程 潔 陳 新
1.北京大學首鋼醫(yī)院急診科,北京 100041;2.北京大學首鋼醫(yī)院全科,北京 100041
連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)是治療膿毒癥合并急性腎損傷患者的常見手段,可清除患者體內(nèi)的炎癥因子,改善患者預(yù)后,但仍有部分患者治療預(yù)后不佳[1]。因此,需探尋有效實驗室指標以預(yù)測CRRT 治療效果,為改善患者預(yù)后提供指導(dǎo)。D-二聚體(D-Dimer,D-D)是最簡單的纖維蛋白降解產(chǎn)物,可反映血液的凝結(jié)狀態(tài),且相關(guān)研究已證實其與腎臟疾病預(yù)后有關(guān)[2]。降鈣素原(procalcitonin,PCT)可反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度,是評價感染性疾病預(yù)后的重要指標[3]。結(jié)合血清D-D、PCT 水平與腎臟、感染性疾病預(yù)后之間的關(guān)系,猜測二者可能與膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后有關(guān)。鑒于此,本研究重點探討血清D-D、PCT 水平預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后的關(guān)系。
回顧性分析2015年1月至2020年12月北京大學首鋼醫(yī)院采用CRRT 治療的168 例膿毒癥合并急性腎損傷患者的臨床資料。納入標準:①符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[4]中膿毒癥診斷標準和《急性腎損傷診斷與分類專家共識》[5]中急性腎損傷診斷標準;②心、肝功能正常;③依從性較高,且臨床資料完整。排除標準:①合并惡性腫瘤疾病;②合并其他腎功能疾病;③存在精神疾病;④合并血液系統(tǒng)疾病。
168 例膿毒癥合并急性腎損傷患者中,男86 例,女82 例;年齡52~78 歲,平均(61.43±2.34)歲;膿毒癥類型:膿毒癥60 例,嚴重膿毒癥58 例,膿毒性休克50 例;全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease:Improving Global Outcomes,KDIGO)分期:1 期59 例,2期55例,3 期54 例。
1.2.1 預(yù)后評估 CRRT 治療后,對患者進行為期1 個月的隨訪,記錄患者的生存情況,隨訪期間內(nèi)病死即為預(yù)后不良,反之即為預(yù)后良好。
1.2.2 資料收集方法 統(tǒng)計168 例患者的年齡、機械通氣治療(有、無)、腎功能恢復(fù)情況(隨訪1 個月結(jié)束時若患者的血清尿素值<3.2 μmol/L,即判定患者腎功能恢復(fù)良好,反之則為恢復(fù)不良)、就診時尿量尿量以及預(yù)后情況:治療前,采用序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment,SOFA)[6]評估患者的預(yù)后情況,該評分包含6 個評分項,每個評分項均以0~4 分表示,分值越高,提示患者的預(yù)后越差。
1.2.3 實驗室指標檢測 抽取168 例患者入院后的靜脈血4 ml,以3000 r/min 速度離心處理10 min 后(離心半徑13.5 cm),取上層血清,采用免疫比濁法檢測血清D-D;采用免疫發(fā)光法檢測血清PCT,相關(guān)試劑盒均來自由北京鈕因華信科技發(fā)展有限公司,相關(guān)操作嚴格依照說明書進行,其中血清D-D 正常值<0.5 mg/L,PCT 正常值<0.046 μg/L。
采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,兩組間比較采用t 檢驗;計數(shù)資料采用率表示,組間比較采用χ2檢驗;采用多元logistic 回歸分析檢驗各指標與膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后不良的關(guān)系;繪制受試者操作特性曲線(receiver operating characteristic curve,ROC),檢驗主要指標預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后不良的價值,以ROC 曲線下方的面積大小(area under curve,AUC)評價,AUC≤0.50:無預(yù)測價值;0.50<AUC≤0.70:預(yù)測價值較低;0.70<AUC≤0.90:預(yù)測價值中等;AUC>0.90:預(yù)測價值較高。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
CRRT 治療后1 個月,168 例膿毒癥合并急性腎損傷患者中預(yù)后不良60 例,占比35.71%;預(yù)后良好108 例,占比64.29%。
預(yù)后不良組的血清D-D、PCT 水平高于預(yù)后良好組(P<0.05);預(yù)后不良組的年齡、機械通氣治療情況、SOFA 評分、尿量以及腎功能恢復(fù)情況與預(yù)后良好組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。
表1 不同預(yù)后情況患者各項指標的比較(±s)
表1 不同預(yù)后情況患者各項指標的比較(±s)
年齡(歲)機械通氣治療[n(%)]有無血清D-D(mg/L)血清PCT(μg/L)SOFA 評分(分)尿量(ml)腎功能恢復(fù)情況[n(%)]良好不良61.98±3.45 31(51.67)29(48.33)4.42±1.23 5.12±1.36 9.13±2.53 426.74±109.34 28(46.67)32(53.33)61.12±3.32 55(50.93)53(49.07)3.58±1.21 4.24±1.32 8.47±2.48 458.43±108.42 58(53.70)50(46.30)1.586 0.009 4.286 4.096 1.641 1.810 0.765 0.115 0.927<0.001<0.001 0.103 0.072 0.382指標 預(yù)后不良組(n=60)預(yù)后良好組(n=108) t/χ2 值 P 值
將膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后情況作為因變量并賦值(預(yù)后不良=1,預(yù)后良好=0),將表1 中有差異的變量作為自變量(均為連續(xù)變量)。多元logistic 回歸分析結(jié)果顯示,血清D-D、PCT 水平高是膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后不良的危險因素(P<0.05)(表2)。
表2 血清D-D、PCT 水平與膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT治療預(yù)后情況的logistic 回歸分析
將膿毒癥合并急性腎損傷患者治療前血清D-D、PCT 水平作為檢驗變量,將CRRT 治療預(yù)后情況作為狀態(tài)變量(預(yù)后不良=1,預(yù)后良好=0),繪制ROC 曲線(圖1)。血清D-D、PCT 水平及聯(lián)合預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后情況價值的具體參數(shù)見表3。結(jié)果顯示,治療前血清D-D、PCT 水平預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后情況的AUC>0.70,預(yù)測價值均理想,且以聯(lián)合預(yù)測價值最佳。
圖1 血清D-D、PCT 水平及聯(lián)合預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后情況的ROC 曲線圖
表3 血清D-D、PCT 水平及聯(lián)合預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后情況的結(jié)果分析
相關(guān)研究提示,CRRT 雖可改善膿毒癥合并急性腎損傷患者的臨床癥狀,提升患者預(yù)后,但仍有部分患者的治療預(yù)后不理想,這在一定程度上增加了患者病死率[7]。因此,為提升CRRT 治療后患者的預(yù)后效果,尋找有效指標預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后的意義重大。
本研究結(jié)果顯示,168 膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療后1 個月預(yù)后不良60 例,預(yù)后良好108 例,表明膿毒癥合并急性腎損傷患者應(yīng)用CRRT治療的預(yù)后效果雖好,但仍存在預(yù)后不良的風險,臨床需加以重視。相關(guān)研究顯示,血清D-D、PCT 水平在膿毒癥患者預(yù)后預(yù)測方面有較好的應(yīng)用[8-9]。而本研究結(jié)果也顯示,預(yù)后不良組的血清D-D、PCT 水平高于預(yù)后良好組(P<0.05),初步推測血清D-D、PCT 水平高低可能是膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后不良的危險因素,并經(jīng)多元logistic 回歸分析進一步證實。分析其原因在于,PCT 是一種蛋白質(zhì),其只在全身性細菌感染或膿毒癥合成時才會合成,而在輕微感染或局部炎癥時不會合成,使得其受到的干擾更小,更利于疾病的檢測[10-11]。D-D 作為纖維蛋白降解產(chǎn)物,其水平高說明患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)或繼發(fā)性的纖維蛋白溶解亢進,機體溶解纖維蛋白的功能較差[10-11]。而膿毒癥合并急性腎損傷患者的病因多是細菌、真菌、寄生蟲感染,且由于腎損傷導(dǎo)致其纖維蛋白的溶解功能較差,從而導(dǎo)致該病患者的血清D-D、PCT 水平較高[12-13]。而一般情況下,膿毒癥合并急性腎損傷患者經(jīng)CRRT 治療后,其血清D-D、PCT 水平會逐漸降低,預(yù)后較好[14-15]。因而,通過檢測上述二者的水平,可預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷患者經(jīng)CRRT 治療后的預(yù)后效果。此外,本研究中繪制血清D-D、PCT 水平預(yù)測預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后不良的ROC 曲線圖,結(jié)果顯示,治療前血清D-D、PCT 水平測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后不良的AUC>0.70,預(yù)測價值均理想,且以二者聯(lián)合預(yù)測的價值最高,表明血清D-D、PCT 水平可作為測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后效果的關(guān)鍵標志物,且聯(lián)合檢測的預(yù)測價值更高。
綜上所述,血清D-D、PCT 水平對預(yù)測膿毒癥合并急性腎損傷患者CRRT 治療預(yù)后效果有一定價值。