鄭俊杰 游振輝

福建省立醫(yī)院基本外科，福建福州 350001

腹股溝疝是常見的外科疾病，其中1/3 的男性會發(fā)生腹股溝疝[1]。而在一個人的一生中，疝氣發(fā)生嵌頓或絞窄的風(fēng)險為1%～3%[2]。嵌頓性腹股溝疝作為普外科最常見的腹部急癥之一，一般表現(xiàn)為腹內(nèi)壓增高后出現(xiàn)腹股溝區(qū)不可還納腫物伴疼痛，當(dāng)嵌頓的疝內(nèi)容物為腸管時，可出現(xiàn)腸梗阻、腸壞死的臨床表現(xiàn)，其急診手術(shù)的死亡率高，平均死亡率達(dá)4%[3-4]。目前臨床上急診處理嵌頓性腹股溝疝時，嵌頓時間3～4 h、無明顯腸管絞窄的患者可采取手法復(fù)位后轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)，而懷疑腸絞窄或腸缺血狀態(tài)不能解除的患者需急診手術(shù)[5]。故術(shù)前判斷腸管活性是至關(guān)重要的一步，然而目前臨床上對術(shù)前判斷腸管絞窄缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，本研究回顧性收集成人嵌頓性腹股溝疝急診手術(shù)的臨床資料，分析可能影響腸壞死的因素，以期提高術(shù)前評估嵌頓性腹股溝疝中腸管活性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2020年12月福建省立醫(yī)院基本外科收治的76 例嵌頓性腹股溝疝患者的病例資料，其中男57 例，女19 例；年齡30～93 歲，平均（70.76±14.22）歲；白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell，WBC）2.6×109/L～25.3×109/L，平均（9.83±4.17）×109/L；中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）1.16～43.14，平均（10.56±8.80）；發(fā)生腸壞死23 例。嵌頓性腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①表現(xiàn)為典型的腹股溝疝癥狀、體征；②輔助檢查（彩色多普勒超聲或CT）證實腹股溝疝或股疝；③疝內(nèi)容物不能還納回腹腔內(nèi)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲的嵌頓性腹股溝疝患者；②立即急診手術(shù)者；③嵌頓的疝內(nèi)容物為腸管組織；④臨床病例信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①僅接受手法復(fù)位者或選擇擇期手術(shù)患者；②疝內(nèi)容物為網(wǎng)膜等非腸管組織者；③拒絕手術(shù)者；④排除特殊類型的疝，如Littre 疝、Amyand 疝等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

按照術(shù)中腸管壞死情況將研究對象分成兩組，通過臨床病歷收集研究對象的年齡、性別、WBC、NLR、嵌頓時間、疝病程、疝類型、疝的位置、合并腸梗阻和術(shù)中腸管情況等資料，研究對象均行術(shù)前血常規(guī)檢測，術(shù)前超聲或腹部CT 檢查以明確疝內(nèi)容物性質(zhì)（網(wǎng)膜、小腸、結(jié)腸），根據(jù)患者情況采用腹腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況選擇高位結(jié)扎、張力修補(bǔ)或無張力修補(bǔ)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

腸管活性判斷標(biāo)準(zhǔn)：解除嵌頓后鹽水紗布濕敷30 min 后腸管呈紫黑或青綠色，無光澤無彈性或腸系膜無血管搏動且切緣未出血，腸管無蠕動，則判定腸管壞死[7]。嵌頓時間：腹股溝區(qū)腫塊不能還納伴疼痛至急診手術(shù)開始的持續(xù)時間。疝類型：分為直疝、斜疝、股疝、復(fù)發(fā)疝。以WBC＞9.5×109/L 為WBC 升高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素采用logistic 回歸分析，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 成人嵌頓性腹股溝疝急診手術(shù)中腸壞死的單因素分析

將性別、年齡、WBC、NLR、嵌頓時間、疝病程、疝類型、疝的位置及合并腸梗阻因素納入單因素分析，結(jié)果提示：嵌頓時間（≥24 h）、合并腸梗阻對急診手術(shù)中腸壞死的發(fā)生具有顯著影響（P＜0.05）；而性別、年齡、WBC、NLR、疝病程、疝類型、疝的位置未發(fā)現(xiàn)與腸壞死的發(fā)生相關(guān)（P＞0.05）（表1）。

表1 成人嵌頓性腹股溝疝急診手術(shù)中腸壞死的單因素分析[n（%）]

2.2 成人嵌頓性腹股溝疝急診手術(shù)中腸壞死的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，賦值具體如下：嵌頓時間≥24 h=1，＜24 h=0；合并腸梗阻=1，無合并腸梗阻=0，將術(shù)中是否出現(xiàn)腸壞死（是=1，否=0）作為因變量，進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析，結(jié)果顯示合并腸梗阻是影響嵌頓性腹股溝疝急診手術(shù)中腸壞死的危險因素（P＜0.05）（表2）。

表2 成人嵌頓性腹股溝疝急診手術(shù)中腸壞死的影響因素logistic 回歸分析

3 討論

在腹股溝疝患者中，約有5%～15%的患者因腹股溝疝并發(fā)癥接受急診手術(shù)[8-9]。最常見的腹股溝疝并發(fā)癥就是嵌頓和絞窄。臨床上術(shù)前很難區(qū)分嵌頓性腹股溝疝與絞窄性腹股溝疝，除了出現(xiàn)明顯的腹膜炎以外，腹膜炎一般在臨床病程后期出現(xiàn)；本研究發(fā)現(xiàn)嵌頓性腹股溝疝發(fā)生腸壞死的概率約30.3%，雖然有報道提示約15%的腸管嵌頓的腹股溝疝患者需行切除腸切除術(shù)[10]，但吳浩等[11]收集83 例成人嵌頓性腹股溝疝，其中32 例出現(xiàn)腸絞窄，占38.6%。這種差異可能與地區(qū)腹股溝疝發(fā)生率、腹股溝疝擇期手術(shù)治療情況及區(qū)域醫(yī)療情況等等有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)合并腸梗阻是影響嵌頓性腹股溝疝急診手術(shù)中腸壞死的危險因素，同樣Ge 等[12]分析1999年1月至2009年6月收治的成人腹股溝嵌頓疝急診修補(bǔ)術(shù)182 患者的病歷資料，發(fā)現(xiàn)合并腸梗阻的患者腸切除率高。Zhou 等[8]分析263 例成人嵌頓性腹股溝疝急診手術(shù)病例，結(jié)果顯示合并腸梗阻是腸壞死的危險因素。腹股溝疝腸管嵌頓時可發(fā)生機(jī)械性腸梗阻，而腸梗阻導(dǎo)致腸液積聚和細(xì)菌過度生長產(chǎn)生氣體。隨著疾病的進(jìn)展，腸擴(kuò)張導(dǎo)致腔內(nèi)壓力增加。最終導(dǎo)致粘膜缺血，甚至壞死和穿孔[13]。腸梗阻加重腸壁腫脹，導(dǎo)致嵌頓加重，進(jìn)而絞窄，形成惡性循環(huán)。

李征威等[7]回顧性分析130 例嵌頓性腹股溝疝并行急診手術(shù)患者的病例，發(fā)現(xiàn)嵌頓疝持續(xù)時長≥48h（OR=37.525，95%CI：24.718～56.967）是影響成人腹股溝嵌頓疝腸壞死的危險因素。同樣，何智勇等[14]分析了68 例老年嵌頓性腹股溝疝急診手術(shù)患者的臨床資料，也發(fā)現(xiàn)了嵌頓時間≥48 h 的腹股溝疝患者急診手術(shù)中腸切除概率顯著增加。對此本研究認(rèn)為48 h 的時間選點對急診手術(shù)疾病來說過長，故選擇24 h。本研究在成人嵌頓性腹股溝疝急診手術(shù)中腸壞死的單因素分析中發(fā)現(xiàn)嵌頓時間（≥24 h）對急診手術(shù)中腸壞死的發(fā)生具有顯著影響，但在多因素分析中卻未見統(tǒng)計學(xué)意義。吳露露等[15]對72 例嵌頓性腹股溝股疝病例分析發(fā)現(xiàn)嵌頓時間≥24 h 的股疝患者急診手術(shù)中因腸管缺血需行腸切除風(fēng)險顯著性增加。Pesic等[16]將180 例腹股溝嵌頓疝急診手術(shù)治療的患者分成研究組（年齡＞65 歲）和對照組（年齡≤65 歲）；結(jié)果發(fā)現(xiàn)嵌頓時間＞24 h 在研究組是術(shù)中行腸切除的危險因素，而在對照組中卻無統(tǒng)計學(xué)意義。同時鑒于納入樣本量少，故本研究認(rèn)為尚不能排除選擇偏倚。Zhou 等[8]回顧性分析263 例急癥嵌頓性腹股溝疝患者的臨床資料，并按嚴(yán)重程度分為兩組：單純嵌頓性腹股溝疝組和絞窄組即術(shù)中證實有明顯腸梗阻缺血，包括腸壞死。結(jié)果提示兩組在WBC 和NLR（分界點6.5）存在明顯差異。但本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)嵌頓性腹股溝疝急診手術(shù)中腸壞死與WBC 和NLR 相關(guān)，原因一是可能兩者入組的條件不一樣；二是仍需考慮WBC 和NLR 作為腸壞死指標(biāo)的合適性。嵌頓性腹股溝疝是嵌頓的腸管發(fā)生腸缺血壞死，炎癥一般首先局限在腹股溝區(qū)，指標(biāo)變化時間與腸壞死時間存在時間差，導(dǎo)致指標(biāo)的敏感性下降，嵌頓性腹股溝疝急診患者常合并其他疾病或者伴發(fā)腸梗阻等情況，這些情況也可能會引起WBC 和NLR 變化，故指標(biāo)的特異性欠佳。部分學(xué)者研究血乳酸水平與腸壞死的關(guān)系[17]，遇到同樣的問題。

本研究也存在一些不足。一是本研究為回顧性研究，非大樣本數(shù)據(jù)；二是納入的指標(biāo)不全，仍有一些因素由于急診數(shù)據(jù)不足未能納入，如既往嵌頓次數(shù)、抗凝劑使用等。

綜上所述，成人嵌頓性腹股溝疝的急診首先應(yīng)判斷嵌頓的腸管活性，再采取適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，目前嵌頓性腹股溝疝的急診手術(shù)仍大部分基于外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，缺乏明確統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本研究結(jié)果以期幫助外科醫(yī)生在術(shù)前評估腸管活性，更精準(zhǔn)做出合理的臨床決策。