巫麗萍 葉曜衢 張 哲 戴何興 林振田

廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬陽(yáng)江醫(yī)院）急診科，廣東陽(yáng)江 529500

“急性胸痛”是急診科疾病常見(jiàn)的癥狀，急性高危胸痛包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等[1]。胸痛中心為急性胸痛患者提供的快速診療通道，可縮短急性胸痛患者的診療時(shí)間[2]。早期識(shí)別胸痛病因和早期治療對(duì)挽救患者生命、改善預(yù)后有重要意義[3]。院前急救一直是急診醫(yī)學(xué)的最前線，在急性胸痛患者救治中也是不可忽略的重要環(huán)節(jié)[4]。大部分急性胸痛患者的黃金救治時(shí)間均處于院前急救階段，現(xiàn)代胸痛中心已將院前急救整合到急性胸痛的醫(yī)療模式中，由院內(nèi)急救延伸至院外急救，建立有效的區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)，以縮短患者總救治時(shí)間[5]。因此院前急救的重要性值得進(jìn)一步關(guān)注。本研究主要分析規(guī)范管理急性胸痛院前急救模式的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年3月陽(yáng)江市人民醫(yī)院急診科收治的經(jīng)救護(hù)車送來(lái)的急性高危胸痛患者310 例，根據(jù)是否接受急性高危胸痛院前急救模式，分為對(duì)照組162 例和觀察組148 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①非創(chuàng)傷性的急性胸痛患者；②年齡＜75 歲者；③有心電圖或心肌損傷標(biāo)志物改變和/或GRACE 評(píng)分＞109 分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、風(fēng)濕系統(tǒng)等全身性疾病者；③傳染性疾病者；④放棄治療或中途轉(zhuǎn)院者；⑤資料不全者。對(duì)照組中，男128 例，女34 例；年齡33～74 歲，平均（58.82±10.76）歲；其中ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）115 例，非ST段抬高心肌梗死 （non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）29 例，不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris，UA）12 例，主動(dòng)脈夾層5 例，肺動(dòng)脈栓塞1 例。觀察組中，男127 例，女21 例；年齡33～74歲，平均（59.55±10.20）歲；其中STEMI 99 例，NSTEMI 29例，UA17 例，主動(dòng)脈夾層2 例，肺動(dòng)脈栓塞1 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)陽(yáng)江市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)急救方案。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，先完成心電圖檢查和肌鈣蛋白測(cè)定，10 min 內(nèi)完成心電圖，由急診科有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師判讀結(jié)果；同時(shí)20 min 內(nèi)完成首次肌鈣蛋白測(cè)定?；氐郊痹\后請(qǐng)心內(nèi)科急會(huì)診，根據(jù)病情辦理入院手續(xù)，對(duì)有手術(shù)指征的患者行溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）等治療。

觀察組實(shí)施急性胸痛院前急救模式。接到以胸痛為主訴的急救任務(wù)后，迅速趕赴任務(wù)地點(diǎn)，同時(shí)聯(lián)系胸痛中心專家，隨時(shí)給予指導(dǎo)[6]。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，立即評(píng)估患者生命體征是否穩(wěn)定，如果生命體征不穩(wěn)定，立即搶救治療；如果生命體征穩(wěn)定，首先詢問(wèn)病史、體格檢查，建立靜脈通道，進(jìn)行心電圖[7]、血壓、快速血糖監(jiān)測(cè)，將患者的各項(xiàng)相關(guān)信息實(shí)時(shí)傳回院內(nèi)專家的手上，專家組對(duì)患者病情進(jìn)行初步判斷，第一時(shí)間與現(xiàn)場(chǎng)急救醫(yī)生進(jìn)行溝通做出有效的指導(dǎo)，按病情判斷情況給予吸氧、靜脈輸液治療，完善肌鈣蛋白檢測(cè)[8]。若轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者出現(xiàn)病情變化，可在專家組的指導(dǎo)下進(jìn)行搶救，另采集患者基本信息傳回醫(yī)院給予綠色通路掛號(hào)[9]，辦理入院手續(xù)。對(duì)有手術(shù)指征的患者做好溶栓、PCI 等術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)在轉(zhuǎn)運(yùn)途中做好術(shù)前溝通，若患者及家屬同意，符合胸痛中心流程可繞行急診者，120 救護(hù)車直接轉(zhuǎn)入介入室，進(jìn)行后續(xù)救治。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

做好相關(guān)胸痛表格登記，比較接受PCI 治療的STEMI 患者入門-導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)間，兩組患者確診急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）時(shí)間、從確診到負(fù)荷量雙抗給藥時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、急救后1 周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥情況。接受PCI 治療的STEMI患者共181 例，其中對(duì)照組93 例，觀察組88 例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者確診ACS 時(shí)間及確診到雙抗給藥時(shí)間的比較

觀察組確診ACS 時(shí)間及從確診到負(fù)荷量雙抗給藥時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者確診ACS 時(shí)間及確診到雙抗給藥時(shí)間的比較（min，±s）

表1 兩組患者確診ACS 時(shí)間及確診到雙抗給藥時(shí)間的比較（min，±s）

對(duì)照組觀察組t 值P 值162 148 12.39±1.41 9.53±1.31 18.451＜0.05 78.78±15.43 10.92±8.71 46.138＜0.05組別 例數(shù) 確診ACS 時(shí)間 確診到雙抗給藥時(shí)間

2.2 兩組STEMI 患者入門-導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)間的比較

觀察組STEMI 患者入門-導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)間為（71.4±48.21）min，短于對(duì)照組的（81.56±12.91）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.960，P＜0.05）。

2.3 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較

觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組、住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較（±s）

表2 兩組住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較（±s）

對(duì)照組觀察組t 值P 值162 148 13.39±2.35 9.76±1.58 15.808＜0.05 44749.86±260.85 37892.45±345.46 198.122＜0.05組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（元）

2.4 兩組患者急救后一周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組急救后一周內(nèi)心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者急救后一周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

急性高危胸痛多數(shù)存在起病急、病種復(fù)雜、病情危重、病情發(fā)展快的特點(diǎn)，大部分患者的黃金救治時(shí)間均處于院前急救階段[10]。但是院前急救與院外120 救護(hù)資源調(diào)度、院前急救中的胸痛識(shí)別、確診疾病后給予急救的速度以及區(qū)域內(nèi)整體信息建設(shè)等多個(gè)環(huán)節(jié)相關(guān)[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者確診ACS 時(shí)間、從確診到負(fù)荷量雙抗給藥時(shí)間，接受PCI 治療的STEMI患者入門-導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)間均短于對(duì)照組 （P＜0.05），觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組、住院費(fèi)用少于對(duì)照組（P＜0.05），急救后一周內(nèi)出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常的發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示規(guī)范管理急性胸痛院前急救模式對(duì)急性高?；颊咴缙谥委?、控制病情進(jìn)展及改善預(yù)后等方面有重要意義，能夠縮短患者住院所需時(shí)間與降低醫(yī)療費(fèi)用。規(guī)范管理急性胸痛院前急救模式的實(shí)施，使院前急救和院內(nèi)救治有了高效的接合點(diǎn)，通過(guò)急救信息實(shí)時(shí)傳輸[12]，院內(nèi)專家第一時(shí)間與現(xiàn)場(chǎng)急救醫(yī)生進(jìn)行溝通并做出有效的指導(dǎo)，同時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)前做好院內(nèi)準(zhǔn)備[13]，以便患者到醫(yī)院后可立即接受治療，大大加快了救治速度，實(shí)現(xiàn)急診科綠色通道無(wú)縫對(duì)接，以縮短救治時(shí)間[14]。規(guī)范管理急救模式的實(shí)施使醫(yī)院專家主動(dòng)地遠(yuǎn)程參與院前急救，改變了過(guò)去僅醫(yī)院范圍內(nèi)被動(dòng)地等候患者的狹隘局面。

陽(yáng)江地區(qū)各個(gè)縣、鎮(zhèn)的大部分基層醫(yī)院不具備經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)，急性胸痛患者院間轉(zhuǎn)運(yùn)是應(yīng)運(yùn)而形成的新醫(yī)學(xué)模式[15]。規(guī)范管理急性胸痛院前急救模式的實(shí)施需要加強(qiáng)區(qū)域間救治機(jī)構(gòu)的協(xié)同[16]，可普及到了陽(yáng)江地區(qū)各個(gè)縣、鎮(zhèn)的醫(yī)療協(xié)作單位。規(guī)范管理急性胸痛院前急救模式可與基層醫(yī)院實(shí)行信息共享，讓當(dāng)?shù)蒯t(yī)生在我院胸痛中心專家的遠(yuǎn)程指導(dǎo)下，使急性胸痛患者能及時(shí)、正確地得到臨床診斷、醫(yī)療干預(yù)措施等。推廣區(qū)域化的急性胸痛院前急救模式也是我們下一步研究的方向。

綜上所述，規(guī)范管理急性胸痛院前急救模式可縮短確診與住院時(shí)間，提升搶救有效率,并減少并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。