周愛龍 萬(wàn)玉珍

江西省婦幼保健院婦科，江西南昌 330006

臨床研究顯示，胎盤植入容易引起產(chǎn)婦大量出血、子宮穿孔及并發(fā)感染，給產(chǎn)婦生命帶來嚴(yán)重威脅[1]。宮腔鏡下植入病灶電切術(shù)是治療中孕期胎盤植入的常用外科手段，但臨床實(shí)踐顯示該術(shù)式存在胎盤組織殘留體積過大、切除時(shí)間長(zhǎng)、出血多、視野不清、無法一次性清除病灶等不足[2]。腹主動(dòng)脈球囊是一種通過阻斷盆腔供血，減少手術(shù)中出血量、改善術(shù)野清晰度、提高手術(shù)效率的術(shù)中臨時(shí)止血方法，近幾年共在盆腔及骶髂部富血供腫瘤手術(shù)、嚴(yán)重盆腔外傷出血等疾病治療中的效果顯著[3-4]。本研究對(duì)腹主動(dòng)脈下段球囊阻斷在中孕期胎盤植入宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，以期為探尋中孕期胎盤植入患者的最佳止血和治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年10月江西省婦幼保健院收治的50 例中孕引產(chǎn)后部分性胎盤植入患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組，各25 例。研究組年齡22～38 歲，平均（33.15±3.53）歲；孕次1～5 次，平均（3.02±0.77）次；產(chǎn)次1～3次，平均（1.72±0.43）次。對(duì)照組年齡22～38 歲，平均（33.08±3.47）歲；孕次1～5 次，平均（3.05±0.75）次；產(chǎn)次1～3 次，平均（1.73±0.46）次。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參與研究者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①引產(chǎn)前經(jīng)MRI 檢查診斷為胎盤植入或引產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)為胎盤植入；②MRI 分型為Type 0、1、2 型胎盤植入，未穿透子宮肌層；③符合宮腔鏡植入胎盤組織電切術(shù)治療指征；④生命體征穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌病等生殖系統(tǒng)疾病者；②合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；③有凝血功能障礙或其他手術(shù)禁忌者；④由于各種原因不能配合研究者；⑤臨床資料不完整，無法記錄者。

1.2 方法

研究組行腹主動(dòng)脈球囊阻斷后再行宮腔鏡植入胎盤組織電切術(shù)治療。①腹主動(dòng)脈阻斷球囊預(yù)植入術(shù)：術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查明確胎盤植入的位置、部位、深度，擬定手術(shù)方案。術(shù)前1 d 睡前于陰道后穹隆放置米索前列醇（浙江仙琚制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：201003，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084598，規(guī)格：0.2 mg）400 μg，宮腔鏡術(shù)前1 h 行腹主動(dòng)脈阻斷球囊預(yù)植入術(shù)。指導(dǎo)患者取平臥位，實(shí)施Seldinger 穿刺技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺成功并置入導(dǎo)絲，完成這一操作后，循序擴(kuò)張血管，同時(shí)為患者置入8F 的導(dǎo)管鞘。經(jīng)導(dǎo)管鞘引入COOK球囊擴(kuò)張導(dǎo)管，完成這些操作后，將COOK 球囊前端推至腰3 椎體上緣水平，為患者注入對(duì)比劑，以確認(rèn)其位置是位于兩側(cè)腎動(dòng)脈開口下方，球囊下緣位于腹主動(dòng)脈髂總動(dòng)脈開口上緣。通過使用10～12 ml 對(duì)比劑稀釋液充盈球囊，充盈的目的是使雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，然后再次為患者推注對(duì)比劑，確認(rèn)腹主動(dòng)脈血流被阻斷。完成這項(xiàng)操作后，記錄充盈球囊的液體體積。抽空球囊，以肝素鹽水沖洗導(dǎo)管鞘，固定導(dǎo)管鞘及球囊導(dǎo)管。②宮腔鏡植入胎盤組織電切術(shù)：采用德國(guó)STORZE 宮腔電切鏡及輔助設(shè)備，0.9%氯化鈉注射液填充膨?qū)m，設(shè)定膨?qū)m壓力在80～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）?；颊呷〗厥?，常規(guī)消毒外陰及陰道，探針探查宮腔方向及深度，充分?jǐn)U宮后放置宮腔鏡，電鏡下觀察子宮壁與胎盤組織的粘連程度。手術(shù)操作在腹主動(dòng)脈血流暫時(shí)阻斷的情況下完成，進(jìn)行電切操作前先充盈腹主動(dòng)脈球囊，阻斷腹主動(dòng)脈，觸及雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，快速進(jìn)行手術(shù)操作，盡快結(jié)束手術(shù)。術(shù)中若如胎盤組織比較小，粘連面積小，可直接電切；若胎盤組織較多，可先用卵圓鉗鉗夾后再行電切割。必要時(shí)在B 超監(jiān)測(cè)下操作。術(shù)后仔細(xì)探查子宮壁情況。抽空球囊恢復(fù)血流后如宮腔出血較多，則可放置宮腔球囊壓迫止血，于24～48 h 內(nèi)拔除。每次球囊充盈時(shí)間低于30 min，兩次間隔時(shí)間為10 min。術(shù)后拔出球囊及導(dǎo)管鞘，穿刺點(diǎn)壓迫20 min，之后加壓包扎24 h。

對(duì)照組直接行宮腔鏡植入胎盤組織電切術(shù)治療，宮腔鏡手術(shù)操作與研究組一致。若術(shù)中出現(xiàn)出血多、視野不清、一次難以完成手術(shù)的情況則立即結(jié)束手術(shù)，待1 個(gè)月后再?gòu)?fù)查，必要時(shí)再次進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的宮腔鏡手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）復(fù)常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間、二次手術(shù)率以及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)并發(fā)癥包括宮腔粘連、子宮穿孔、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）綜合征發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組時(shí)間指標(biāo)、術(shù)中出血量及住院費(fèi)用的比較

研究組的宮腔鏡手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、HCG復(fù)常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院費(fèi)用高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組宮腔鏡手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院費(fèi)用的比較（±s）

表1 兩組宮腔鏡手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院費(fèi)用的比較（±s）

研究組（n=25）對(duì)照組（n=25）t 值P 值35.26±7.17 42.85±8.25 5.293＜0.05 32.38±4.52 45.15±7.88 12.054＜0.01 2.02±0.16 6.53±1.27 4.155＜0.05 1.95±0.15 1.68±0.21 13.254＜0.05 6.79±0.83 12.31±1.30 3.057＜0.05 25.31±4.22 47.17±6.18 25.900＜0.01組別 宮腔鏡手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（萬(wàn)元） HCG 復(fù)常時(shí)間（d） HCG 復(fù)常時(shí)間（d）

2.2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率、二次手術(shù)率的比較

研究組的手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率、二次手術(shù)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率、二次手術(shù)率的比較[n（%）]

3 討論

調(diào)查研究顯示，隨著人們性觀念的開放，流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率明顯增多，進(jìn)而也使得胎盤植入的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)，在中孕期出現(xiàn)胎盤植入情況尤為顯著[5]。在引產(chǎn)或分娩過程中發(fā)生胎盤植入極易造成子宮出血，甚至圍生兒死亡，嚴(yán)重威脅母嬰的生命健康[6]。有專家指出，為保障孕產(chǎn)婦的生命安全，產(chǎn)婦一旦確診，需盡快去除出血病灶或子宮自發(fā)破裂，當(dāng)發(fā)生破口不規(guī)則無法修補(bǔ)的情況時(shí)，需切除子宮[7]。但中孕期引產(chǎn)產(chǎn)婦多因胎兒發(fā)育畸形、妊娠合并癥或并發(fā)癥等所致，對(duì)保留生育能力有較高的需求。因此，探索一種安全可靠的保守手術(shù)治療方案十分有必要。

宮腔鏡植入胎盤組織電切術(shù)是臨床普遍使用的一種保守術(shù)式，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、感染率低、同時(shí)能夠保留患者的子宮等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也可以在直視下檢查、取材，完成進(jìn)行組織病理活檢。另外，其還能夠準(zhǔn)確定位病變部位，將粘連嚴(yán)重或植入的組織進(jìn)行切除，同時(shí)能夠盡量避免損傷正常內(nèi)膜組織，并發(fā)癥也較少[8]。但對(duì)于活性的胎盤組織殘留體積過大者，手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也大增，容易出現(xiàn)術(shù)中出血較多，嚴(yán)重影響宮腔鏡手術(shù)的視野情況，增加手術(shù)難度和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[9]。

腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)最早被用于盆腔及骶髂部富血供腫瘤手術(shù)及嚴(yán)重盆腔外傷出血[10-11]。近年來，國(guó)外對(duì)產(chǎn)科出血高危因素患者也開始進(jìn)行預(yù)防性腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)[12]。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于將腹主動(dòng)脈阻斷球囊預(yù)植入術(shù)應(yīng)用于中孕期胎盤植入引產(chǎn)患者治療中能否得到更好的治療預(yù)后尚無明確定論[13]。有研究報(bào)道指出，與直接進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)比較，腹主動(dòng)脈阻斷球囊預(yù)植入術(shù)操作簡(jiǎn)單，且輻射時(shí)間及劑量低[14]。陳柏秀等[15]的研究將腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)應(yīng)用于前置胎盤伴胎盤植入產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中，最大限度地保留了患者的子宮，術(shù)中出血量也大大減少。汪永平等[16]的研究也指出，植入球囊阻斷腹主動(dòng)脈下段輔助治療兇險(xiǎn)型前置胎盤剖宮產(chǎn)的效果顯著，不僅操作簡(jiǎn)單，而且大大減少了產(chǎn)后出血量，為手術(shù)操作奠定了良好的條件。本研究結(jié)果顯示，研究組的宮腔鏡手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組；研究組的術(shù)后住院時(shí)間、HCG 復(fù)常時(shí)間、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組的手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率和二次手術(shù)率也低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示了腹主動(dòng)脈下段球囊阻斷的顯著應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，與上述研究報(bào)道相符。

綜上所述，中孕期胎盤植入宮腔鏡手術(shù)中應(yīng)用腹主動(dòng)脈下段球囊阻斷能夠縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，值得臨床推薦。