羅序清 張繼紅 羅春艷 劉海梅

江西省新余市婦幼保健院產(chǎn)二科，江西新余 338000

近年來輔助生殖技術不斷進步，雙胎妊娠甚至三胎妊娠的發(fā)生率逐漸增加，雙胎妊娠由于宮腔大，第一胎兒順利娩出后，第二胎容易轉變成橫位，刺破胎膜后羊水大量流出，臍帶脫出，影響胎兒娩出，同時牽拉胎兒時容易引起胎兒損傷，因羊水少，胎兒娩出困難，導致胎兒娩出時間延長，造成新生兒窒息，新生兒肺炎等情況發(fā)生。同時子宮肌纖維過度伸展、胎盤面積增大、血管暴露，子宮肌纖維來不及收縮，容易造成產(chǎn)后出血[1]。多年來產(chǎn)后出血是危及產(chǎn)婦健康及生命的嚴重并發(fā)癥，是我國孕產(chǎn)婦死亡首要原因[2]。鑒于此，為了更好地改善患者預后，減少并發(fā)癥，新余市婦幼保健院在原有手術方式的基礎上，積極探索，采用雙胎妊娠孕婦在剖宮產(chǎn)術中一胎保留胎膜囊的方法，取得較好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取新余市婦幼保健院2018年6月至2020年12月收治的雙胎妊娠欲擇期行剖宮產(chǎn)術的50 例產(chǎn)婦作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為研究組和對照 組，研究組25 例，年齡18～40 歲，平均（29.36±4.65）歲；孕次1～6 次，平均（2.17±1.40）次；產(chǎn)次1～3次，平均（0.79±0.51）次；對照組25 例，年齡20～37 歲，平均年齡（28.18±4.85）歲；孕次1～5 次，平均（2.42±1.50）次；產(chǎn)次1～3 次，平均（0.97±0.62）次。兩組產(chǎn)婦的年齡、產(chǎn)次、孕次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。臨床試驗獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過，所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。納入標準：①孕12 周前超聲檢查提示雙羊膜囊雙胎妊娠；②孕中晚期超聲檢查多次提示胎盤下緣距離宮內口2 cm以上；③術前孕婦血液分析提示血紅蛋白＞100 g/L，無妊娠合并血液系統(tǒng)疾病；④術前胎心監(jiān)護提示無胎兒宮內窘迫。排除標準：①術前診斷胎膜早破，并術中確診第二胎為胎膜早破；②術前超聲檢查提示前置胎盤，胎盤早剝，胎盤粘連或胎盤植入等疾?。虎坌g前診斷妊娠合并子宮肌瘤（子宮肌瘤直徑＞4 cm）、子癇前期、肝內膽汁淤積癥（中重度）等產(chǎn)科并發(fā)癥；④非孕期B 超提示子宮畸形者。

1.2 方法

兩組孕婦均采取常規(guī)的術前準備，術前禁食4～6 h。

研究組采用椎管內麻醉法對孕婦進行麻醉，麻醉成功后逐層開腹，開腹后檢查子宮位置，子宮切口的選擇為位于膀胱腹膜返擇處橫行切開，一胎常規(guī)破膜后吸盡羊水，徒手自宮腔取出胎兒，斷臍后新生兒交臺下處理，另一胎根據(jù)術前超聲確定胎盤的位置，徒手確定子宮切口周圍2 cm 以上無胎盤，術者用右手四指并攏以子宮切口為中心并繞切口周圍將胎膜囊與子宮內膜層鈍性分離，同時助手間歇性按壓產(chǎn)婦宮體部，促進子宮緩慢收縮。胎兒及羊水隨羊膜囊一并完整娩出，立即破膜吸盡羊水，按常規(guī)方法處理新生兒交臺下處理。繼續(xù)按壓腹部促進子宮收縮，胎盤自然娩出。

對照組行傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術：在椎管內麻醉下行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，分別破膜后吸盡羊水取出胎兒及胎盤，按常規(guī)方法處理新生兒。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較兩組產(chǎn)婦術中術后子宮出血情況：術中出血量是利用吸收瓶收集并加上術后手術布料，紗布重量減去術前手術布包紗布和生理鹽水的重量得到術中出血重量,再按血液的比重換算成容積計算出剖宮產(chǎn)術中出血總量；術后24 h 出血量為利用陰道計血墊所收集的出血量；剖宮產(chǎn)孕婦胎兒娩出后24 h 內失血量超過1000 ml 定義為產(chǎn)后出血[3]。②第二胎兒娩出時間：從破膜至胎兒娩出的時間或術者于子宮切口剝離胎膜囊到胎兒娩出時間。③比較兩組產(chǎn)婦及新生兒的并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血率，新生兒窒息、新生兒損傷、新生兒肺炎等情況。新生兒娩出1 min 內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色五項體征進行新生兒阿普加評分（Apgar score），4～7 分為輕度窒息（青紫窒息），0～3 分為重度窒息（蒼白窒息）[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦術中子宮出血量、術后24 h 子宮出血量、第二胎兒娩出時間的比較

研究組產(chǎn)婦術中子宮出血量、術后24 h 子宮出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組第二胎胎兒娩出時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦術中出血量、術后24 h 出血量及第二胎兒娩出時間的比較（±s）

研究組對照組t 值P 值25 25 389.4±77.5 470.7±97.8 3.11 0.03 430.9±115.2 575.7±98.7 4.78 0.00 92.3±18.5 89.5±20.7 0.50 0.62組別 例數(shù) 術中出血量（ml）術后24 h出血量（ml）第二胎娩兒出時間（s）

2.2 兩組產(chǎn)婦手術并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組產(chǎn)婦手術并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 兩組產(chǎn)婦第二個新生兒的并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組第二個新生兒的并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組產(chǎn)婦第二個新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

雙胎妊娠為高危妊娠，并發(fā)癥發(fā)生率較單胎妊娠高, 死亡率是其5 倍[4]。其中產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見以及最危險的并發(fā)癥，宮縮乏力及胎盤因素[5]是產(chǎn)后出血的最常見原因。宮縮乏力致子宮出血的主要原因有巨大兒、雙胎妊娠及其他[6]。由于雙胎妊娠者子宮肌纖維過度伸展，常發(fā)生原發(fā)性子宮收縮乏力，因雙胎妊娠胎盤面積大，子宮收縮差，子宮內膜面血管開放，導致子宮出血多，因此子宮收縮乏力是造成雙胎產(chǎn)后出血的主要原因，占產(chǎn)后出血的70%～80%[7]。劉興會等[8]通過循證醫(yī)學證據(jù)證實，預防性使用宮縮劑是預防產(chǎn)后出血推薦常規(guī)使用的一項措施，主要針對子宮收縮乏力，但往往收效甚微。當臨床累計失血量在500～999 ml 時應該增加監(jiān)護及干預措施[9]。楊曉燕等[10]處理產(chǎn)后出血除積極使用宮縮劑外，還實施宮腔填塞術、子宮壓迫縫合術、盆腔血管結扎術等保守性手術。此方法僅適用于產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定時進行，當子宮出血量超過1500 ml 時,需多學科綜合治療、子宮動脈栓塞或全子宮切除等[11]。因此，在雙胎妊娠手術時，減少產(chǎn)后出血，減少子宮出血對改善患者的預后和費用支出具有重要意義。

本研究結果顯示，研究組術中子宮出血量、術后24 h 子宮出血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析其可能原因：①術中娩出胎兒時助手間歇性按壓產(chǎn)婦子宮體部，促進子宮緩慢收縮，子宮切口緩慢擴張，避免暴力引起的子宮切口撕裂，待胎兒完全娩出后，繼續(xù)按壓子宮體部有助子宮收縮，胎盤自然娩出。②子宮肌的有效收縮，可以使局部血管開口閉合，在減少促進子宮收縮藥物使用的情況下減少術中子宮出血量，從而避免手術過程中子宮壓迫縫合術、盆腔血管結扎術等保守性手術的使用。③因術中子宮出血量少，無子宮切口撕裂發(fā)生，一定程度上可以避免手術切口感染的發(fā)生，從而能降低子宮或腹部切口愈合不良的發(fā)生率。兩組產(chǎn)婦手術并發(fā)癥總發(fā)生率對照組高于研究組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分析其原因可能與本研究樣本量少有關，后續(xù)還需要更大樣本量的隨機對照研究證明本研究手術方法可減少患者的手術并發(fā)癥。

雙胎孕婦在孕晚期,子宮肌過度拉長,造成的直接后果是宮頸逐漸縮短甚至宮頸管展平，引起子宮出現(xiàn)規(guī)律性收縮,使產(chǎn)婦出現(xiàn)早產(chǎn)情況，早產(chǎn)率占38.27%[12]。雙胎孕婦陰道分娩，第一個胎兒娩出后立即著手進行娩出第二胎兒，因相隔時間太長，宮口回縮或胎兒轉變成橫位會導致難產(chǎn)，甚至需行第二胎剖宮產(chǎn)[13]。為了規(guī)避風險，越來越多的孕婦選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。當孕婦早產(chǎn)時，其子宮下段結構尚未完善，切開子宮壁，進行人工破膜時，子宮肌肉由于受到突發(fā)的機械性侵入而導致收縮，子宮肌壁增厚，導致宮腔容積縮小，增加了胎兒娩出的難度，容易導致胎兒體位改變、臍帶被壓迫、胎兒誤吸羊水導致新生兒窒息等危險事件[14]。胎膜主要由結締組織和細胞所構成，膠原纖維、彈力纖維使胎膜具有一定的強度和彈性而保持其張力[15]。傳統(tǒng)雙胎妊娠子宮下段剖宮產(chǎn)時，一胎破膜后取出胎兒，此時子宮下段形成好，不影響新生兒的娩出，但當一胎兒娩出后，刺破另一羊膜囊，子宮肌收縮幅度增大，宮腔容積明顯縮小，羊水大量流出，隨即臍帶脫出，同時胎兒容易轉成異常胎位，胎兒娩出難度增加，從而容易導致新生兒骨折，新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，在雙胎妊娠剖腹產(chǎn)過程中需要密切關注新生兒的安全。

本研究使用方法是第一胎按傳統(tǒng)方法取出胎兒，另一胎根據(jù)術前超聲確定胎盤的位置,徒手查看子宮切口周圍2 cm 以上無胎盤，術者用右手四指并攏以切口為中心并繞切口周圍將胎膜囊與子宮內膜層鈍性分離，同時助手間歇性按壓產(chǎn)婦宮體部，促進子宮緩慢收縮。胎兒及羊水隨羊膜囊一并完整緩慢娩出。此時可以避免子宮對胎兒的擠壓導致新生兒損傷和羊水誤吸造成新生兒窒息及新生兒肺炎等并發(fā)癥。研究結果顯示，研究組新生兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此可以看出，雙胎妊娠一胎保留胎膜囊剖宮產(chǎn)術對降低第二新生兒不良臨床并發(fā)癥發(fā)生率效果確切。

綜上所述，雙胎妊娠一胎保留胎膜囊的剖宮產(chǎn)對有效減少患者手術子宮出血量，降低新生兒窒息，新生兒損傷，新生兒肺炎的發(fā)生具有較為積極的臨床意義。