朱勇美 賴麗霞

1.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院消化內科內窺鏡室，江西萍鄉(xiāng) 337000；2.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院消化內科，江西萍鄉(xiāng) 337000

內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是近年出現(xiàn)的一項新的、臨床應用前景很好的技術，可讓更多的癌前病變及早期消化道癌能在內鏡下一次性完全切除，避免開腹手術痛苦和器官的切除[1-2]。相較于剖腹手術及以往EMR 等內鏡治療方法，ESD 有創(chuàng)傷小、可多個部位多次治療、能獲得完整的組織病理標本等優(yōu)勢，可對面積較大且形態(tài)不規(guī)則或合并潰瘍、瘢痕的腫瘤進行96%以上切除，進而降低復發(fā)率[3-4]。但在術中及術后為使胃腸道保持排空狀態(tài)、減輕術后腹脹、促進傷口愈合，需留置胃管；而留置胃管常使患者出現(xiàn)一系列不適癥狀，給患者帶來負面情緒，部分甚至無法忍受[5-6]。在留置胃管期給予相應護理十分重要。舒適護理是通過相應的護理活動使患者在心理、生理、社會等方面達到愉快狀態(tài)或降低不愉快的程度，能以最佳的身心狀態(tài)配合治療，減少并發(fā)癥，促進早日康復[7-8]。本研究探討舒適護理在ESD 術后留置胃管患者的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年12月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院住院的103 例ESD 術后留置胃管患者作為研究對象，其中男45 例，女58 例；年齡30～69 歲，平均（53.41±6.25）歲；病程1～6年，平均（1.58±0.24）年；疾病類型：早期胃癌8 例，食管黏膜下腫瘤16 例，胃黏膜下腫瘤64 例，胃黏膜腫瘤11 例，異位胰腺1 例，早期食管癌3 例。采用隨機抽簽法將其分為對照組（51例）與觀察組（52 例）。對照組中，男18 例，女33 例；年齡36～69 歲，平均（53.37±5.95）歲；病程1～6年，平均（1.59±0.18）年；疾病類型：早期胃癌5 例，食管黏膜下腫瘤5例，胃黏膜下腫瘤32 例，胃黏膜腫瘤6 例，早期食管癌2 例，異位胰腺1 例。觀察組中，男27 例，女25 例；年齡30～69 歲，平均（53.52±8.13）歲；病程1～6年，平均（1.55±0.37）年；疾病類型：早期胃癌3 例，食管黏膜下腫瘤11 例，胃黏膜下腫瘤32 例，胃黏膜腫瘤5例，早期食管癌1 例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究上報萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會并審核批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。納入標準：①所有患者均經(jīng)病理活檢確診；②均行ESD 術治療。排除標準：①晚期惡性腫瘤患者；②合并心、肝、腎等系統(tǒng)嚴重疾病者；③存在精神疾患無法正常溝通者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均實施ESD，具體方法如下。①標記：首先利用0.1%～0.4%靛胭脂染色，清楚地顯示病變部位邊界，用Flex-Knife 或Needle-Knife 在病變部位邊界外側5 mm 作標記。②注射：病變區(qū)域黏膜下層注射液體后使黏膜層、 黏膜下層和固有肌層分離，這有利于ESD 完整地切除病灶，且不易損傷固有肌層，減少穿孔和出血等并發(fā)癥發(fā)生。③切開：黏膜下注射、 病變被充分抬舉后，利用IT-Knife 或Flex-knife沿標記外側作環(huán)形切開，首先切開部位一般為病變遠側端，如切除困難使用翻轉胃鏡方法。④剝離：病變部位四周被切開后進行ESD。

1.2.2 護理方法 對照組留置胃管后給予常規(guī)護理，包括囑患者禁食、禁飲，妥善固定胃管，保持胃管通暢，觀察引流物的顏色、性質和量，做好口腔護理等。觀察組在對照組的常規(guī)護理基礎上給予舒適護理，具體如下。①心理護理：準確分析患者性格特點，注意其不多語言的涵義，主動關心、體貼，耐心解釋、疏導；同時加強術后巡視及護埋，給患者以支持和鼓勵；患者生活的某些不便之處護士應主動照顧，如喂飯、協(xié)助翻身、協(xié)助早期下床活動等；另外，隨著病情恢復，應做好對患者自我護理教育，幫助患者逐漸減低依賴程度，擺脫“患者角色”，主動配合治療和護理，爭取早日康復。②置管護理： 胃管需要妥善固定，防止其被移位、脫落；對于被動引流管道，使其保持引流通暢，對主動引流管道，應維持其有效負壓；引流物的顏色、性質及量被密切觀察，每日引流液的量需準確記錄；引流裝置需定期更換，為防止逆行感染，嚴格執(zhí)行無菌操作；對于拔管指征需熟練掌握，同時要做好拔管前后護理；相應地要地進行留置管道的健康教育。③環(huán)境護理：提供安全、清潔、舒適環(huán)境，病室光線充足，調節(jié)光線亮度以滿足個人活動需要，避免光線直射眼睛；病室布局、設施、用品整潔，色調柔和；根據(jù)季節(jié)變化定時開窗通風，每次通風30 min；有嚴格環(huán)境清掃、物品清潔、消毒制度；避免各種因素所致意外損傷；協(xié)助個人衛(wèi)生，以促進舒適；創(chuàng)造安靜、支持性的環(huán)境，避免不必要的干擾，控制噪音，白天噪聲≤38 db。

兩組均護理1 周。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的舒適度、護理前后的負面情緒及護理滿意度，具體如下。①舒適度：采用朱麗霞等[9]漢化的簡化舒適狀況量表（simplified comfort scale，GCQ）對患者護理后的舒適度進行評估，其包括生理（5 項）、心理精神（10 項）、環(huán)境（7 項）、社會文化（8 項）4 個維度30 個項目。總分30～120 分，得分越高說明舒適度越高。其中總分＞90 分為舒適，60～90 分為一般，＜60 分為不舒適。舒適度=舒適例數(shù)/總例數(shù)×100%。該量表的信效度良好，Cronbach′s α 系數(shù)為0.871。②負面情緒：分別于護理前及護理后使用Zung 氏焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[10]和Zung 氏抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[11]評估兩組的負面情緒，兩個量表均包含20 條目，總分為100分。分數(shù)越高代表患者的焦慮及抑郁情況越嚴重。該量表的信效度較好，Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.857、0.762。③護理滿意度：采用自制的護理滿意度問卷進行調查，總分100 分，其中＜60 分為不滿意，60～79分為滿意，≥80 分為非常滿意?？倽M意度=（非常滿意＋滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。該調查表的內部一致性較好，Cronbach′s α 系數(shù)為0.813。共 發(fā)放103 份問卷，收回103 份問卷，均為有效問卷，有效率為100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示并采用t 檢驗進行比較，計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率表示并采用χ2檢驗進行比較，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組舒適度的比較

觀察組的舒適度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組的舒適占比為90.38%，高于對照組的56.86%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.076，P＜0.05）（表1）。

表1 兩組舒適度的比較[n（%）]

2.2 兩組護理前后負面情緒的比較

兩組護理前的SAS、SDS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組護理后的SAS、SDS 評分低于護理前，且觀察組護理后的SAS、SDS 評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組護理前后負面情緒的比較（分，±s）

表2 兩組護理前后負面情緒的比較（分，±s）

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2.3 兩組護理總滿意度的比較

觀察組的護理總滿意度為96.15%，高于對照組的80.39%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

對于消化道早期癌和黏膜下腫瘤，傳統(tǒng)治療方法是外科手術切除，雖療效確切，但手術創(chuàng)傷大，患者恢復慢，住院時間長，治療費用高，手術后生活質量也大大降低。目前，EMR[10-11]是臨床普遍采用的內鏡治療方法，但對于較大平坦病變，其只能采用分塊切除方法進行，進而導致不能獲得完整的病理學資料，使得腫瘤局部殘留和復發(fā)的概率增加，而ESD 的目的是完整地切除腫瘤、減少腫瘤復發(fā)、微創(chuàng)根治消化道早期癌。ESD 指通過使用內鏡使病變黏膜從黏膜下層完整地被剝離一種微創(chuàng)技術，屬于一種擇期診斷性手術或根治性手術[12-13]。

住院患者常有主觀感覺異常、情緒不穩(wěn)定且易沖動、焦慮和恐懼等特征，護士在對其護理時要掌握這些特征，并掌握每個患者不同的個性心理特征[14-15]。舒適護理是一種有效的護理模式，具有整體的、個體化、創(chuàng)造性的優(yōu)勢，能在生理、心理、社會方面使人達到最愉快狀態(tài)，或使不愉快的程度縮短、降低[16-17]。在臨床除了要強調執(zhí)行目前的護理活動外，護理人員還加強舒適護理研究，并將研究成果在患者應用，使患者身心處于最舒適的狀態(tài)。其是護患間的互動過程，是一種輕松、愉快的護理方法，明確護理的主要內容，使患者迅速得益；且貫穿于整體護理程序始終，滲透于各具體行為中[18-20]。

本研究結果顯示，觀察組的舒適度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組的舒適占比為90.38%，高于對照組的56.86%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.076，P＜0.05），提示舒適護理能夠提升留置胃管患者的舒適度，與趙泰寧[18]的研究結果相似。觀察組護理后的SAS、SDS 評分低于對照組（P＜0.05），提示舒適護理能夠改善留置胃管患者的負面情緒，與王艷景[19]的研究結論相同。觀察組的總護理滿意度為96.15%，高于對照組的80.39%（P＜0.05），提示舒適護理能提高留置胃管患者的護理滿意度，與賈必菲[20]的研究結論一致。本研究有一定的局限性，樣本量較小，且僅局限于本院，在今后的研究將擴大樣本量開展多中心研究。

綜上所述，舒適護理在ESD 術后留置胃管患者的應用，能提升患者的舒適度，改善患者負面情緒，提高護理滿意度，值得臨床推廣應用。