程 潔 陳 新

1.北京大學首鋼醫(yī)院急診科，北京 100041；2.北京大學首鋼醫(yī)院全科，北京 100041

連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是治療膿毒癥合并急性腎損傷患者的常見手段，可清除患者體內(nèi)的炎癥因子，改善患者預(yù)后，但仍有部分患者治療預(yù)后不佳[1]。因此，需探尋有效實驗室指標以預(yù)測CRRT 治療效果，為改善患者預(yù)后提供指導(dǎo)。D-二聚體（D-Dimer，D-D）是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，可反映血液的凝結(jié)狀態(tài)，且相關(guān)研究已證實其與腎臟疾病預(yù)后有關(guān)[2]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）可反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，是評價感染性疾病預(yù)后的重要指標[3]。結(jié)合血清D-D、PCT 水平與腎臟、感染性疾病預(yù)后之間的關(guān)系，猜測二者可能與膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后有關(guān)。鑒于此，本研究重點探討血清D-D、PCT 水平預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2020年12月北京大學首鋼醫(yī)院采用CRRT 治療的168 例膿毒癥合并急性腎損傷患者的臨床資料。納入標準：①符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[4]中膿毒癥診斷標準和《急性腎損傷診斷與分類專家共識》[5]中急性腎損傷診斷標準；②心、肝功能正常；③依從性較高，且臨床資料完整。排除標準：①合并惡性腫瘤疾病；②合并其他腎功能疾病；③存在精神疾病；④合并血液系統(tǒng)疾病。

168 例膿毒癥合并急性腎損傷患者中，男86 例，女82 例；年齡52～78 歲，平均（61.43±2.34）歲；膿毒癥類型：膿毒癥60 例，嚴重膿毒癥58 例，膿毒性休克50 例；全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）分期：1 期59 例，2期55例，3 期54 例。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)后評估 CRRT 治療后，對患者進行為期1 個月的隨訪，記錄患者的生存情況，隨訪期間內(nèi)病死即為預(yù)后不良，反之即為預(yù)后良好。

1.2.2 資料收集方法 統(tǒng)計168 例患者的年齡、機械通氣治療（有、無）、腎功能恢復(fù)情況（隨訪1 個月結(jié)束時若患者的血清尿素值＜3.2 μmol/L，即判定患者腎功能恢復(fù)良好，反之則為恢復(fù)不良）、就診時尿量尿量以及預(yù)后情況：治療前，采用序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）[6]評估患者的預(yù)后情況，該評分包含6 個評分項，每個評分項均以0～4 分表示，分值越高，提示患者的預(yù)后越差。

1.2.3 實驗室指標檢測 抽取168 例患者入院后的靜脈血4 ml，以3000 r/min 速度離心處理10 min 后（離心半徑13.5 cm），取上層血清，采用免疫比濁法檢測血清D-D；采用免疫發(fā)光法檢測血清PCT，相關(guān)試劑盒均來自由北京鈕因華信科技發(fā)展有限公司，相關(guān)操作嚴格依照說明書進行，其中血清D-D 正常值＜0.5 mg/L，PCT 正常值＜0.046 μg/L。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多元logistic 回歸分析檢驗各指標與膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后不良的關(guān)系；繪制受試者操作特性曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），檢驗主要指標預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后不良的價值，以ROC 曲線下方的面積大小（area under curve，AUC）評價，AUC≤0.50：無預(yù)測價值；0.50＜AUC≤0.70：預(yù)測價值較低；0.70＜AUC≤0.90：預(yù)測價值中等；AUC＞0.90：預(yù)測價值較高。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療的預(yù)后情況

CRRT 治療后1 個月，168 例膿毒癥合并急性腎損傷患者中預(yù)后不良60 例，占比35.71%；預(yù)后良好108 例，占比64.29%。

2.2 不同預(yù)后情況患者各項指標的比較

預(yù)后不良組的血清D-D、PCT 水平高于預(yù)后良好組（P＜0.05）；預(yù)后不良組的年齡、機械通氣治療情況、SOFA 評分、尿量以及腎功能恢復(fù)情況與預(yù)后良好組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 不同預(yù)后情況患者各項指標的比較（±s）

表1 不同預(yù)后情況患者各項指標的比較（±s）

年齡（歲）機械通氣治療[n（%）]有無血清D-D（mg/L）血清PCT（μg/L）SOFA 評分（分）尿量（ml）腎功能恢復(fù)情況[n（%）]良好不良61.98±3.45 31（51.67）29（48.33）4.42±1.23 5.12±1.36 9.13±2.53 426.74±109.34 28（46.67）32（53.33）61.12±3.32 55（50.93）53（49.07）3.58±1.21 4.24±1.32 8.47±2.48 458.43±108.42 58（53.70）50（46.30）1.586 0.009 4.286 4.096 1.641 1.810 0.765 0.115 0.927＜0.001＜0.001 0.103 0.072 0.382指標 預(yù)后不良組（n=60）預(yù)后良好組（n=108） t/χ2 值 P 值

2.3 血清D-D、PCT 水平與膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后關(guān)系的logistic 回歸分析

將膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后情況作為因變量并賦值（預(yù)后不良=1，預(yù)后良好=0），將表1 中有差異的變量作為自變量（均為連續(xù)變量）。多元logistic 回歸分析結(jié)果顯示，血清D-D、PCT 水平高是膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后不良的危險因素（P＜0.05）（表2）。

表2 血清D-D、PCT 水平與膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT治療預(yù)后情況的logistic 回歸分析

2.4 血清D-D、PCT 水平及聯(lián)合預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后情況的價值

將膿毒癥合并急性腎損傷患者治療前血清D-D、PCT 水平作為檢驗變量，將CRRT 治療預(yù)后情況作為狀態(tài)變量（預(yù)后不良=1，預(yù)后良好=0），繪制ROC 曲線（圖1）。血清D-D、PCT 水平及聯(lián)合預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后情況價值的具體參數(shù)見表3。結(jié)果顯示，治療前血清D-D、PCT 水平預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后情況的AUC＞0.70，預(yù)測價值均理想，且以聯(lián)合預(yù)測價值最佳。

圖1 血清D-D、PCT 水平及聯(lián)合預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后情況的ROC 曲線圖

表3 血清D-D、PCT 水平及聯(lián)合預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后情況的結(jié)果分析

3 討論

相關(guān)研究提示，CRRT 雖可改善膿毒癥合并急性腎損傷患者的臨床癥狀，提升患者預(yù)后，但仍有部分患者的治療預(yù)后不理想，這在一定程度上增加了患者病死率[7]。因此，為提升CRRT 治療后患者的預(yù)后效果，尋找有效指標預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后的意義重大。

本研究結(jié)果顯示，168 膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療后1 個月預(yù)后不良60 例，預(yù)后良好108 例，表明膿毒癥合并急性腎損傷患者應(yīng)用CRRT治療的預(yù)后效果雖好，但仍存在預(yù)后不良的風險，臨床需加以重視。相關(guān)研究顯示，血清D-D、PCT 水平在膿毒癥患者預(yù)后預(yù)測方面有較好的應(yīng)用[8-9]。而本研究結(jié)果也顯示，預(yù)后不良組的血清D-D、PCT 水平高于預(yù)后良好組（P＜0.05），初步推測血清D-D、PCT 水平高低可能是膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后不良的危險因素，并經(jīng)多元logistic 回歸分析進一步證實。分析其原因在于，PCT 是一種蛋白質(zhì)，其只在全身性細菌感染或膿毒癥合成時才會合成，而在輕微感染或局部炎癥時不會合成，使得其受到的干擾更小，更利于疾病的檢測[10-11]。D-D 作為纖維蛋白降解產(chǎn)物，其水平高說明患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)或繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進，機體溶解纖維蛋白的功能較差[10-11]。而膿毒癥合并急性腎損傷患者的病因多是細菌、真菌、寄生蟲感染，且由于腎損傷導(dǎo)致其纖維蛋白的溶解功能較差，從而導(dǎo)致該病患者的血清D-D、PCT 水平較高[12-13]。而一般情況下，膿毒癥合并急性腎損傷患者經(jīng)CRRT 治療后，其血清D-D、PCT 水平會逐漸降低，預(yù)后較好[14-15]。因而，通過檢測上述二者的水平，可預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷患者經(jīng)CRRT 治療后的預(yù)后效果。此外，本研究中繪制血清D-D、PCT 水平預(yù)測預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后不良的ROC 曲線圖，結(jié)果顯示，治療前血清D-D、PCT 水平測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后不良的AUC＞0.70，預(yù)測價值均理想，且以二者聯(lián)合預(yù)測的價值最高，表明血清D-D、PCT 水平可作為測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后效果的關(guān)鍵標志物，且聯(lián)合檢測的預(yù)測價值更高。

綜上所述，血清D-D、PCT 水平對預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后效果有一定價值。