王 瑩 孫 蓓 孫 琳 李海英

大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團(tuán)）春柳院區(qū)產(chǎn)房，遼寧大連 116011

自然分娩是指在產(chǎn)婦子宮收縮正常的情況下，胎兒由產(chǎn)道娩出的分娩方式。然而受胎兒過大、產(chǎn)婦自身?xiàng)l件差等多種因素影響，會(huì)出現(xiàn)無法順利分娩現(xiàn)象，易引起會(huì)陰裂傷，進(jìn)而對(duì)盆底功能造成影響，導(dǎo)致尿失禁、性功能障礙等[1-2]。會(huì)陰側(cè)切術(shù)是在產(chǎn)婦自然分娩過程中出現(xiàn)困難時(shí)，于會(huì)陰部做一斜狀切口，使胎兒順利出生，以防止會(huì)陰裂傷的發(fā)生[3]。但會(huì)陰側(cè)切仍會(huì)對(duì)會(huì)陰組織完整性造成破壞，引起盆底支持結(jié)構(gòu)損傷，使得盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）常有發(fā)生。相關(guān)研究指出，分娩、妊娠是PFD 的高危因素，且會(huì)隨著分娩次數(shù)增加而提高[4]?；诖?，本研究分析會(huì)陰側(cè)切與自然裂傷對(duì)自然分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的影響，以期為臨床術(shù)式選取提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年8月至2020年8月大連市婦女兒童醫(yī)療中心收治的68 例自然分娩初產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)助產(chǎn)方式不同將其分為會(huì)陰側(cè)切組（34例）和會(huì)陰自然裂傷組（34 例）。會(huì)陰自然裂傷組產(chǎn)婦，年齡22～30 歲，平均（26.43±0.56）歲；孕齡38～41 周，平均（39.56±0.22）周；體重指數(shù)19～28 kg/m2，平均（23.84±0.52）kg/m2；新生兒體重3～4 kg，平均（3.62±0.13）kg。會(huì)陰側(cè)切組產(chǎn)婦，年齡23～31 歲，平均（26.48±0.61）歲；孕齡39～42 周，平均（39.62±0.24）周；體重指數(shù)20～29 kg/m2，平均（23.88±0.54）kg/m2；新生兒體重2.6～3.9 kg，平均（3.58±0.11）kg。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)產(chǎn)前檢查陰道、盆底功能正常；②存在肛門反射；③無其他妊娠合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能嚴(yán)重不全者；②羊水異常、先兆早產(chǎn)高危因素產(chǎn)婦；③精神系統(tǒng)紊亂者；④傳染性疾病者；⑤凝血功能障礙者；⑥意識(shí)障礙，無法正常溝通者；⑦側(cè)切后仍發(fā)生會(huì)陰裂傷者。

1.2 方法

會(huì)陰自然裂傷組行陰道自然分娩，助產(chǎn)人員與產(chǎn)婦密切合作，指導(dǎo)其呼吸、用力方式，會(huì)陰出現(xiàn)自然裂傷。會(huì)陰側(cè)切組在胎頭外露時(shí)，給予其會(huì)陰雙側(cè)2%鹽酸利多卡因注射液（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044620，規(guī)格5 ml∶0.1 g）局部麻醉。待產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮后，醫(yī)生將左手中、食指放入陰道內(nèi)，撐起陰道壁，以保護(hù)胎兒腦部，使用右手持剪刀于會(huì)陰后聯(lián)同中線左側(cè)45°剪開會(huì)陰，長度約4 mm。產(chǎn)后給予產(chǎn)婦盆底肌訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

于產(chǎn)后42 d 評(píng)估患者的盆底功能、 會(huì)陰疼痛程度與盆底肌肌電值、性功能，記錄兩組的并發(fā)癥。①盆底功能：產(chǎn)后42 d 囑產(chǎn)婦排空膀胱，取膀胱結(jié)石位，采用低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀和盆底肌肉治療頭檢測產(chǎn)婦盆底功能。將探頭置入其陰道內(nèi)測試盆底肌肉持續(xù)時(shí)間、收縮次數(shù)、疲勞度、收縮強(qiáng)度。于檢測過程中囑產(chǎn)婦有意識(shí)地反復(fù)做陰道收縮、提肛動(dòng)作，操作者詳細(xì)記錄產(chǎn)婦盆低舒張時(shí)的肌電圖和功能收縮值。同時(shí)，采用國際通用會(huì)陰肌力測定法（general report revised urinary grade，GURRG）[5]將盆底肌力分為0～Ⅴ6 個(gè)級(jí)別，其中盆底肌肉收縮持續(xù)0 s 為0 級(jí)，持續(xù)1 s 為Ⅰ級(jí)，持續(xù)2 s 為Ⅱ級(jí)，持續(xù)3 s 為Ⅲ級(jí)，持續(xù)4 s 為Ⅳ級(jí)，持續(xù)5 s 為Ⅴ級(jí)。②會(huì)陰疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）[6]進(jìn)行評(píng)估，其中7～10 分為重度疼痛；4～6 分，可以忍受但會(huì)影響睡眠為中度疼痛；1～3 分，可以忍受為輕微疼痛。③盆底肌肌電值：采用PHENIXU8 盆底功能檢測治療儀檢測。④性功能：產(chǎn)后42 d，采用女性性功能量表（fe male sexual function index，F(xiàn)SFI）[7]評(píng)估產(chǎn)婦性功能。量表包括性喚起、陰道潤滑程度、性高潮、性生活滿意度等6 個(gè)維度，共計(jì)19 個(gè)條目，各維度總分6分，滿分36 分，性功能與分?jǐn)?shù)高低呈正相關(guān)。⑤并發(fā)癥：記錄兩組的排尿困難、會(huì)陰水腫、會(huì)陰感染、會(huì)陰切口疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者盆底功能的比較

兩組患者產(chǎn)后42 d 的盆底功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者盆底功能的比較[n（%）]

2.2 兩組患者會(huì)陰疼痛程度與盆底肌肌電值的比較

會(huì)陰側(cè)切組的VAS 評(píng)分高于會(huì)陰自然裂傷組，盆底肌肌電值低于會(huì)陰自然裂傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者會(huì)陰疼痛程度與盆底肌肌電值的比較（±s）

表2 兩組患者會(huì)陰疼痛程度與盆底肌肌電值的比較（±s）

組別 會(huì)陰疼痛程度（分） 盆底肌肌電值（μV）會(huì)陰自然裂傷組（n=34）會(huì)陰側(cè)切組（n=34）t 值P 值3.43±0.45 5.37±0.92 11.045 0.000 7.23±1.35 4.84±0.87 8.677 0.000

2.3 兩組患者性功能的比較

會(huì)陰側(cè)切組FSFI 量表中的性喚起、 陰道潤滑程度、性高潮、性生活滿意度評(píng)分低于會(huì)陰自然裂傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者性功能的比較（分，±s）

表3 兩組患者性功能的比較（分，±s）

組別 性喚起評(píng)分陰道潤滑程度評(píng)分性高潮評(píng)分性生活滿意度評(píng)分會(huì)陰自然裂傷組（n=34）會(huì)陰側(cè)切組（n=34）t 值P 值4.74±0.32 4.22±0.25 7.467 0.000 4.59±0.28 3.64±0.17 16.911 0.000 5.12±0.42 3.34±0.13 23.607 0.000 5.35±0.46 4.43±0.29 9.865 0.000

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

會(huì)陰側(cè)切組的并發(fā)癥總發(fā)生率高于會(huì)陰自然裂傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

盆腔肌肉是由球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會(huì)陰淺橫肌等組成，組織彈性好，是盆底結(jié)構(gòu)功能穩(wěn)定的重要組成部分[8]。在產(chǎn)婦自然分娩時(shí)，胎兒從陰道娩出過程中會(huì)對(duì)盆底肌造成過度牽拉，部分肌肉纖維甚至?xí)l(fā)生斷裂，繼而引發(fā)PFD，導(dǎo)致陰道前后壁脫垂、尿失禁等[9-10]。臨床為防止會(huì)陰裂傷，常對(duì)產(chǎn)婦行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，以降低陰道阻力，確保產(chǎn)婦順利分娩。

既往觀念認(rèn)為，會(huì)陰側(cè)切術(shù)不僅利于自然分娩的順利進(jìn)行，還能夠減輕患者會(huì)陰撕裂狀況，故會(huì)陰側(cè)切術(shù)臨床應(yīng)用率較高[10]。然而隨著會(huì)陰側(cè)切術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)會(huì)陰側(cè)切術(shù)后PFD 性疾病發(fā)生率較高。丁金玉等[11]的研究顯示，會(huì)陰側(cè)切術(shù)對(duì)產(chǎn)婦的盆底肌肉損傷較大，且更易發(fā)生PFD，出現(xiàn)傷口疼痛、尿失禁等情況。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)后42 d 的盆底功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），會(huì)陰側(cè)切組的VAS 評(píng)分、并發(fā)癥總發(fā)生率高于會(huì)陰自然裂傷組，盆底肌肌電值、性喚起、陰道潤滑程度、性高潮、性生活滿意度評(píng)分低于會(huì)陰自然裂傷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與上述研究結(jié)果類似，提示會(huì)陰側(cè)切術(shù)會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的陰道黏膜、會(huì)陰皮膚等組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，影響產(chǎn)后性功能，引起眾多并發(fā)癥，不利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。其原因?yàn)闀?huì)陰自然裂傷后主要受到損傷的組織多為肛提肌和海綿體肌，對(duì)陰部神經(jīng)和陰道神經(jīng)損傷較少；而在行會(huì)陰側(cè)切術(shù)時(shí)，會(huì)將會(huì)陰深橫肌、提肛肌、球海綿體肌、部分會(huì)陰、陰道神經(jīng)等直接切斷，直接造成PFD[12]。與自然裂傷相比，會(huì)陰側(cè)切術(shù)引發(fā)PFD主要表現(xiàn)為性功能障礙層面，與陰道深層肌、球海綿體肌、陰道淺層肌等維持產(chǎn)婦性功能的重要組織肌肉損傷相關(guān)[13-14]。同時(shí)，會(huì)陰側(cè)切后的瘢痕組織大于會(huì)陰自然裂傷的產(chǎn)婦，軟化時(shí)間較為漫長，產(chǎn)婦受陰道神經(jīng)、陰部神經(jīng)損傷和陰部較大瘢痕因素影響，在性功能恢復(fù)方面效果明顯低于會(huì)陰自然裂傷組。此外，會(huì)陰側(cè)切術(shù)作為創(chuàng)傷性手術(shù)，會(huì)損傷神經(jīng)組織，產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛感較為明顯，術(shù)后創(chuàng)面愈合相對(duì)較慢，且增加感染、水腫等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，給患者身心健康帶來嚴(yán)重不良影響[15]。但會(huì)陰側(cè)切在預(yù)防嚴(yán)重會(huì)陰裂傷中的應(yīng)用價(jià)值值得肯定，這要求在自然分娩前及分娩過程中嚴(yán)格進(jìn)行評(píng)估，以準(zhǔn)確把握會(huì)陰側(cè)切適應(yīng)證，最大程度減輕盆底功能損傷。

綜上所述，在自然分娩初產(chǎn)婦中實(shí)施會(huì)陰側(cè)切術(shù)，雖能一定程度地減少嚴(yán)重會(huì)陰裂傷的發(fā)生，減輕對(duì)盆底功能的不良影響，但會(huì)增加產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)陰處疼痛及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低產(chǎn)后性功能質(zhì)量。臨床需在產(chǎn)前對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，嚴(yán)格掌握會(huì)陰側(cè)切手術(shù)指征，避免會(huì)陰側(cè)切術(shù)的濫用給產(chǎn)婦帶來嚴(yán)重?fù)p傷。