尿病治療指南》[5]關(guān)于糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②出現(xiàn)多尿、多飲、消瘦等典型臨床癥狀者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知障礙、交流障礙者；②無生活自理能力者；③合并系統(tǒng)性感染或疾病者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤不配合治療，或中途退出者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，具體包括。首先對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，然后進(jìn)行護(hù)理，觀察患者的血糖變化，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)時(shí)用藥并且觀察患者服用藥物后作用及副作用，對(duì)患者飲食合理安排。然后保持室內(nèi)通風(fēng)，防止感染發(fā)生，對(duì)患者行足部護(hù)理且向患者及家屬講解糖尿病相關(guān)知識(shí)。

1.2.2 觀察組 實(shí)施醫(yī)院慢性病管理團(tuán)隊(duì)參與和分級(jí)護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

（1）醫(yī)院慢性病管理團(tuán)隊(duì)參與：①健康教育宣教。根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民文化水平及對(duì)糖尿病認(rèn)知程度，制作通俗易懂的糖尿病宣傳手冊(cè)，通過文字和圖片描述詳細(xì)介紹糖尿病相關(guān)知識(shí)及預(yù)防措施。手冊(cè)內(nèi)容包括：日常飲食、生活習(xí)慣及科學(xué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。醫(yī)院慢性病管理團(tuán)隊(duì)每個(gè)月定期開展糖尿病防治知識(shí)座談會(huì)，向患者普及疾病相關(guān)知識(shí)。同時(shí)還讓患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)咨詢，提升對(duì)疾病認(rèn)知。②定期隨訪。醫(yī)院慢性病管理團(tuán)隊(duì)每個(gè)月隨訪1～2 次檢測(cè)血糖水平，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況。并根據(jù)患者病情狀況，調(diào)整飲食搭配、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃及用藥方案等，提升血糖控制效果。③加強(qiáng)管理。醫(yī)院慢性病管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)明確護(hù)理人員職責(zé)，并引入互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建立健康管理檔案，方便查詢與記錄每次檢查結(jié)果。④開展小組活動(dòng)。醫(yī)院慢性病管理團(tuán)隊(duì)根據(jù)區(qū)域劃分，每個(gè)管轄區(qū)域組成自我管理小組。每個(gè)自我管理小組組長(zhǎng)由經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)理人員擔(dān)任，每周定期組織大家開展小組活動(dòng)。每次小組活動(dòng)內(nèi)容主要以分享心得為主，讓患者耐心傾聽其他患者控制血糖好方法，鼓勵(lì)大家多學(xué)習(xí)，改掉不良的生活習(xí)慣，逐漸養(yǎng)成良好自我管理行為。并強(qiáng)調(diào)，積極按照醫(yī)囑執(zhí)行對(duì)血糖控制的重要性。

（2）分級(jí)護(hù)理：①一級(jí)護(hù)理。空腹血糖監(jiān)測(cè)3.9～9 mmol/L 屬于輕度糖尿病，病情輕微，可通過飲食調(diào)節(jié)血糖水平。飲食富含膳食纖維的碳水化合物為主，少吃多餐，控制飽和脂肪酸及反式脂肪酸攝入量。②二級(jí)護(hù)理?？崭寡潜O(jiān)測(cè)9～15 mmol/L 屬于中度糖尿病，病情較為嚴(yán)重，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教、藥物指導(dǎo)等。耐心向患者講解糖尿病危害，講解疾病相關(guān)知識(shí)及預(yù)防措施。并分析引起血糖水平升高危險(xiǎn)因素，制定有效解決措施，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，使血糖控制在正常范圍內(nèi)。由于患者血糖水平較高，遵醫(yī)囑給予降血糖藥物治療，提升血糖控制效果。服用藥物前，介紹藥物作用，服用劑量、次數(shù)及副作用等，提升服藥安全性。③三級(jí)護(hù)理?？崭寡牵?5 mmol/L 屬于重度糖尿病。正確指導(dǎo)患者進(jìn)行自我血壓檢測(cè)，每周測(cè)量1 次血糖水平。每個(gè)月進(jìn)行隨訪，并加強(qiáng)健康教學(xué)宣教、藥物指導(dǎo)及膳食干預(yù)等。正確指導(dǎo)患者服藥，切記不要漏服或多服，避免發(fā)生意外情況。肥胖患者制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并讓家屬做好監(jiān)督管理工作，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。每天適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，切記不能過度運(yùn)動(dòng)，避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。叮囑患者改掉抽煙、喝酒等不良習(xí)慣，強(qiáng)調(diào)保持良好生活習(xí)慣的重要性，兩組均護(hù)理干預(yù)6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①使用糖尿病自我管理行為量表6（summary of diabetes self-care activities-6，SDSCA-6）[6]，評(píng)估兩組的自我管理行為改變情況。包括用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食、吸煙、血糖監(jiān)測(cè)及足部護(hù)理，每項(xiàng)遵醫(yī)囑執(zhí)行積7 分，滿分42 分，得分越高說明自我管理行為越好。②比較兩組的生化指標(biāo)變化情況，包括空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h 血糖（2 h postprandial plasma glucose，2 h PG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin,HbA1c）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后自我管理行為評(píng)分的比較

護(hù)理前，兩組的SDSCA-6 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組護(hù)理后的SDSCA-6 評(píng)分高于護(hù)理前，且觀察組護(hù)理后的SDSCA-6 評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組護(hù)理前后SDSCA-6 評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組護(hù)理前后SDSCA-6 評(píng)分的比較（分，±s）

觀察組對(duì)照組t 值P 值61 60 30.84±1.02 30.28±1.07 2.946 0.326 40.96±1.04 37.26±1.30 17.270 0.001 53.810 32.380 0.001 0.001組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后 t 值 P 值

2.2 兩組FPG、2 h PG、HbA1c 指標(biāo)的比較

觀察組干預(yù)后的FPG、2 h PG、HbA1c 指標(biāo)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組護(hù)理后FPG、2 h PG、HbA1c 水平的比較（±s）

表2 兩組護(hù)理后FPG、2 h PG、HbA1c 水平的比較（±s）

觀察組對(duì)照組t 值P 值61 60 5.42±0.72 6.75±1.63 5.789 0.001 7.53±0.92 8.31±1.46 3.509 0.001 5.01±0.83 7.41±1.43 11.270 0.001組別 例數(shù) FPG（mmol/L） 2 h PG（mmol/L） HbA1c（%）

2.3 不同血糖水平城鎮(zhèn)糖尿病患者自我管理行為評(píng)分的比較

A 組的SDSCA-6 評(píng)分護(hù)理前與護(hù)理后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B 組的SDSCA-6 評(píng)分護(hù)理前與護(hù)理后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；C組的SDSCA-6 評(píng)分護(hù)理前與護(hù)理后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（表3）。

表3 不同血糖水平城鎮(zhèn)糖尿病患者SDSCA-6 評(píng)分的比較（分，±s）

表3 不同血糖水平城鎮(zhèn)糖尿病患者SDSCA-6 評(píng)分的比較（分，±s）

A 組B 組C 組26 20 14 39.97±1.21 35.85±1.19 27.43±1.05 40.53±1.46 40.47±1.45 40.18±1.37 1.479 11.010 30.740 0.145 0.001 0.001組別 例數(shù) 護(hù)理前 護(hù)理后 t 值 P 值

3 討論

糖尿病屬于臨床較常見慢性疾病，現(xiàn)階段尚未找出完全根治方法，一般通過改變自我管理行為方式，控制血糖水平，以達(dá)到降低疾病復(fù)發(fā)可能[7-8]。劉倩[7]研究發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)城鎮(zhèn)發(fā)展進(jìn)程中，人們生活水平不斷提升，使糖尿病患病數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)。為此，臨床對(duì)城鎮(zhèn)糖尿病患者格外關(guān)注，實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理措施可改變患者自我管理行為，對(duì)控制糖尿病發(fā)展具有積極意義。

城鎮(zhèn)糖尿病患者分散程度較廣，患者的病情狀況存在較大差異，因此常規(guī)護(hù)理在城鎮(zhèn)糖尿病患者應(yīng)用存在一定局限性[9]。故現(xiàn)階段臨床對(duì)城鎮(zhèn)糖尿病患者主要采用醫(yī)院慢性病團(tuán)隊(duì)管理參與和分級(jí)護(hù)理方式，根據(jù)患者實(shí)際情況制定分級(jí)護(hù)理方式，改變不良生活習(xí)慣，形成自我管理行為，以達(dá)到控制血糖水平目的[10-11]。醫(yī)院慢性團(tuán)隊(duì)管理參與主要包括：加強(qiáng)健康宣教、定期隨訪、加強(qiáng)管理及小組活動(dòng)[12]。通過疾病知識(shí)普及、過程監(jiān)督及過程交流方式，不僅能提升對(duì)疾病認(rèn)知，還能讓患者向其他患者學(xué)習(xí)，在潛移默化中養(yǎng)成良好自我管理行為，達(dá)到疾病控制目的[13-14]。分級(jí)護(hù)理主要是根據(jù)患者病情狀況分類，根據(jù)分類情況確定不同的護(hù)理方案，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理模式，給患者更好治療體驗(yàn)感。楊小玲等[10]研究發(fā)現(xiàn)，將兩種護(hù)理方式聯(lián)合使用，對(duì)自我管理行為的影響明顯，對(duì)血糖控制情況更顯著。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理前，兩組的自我管理行為比較（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組的自我管理行為比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組的生化指標(biāo)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果與王德征等[14]研究結(jié)果一致。說明聯(lián)合兩種護(hù)理方式在自我管理行為的影響及血糖水平控制效果更明顯。尤其是在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生不斷改革進(jìn)程中，醫(yī)院慢性病管理團(tuán)隊(duì)已逐漸成為全新的管理服務(wù)模式，通過這種方式不僅能讓更多糖尿病患者認(rèn)識(shí)到疾病危害，還能加強(qiáng)監(jiān)督管理，不斷養(yǎng)成良好自我管理行為，而提高血糖管理效果[15-16]。在本研究中城鎮(zhèn)居民缺乏對(duì)糖尿病正確認(rèn)知是引起糖尿病根本原因，因此應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，提升居民對(duì)疾病正確認(rèn)知，才能有效降低糖尿病患病數(shù)量。筆者認(rèn)為，城鎮(zhèn)居民生活不健康，運(yùn)動(dòng)量少是引起糖尿病的危險(xiǎn)因素，每天科學(xué)飲食、健康鍛煉，才能有效降低糖尿病發(fā)生可能。

綜上所述，實(shí)施醫(yī)院慢性病管理團(tuán)隊(duì)參與和分級(jí)護(hù)理后，讓患者快速形成良好自我管理行為，使血糖水平控制在正常范圍內(nèi)，有助于生活質(zhì)量提升。